Pneumothorax

Formål

At udlufte og udfolde den sammenklappede lunge.

Definition af begreber

Pneumothorax er luft i pleurahulen og kan være primær (pneumothorax spontanius) eller sekundær (traumatisk, iatrogen eller forårsaget af lidelse i lunge – f.eks. absces, cyste, tuberkulose caverna, pneumatocele).

Beskrivelse

Pneumothorax spontanius

Hyppigst hos unge mænd i 20-40 års alderen, oftest drejer det sig om en spinkel, astenisk person. Er ofte recidiverende. Forholdet mænd til kvinder er ca. 5-1.

Patofysiologi

Den spontan pneumothorax opstår ved bristning af små subpleural blære (blebs). Blærerne optræder meget ofte bilateralt og langt overvejende i apex-regionerne. En spontan pneumothorax kan opstå i tilslutning til hoste eller til fysisk anstrengelse, men det er langt fra altid, at der kan peges på nogle udløsende faktorer.

Symptomer

Symptomerne varierer fra lette, stikkende smerter opadtil i thorax uden ledsagende respirationsbesvær til stærkere smerter og udtalt dyspnø. Trykpneumothorax udvikler sig hurtigt og dramatisk og tilstanden er ekstrem pinefuld. Thorax står i inspirationsstilling, respirationen er frekvent og overfladisk, pt. er bleg, svedende og shokeret.

Diagnose, rtg. af thorax.

Ved trykpneumothorax er cor og den mediastinale dæmpning forskudt til den raske side, samtidig med at der er kliniske tegn på dårligt tilbageløb til cor (halsvenestase, faldende blodtryk, respiration er frekvent og overfladisk, pt. er bleg, svedende og chokeret). Tilstanden er ekstrem pinefuld og akut livstruende.

Behandling

Ved trykpneumothorax skal overtrykket i pleura aflastes øjeblikkeligt med tyk kanyle i 2.-3. interkostalrum sv.t. midtklavikulærlinie. Man må ikke i en sådan situation afvente røntgen af thorax, men behandles på det kliniske billede. Efter aflastning af trykket indlægges pleuradræn. Er tilstanden ikke akut, vælges behandling efter røntgen af thorax er set.

En lille kappepneumothorax op til 2,5 cm, hvor størstedelen af lungen når thoraxvæggen kan observeres og kontrolleres under indlæggelse med røntgen af thorax dagen efter. Hvis patienten skal overtrykventileres (anæstesi, respirator) skal den lægge pleuradræn pga. risikoen for trykpneumothorax. En pneumothorax, der strækker sig ned langs hele lungen skal dræneres.

Ved 2. gangstilfælde af spontan pneumothorax bestilles CT-skanning af thorax. Hvis CT viser bullae, konfereres med Thoraxkir. afd. Aalborg Sygehus mhp. behandlingsforslag.

Tubulatio pleura

Ved traumatisk pneumothorax og ved væske eller blod i pleura anvendes Argylldræn nr. 28. Ved spontan pneumothorax uden hæmothorax kan evt. anvendes nr. 20. Der må ikke anvendes dræn med trocard. Der anvendes sterilprocedure, idet operationsfeltet afsprittes to gange og operatøren anvender sterile handsker og instrumenter. Patienten lejres i rygleje og drænet anlægges normalt sv.t. IC 5 imidtaksillærlinien. Bemærk at dette er højere end man forventer – nemlig på højde med papilla mamma. Lægges drænet mere kaudalt er der risiko for læsion af lever eller milt.

Operativ procedure

Ved at checke røntgenbilledet sikrer man sig, hvilken side, der skal tubuleres! Eventuelt markeres indstiksted på huden med spritfast pen. Operationsområdet afsprittes og afdækkes. Der anlægges lokalanæstesi med 20 ml Lokalanaesteticum fra huden og hele vejen ind til pleura, idet man lægger en god papel i huden og derefter indfører kanylen under aspiration, indtil der aspireres luft (blod ved hæmothorax). Kanylen trækkes lidt tilbage og der lægges et stort depot hele veje ud.
Hvis situationen tillader det giver man lokalanæstesien et par minutter til at virke.
Der lægges 2-3 cm hudincision parallelt med costa, hvorefter man med en lang spids, krum pean dissekerer sig gradvist i dybden langs overkanten af costa. Undgå at forcere proceduren, men fortsæt roligt indtil peanen ”plumper” igennem pleura og der kommer luftsusen (blod ved hæmothorax). Træk peanen lidt tilbage og spred kæberne, så hullet i pleura og fascie udvides. En finger indføres i hullet for at sikre korrekt adgang og for at opdage eventuelle pleurale adhærencer.
Drænet gribes med pean og indgøres – husk at føre drænet så langt ind at alle hullerne er intratorakalt.

Ved pneumothorax tilstræbet drænet ført fortil – ved hæmothorax tilstræbes dekliv placering.
Huden lukkes lufttæt omkring drænet med tilbagestingssutur, som efterfølgende knyttes omkring drænet. Alternaitv kan anvendes uknyttet tobaksposesutur, som anvendes ved senere drænseponering.
Drænet forbindes med drænflaske (Sahara-system – se brugsanvisning) og man sikre sig at drænet fungerer. Først når der ikke længere kommer luftboblen i forbindelse med respirationsbevægelserne må sug tilkobles, idet for hurtig udfoldelse af en plenumothorax kan give smerter og blodtrykspåvirkning.

Drænet fikseres med tensoplast eller lign. og såret forbindes.
Drænplacering og lungens udfoldelse kontrolleres ved thorax-rtg. – evt. i 2 planer.

Observation med patienten med pleuradræn

Indholdet i drænflasken noteres for hvert døgn, hvad angår væskemængde og udseende, endvidere bemærkes om der er luftbobler, som tegn på fortsat lækage fra lungen. Så længe der er dræn vil der være en vis serøs produktion, ca. 50 ml/døgn.

Undgå at drænet tilstoppes (koagler, fibrin). Drænet malkes.

Hvis drænet accidentielt adskilles opstår ofte pneumothorax, som dog sjældent bliver alvorlig. Drænet samles hurtigt igen og man beder pt. hoste, herved presses luften ud af pleurahulen og lungen udfoldes igen. Evt. kan sættes sug på drænet, thorax-rtg. efterfølgende.Når pt. har velfungerende pleuradræn kan pt. transporteres liggende eller siddende med ledsager til anden afdeling eller andet sygehus.

Hvis drænflasken kortvarigt skal løftes over drænniveau kan der påsættes pean for at uændgå tilbageløb og det samme gælder, hvis dræn og sugesystem skal adskilles; men peanerne skal fjernes hurtigst muligt og patienten observeres nøje indtil da. Specielt hos overtryksventilerede patienter kan livstruende trykpneumothorax hurtigt opstå i sådanne situationer.

Seponering af plaeradræn

Når drænet ikke længere fungerer eller når følgende er opfyldt:

1. 1. Når det ikke længere bobler i flasken

2. 2. Lungen er udfoldet uden sug

3. 3. Når der kommer under 100-150 ml væske i drænet på 24 timer. En mindre bestående pneumothorax kan evt. accepteres, men må efterfølgende kontrolleres.

Fjernelse af dræn:

Før drænfjernelse kan evt. gives smertestillende.

Pt. i rygleje.

Pt. instrueres i at drænet skal trækkes ud, mens pt. holder vejret efter fuld inspiration.

Er der en tobaksposesutur klargøres den, således at der kan slås en knude umiddelbart efter drænet er trukket ud med et jævnt tag af en assistent. Lukker hullet ikke eller er der ingen tobaksposesutur pålægges Jelonet + tør forbinding (fedtemad), mens pt. stadig holder vejret. Husk derefter at bede pt. trække vejret igen.

Efterfølgende røntgen af thorax i 2 plan og pt. observeres indtil man har set ovennævnte røntgen af thorax.

Forbinding lades urørt i 5-6 dage, hvis der blot er pålagt Jelonet og tør forbinding.

Referencer