Stabil angina pectoris - behandling med medicinsk eller revaskulariserende behandling

Som baggrund for retningslinjerne er anvendt randomiserede undersøgelser, CASS-studiet, Veterans administrations cooperative studio, Rita-studiet og the european coronarie surgery studie. Desuden er anvendt rapporter udført fortrinsvis på baggrund af ovenstående, her i blandt specielt guidelines, som er udgivet af det amerikanske college, cardiology and heart association.

Indikation for revaskulariserende behandling

1. 1. Tilfælde for hvilke revaskularisering er indiceret på basis af en dokumenteret fordel over medicinsk behandling med hensyn til overlevelse og/eller svind af symptomer

2. 2. Tilfælde for hvilke revaskulariserende behandling er acceptabel, men hvor fordelen overfor medicinsk behandling endnu ikke er fuldt afklaret eller dokumenteret

3. 3. Tilfælde for hvilke revaskulariserende behandling ikke almindeligvis er betragtet indiceret pga. mangel af demonstreret fordel overfor den medicinske behandling

Beslutningsgrundlag for valg af terapi

Beslutningsgrundlaget bygger på følgende variable:

• • • Koronararteriostenosegraden

  • • Antallet og arten af involverede kar

  • • Ventrikelfunktionens udtryk ved uddrivningsfraktionen, den samtidige evt. mitralinsufficiens på myokardie iskæmisk basis

Der er generelt enighed om, at en stenosegrad på 50 % i 2 dimensioner er signifikant, og at indikation for revaskulariserende behandling stiger med tiltagende stenosegrad.

Alle de randomiserede studier viser, at den revaskulariserende behandling er den medicinske behandling overlegen ved trekarslidelser og en del af tokarslidelserne, specielt hvor der er tale om en tokarslidelse med central stenose i ramus descendens anterior.

Alle undersøgelser har desuden vist, at ved hovedstammelæsion med stenose over 50 % vil revaskulariserende behandling, her koronarkirurgi, være den medicinske behandling stærk overlegen.

CASS-studiet har som andre vist, at med en nedsat ventrikelfunktion og flerkars koronarlidelse er overlevelsen bedre på revaskulariserende behandling end på medicinsk behandling.

Det forudsætter dog, at den nedsatte ventrikelfunktion er på baggrund af en revasibel iskæmi.

Forholdet vedrørende koronarlidelse og samtidig iskæmibetinget mitralinsufficiens

Der er i alle de anvendte undersøgelser, hvor "intension to treat" princippet har været anvendt en høj grad af cross over, hvorfor resultaterne af medicinsk behandling, by-pass kirurgi eller PTCA er vanskelig at vurdere.

Den endelige behandlingsudvælgelse i koronarsygdommen er derfor en kompleks beslutning, der inkluderer funktionsstatus, symptomændringer, livskvalitet udover mere kontante data i form af overlevelse og komplikationer.

Konklusion

Indikation for revaskulariserende behandling kan deles i 3 hovedgrupper:

1. 1. Tilfælde for hvilke revaskularisering er indiceret på basis af en dokumenteret fordel over medicinsk behandling med hensyn til overlevelse og/eller svind af symptomer.

2. 2. Tilfælde for hvilke revaskulariserende behandling er acceptabel, men hvor fordelen overformedicinsk behandling endnu ikke er fuldt afklaret eller dokumenteret.

3. 3. Tilfælde for hvilke revaskulariserende behandling ikke almindeligvis er betragtet indiceret pga. mangel af demonstreret fordel overfor den medicinske behandling.

Til gruppe 1 hører:

• • • L M sygdom

  • • 2 og 3 kars sygdom med proksimal LAD stenose/okklusion

  • • 3 kars sygdom med lav EF

  • • 2 og 3 kars sygdom med positiv arbejds-ekg

  • • 1, 2 og 3 kars sygdom med iskæmibetinget mitralinsufficiens grad III-IV

Til gruppe 2 hører:

• • • 1 kars sygdom med proksimal LAD stenose/okklusion

  • • 2 kars sygdom uden proksimal LAD stenose/okklusion

  • • 3 kars sygdom med normal EF

  • • 1-3 kars sygdom med iskæmibetinget mitralinsufficiens grad I-II

Til gruppe 3 hører:

• • • Patienter med let angina pectoris +

  • •  1 kars sygdom uden proksimal LAD sygdom

  • •  2 kars sygdom med normal EF

  • •  1-3 kars sygdom med globalt, svært nedsat EF (<10-15%) +/) mitralinsufficiens