Udarbejdelse af kliniske instrukser i Fysio- og Ergoterapiafdelingen, Aalborg Universitetshospital
Formål
Kriterier for prioritering af udarbejdelse af kliniske instrukser
Udarbejdelse og godkendelse af kliniske instrukser
Fysio- og Ergoterapiafdelingens beslutninger vedrørende udarbejdelse af kliniske instrukser
Anvendelse af godkendte kliniske instrukser
Litteratursøgning og beskrivelse af evidens
Retningslinjer for referencer i instrukser
Skabelon for udarbejdelsen af en klinisk instruks
Metadata til klinisk instruks
Referencer
Formål
Formålet med instruksen er at
• Sundhedsstyrelsens vejledning om udfærdigelse af instrukser efterleves
• tydeliggøre de beslutninger der er truffet i Fysio- og Ergoterapiafdelingen, Aalborg Universitetshospital vedrørende udarbejdelse af kliniske instrukser
• sikre ensartethed og kvalitet i de kliniske instrukser
Kriterier for prioritering af udarbejdelse af kliniske instrukser
I Fysio- og Ergoterapiafdelingen prioriteres udarbejdelse af kliniske instrukser ud fra følgende kriterier:
• De hyppigst forekommende diagnose-/patientgrupper
• Diagnose-/patientgrupper med komplicerede udrednings-, behandlings-, genoptrænings-, pleje- eller rehabiliteringsudfordringer
Den ledende terapeut (LT) udvælger i samarbejde med områdets udviklingsansvarlige (UA) rækkefølge for udarbejdelse af kliniske instrukser i området. Kliniske instrukser udarbejdes på diagnose-/patientgrupper og ikke på behandlingsmetoder.
Udarbejdelse og godkendelse af kliniske instrukser
Faglig ressourceperson eller kompetent(e) praktiker(e) udarbejder sammen med områdets UA eller anden EBP-kyndig disposition til den kliniske instruks. På baggrund heraf gennemfører UA sammen med 1-2 EBP-kyndige litteratursøgning og kritisk læsning samt beskriver evidensgrundlaget for undersøgelse og behandling til diagnose-/patientgruppen.
Instruksen udarbejdes herefter af faglig ressourceperson eller kompetent(e) praktiker(e) med den udviklingsansvarlige som tovholder.
Områdets UA redigerer instruksen ud fra gældende regler. Når UA vurderer, at instruksen er færdigredigeret, kvalitetssikres instruksen yderligere af udviklingsterapeut i FU.
Når forfattere, UA og udviklingsterapeut i FU vurderer, at instruksen er gennemarbejdet, sendes den til endelig godkendelse hos områdets LT.
Fysio- og Ergoterapiafdelingens PRI redaktører læser korrektur på instrukserne (stavning, opsætning mv.) og lægger den godkendte instruks i PRI.
UA og den faglige ressourceperson eller kompetente praktiker er i samarbejde med LT ansvarlig for den nødvendige revidering af områdets eksisterende kliniske instrukser.
Fysio- og Ergoterapiafdelingens beslutninger vedrørende udarbejdelse af kliniske instrukser
Så vidt muligt formuleres kliniske instrukser i tråd med ICF’s begrebsramme.
Kliniske instrukser skal fremstå handlingsanvisende, og det skal være tydeligt, hvad fysio- eller ergoterapeuten skal gøre. Derfor anvendes et aktivt sprog. Aktivt sprog fortæller hvem, hvad og hvordan, eksempelvis fysioterapeuten udleverer pjecen ”Træning til patienter efter artroskopi af knæled” frem for ”pjece udleveres”.
Der bruges som hovedregel ikke forkortelser i kliniske instrukser. Lange diagnoser eller lange ord, der efterfølgende bruges mange gange i instruksen, kan forkortes. Det gøres ved første gang at skrive ordet helt ud efterfulgt af forkortelse i parentes eksempelvis kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL) eller underekstremiteter (UE). Herefter kan forkortelsen bruges.
Undersøgelses- og behandlingsmetoder beskrives ikke, idet det forudsættes som almen fysio- eller ergoterapeutisk viden inden for specialet. Undlad at lægge teorier og lærebogsstof ind i en klinisk instruks.
Der kan bruges punktopstilling, hvor det giver bedre overblik over en tekst, men vær kritisk med hvornår punktopstilling anvendes.
Overskrifter følger anvisning i dokument ”Overskrifter i PRI, Fysio- og Ergoterapiafdelingen, Aalborg Universitetshospital”. Dokumentet findes på K-drevet i mappen ”PRI” (se bilag).
Anvendelse af godkendte kliniske instrukser
Godkendte kliniske instrukser skal følges, med mindre det ud fra en faglig vurdering skønnes relevant at fravige den kliniske instruks. Afvigelser dokumenteres og begrundes. Områdets LT og UA sikrer, i samarbejde med det team instruksen vedrører, implementering af nye instrukser. I forbindelse med implementering af en ny instruks i et team anbefales det, at teamet gennemgår instruksen såvel teoretisk som praktisk, eventuelt med fokus på særlige dele af instruksen.
Litteratursøgning og beskrivelse af evidens
Nedenstående afsnit og trin i litteratursøgningsprocessen er inspireret af ”Metodehåndbog for udarbejdelse af Nationale Kliniske Retningslinjer 2017-2020” fra Sundhedsstyrelsen (3).
Ud fra et fokuseret spørgsmål og en systematisk søgning, selekteres og vurderes den relevante litteratur i forhold til behandling af målgruppen. Som hovedregel foretages der søgning i op til 3 databaser. Der søges altid i PubMed. Hvilke andre databaser, der er relevante, afhænger af emne og fagspeciale. PEDro, OTseeker, EMBASE eller Cinahl kan ofte være relevante. Findes der nyere evidensbaserede kliniske retningslinjer nationalt eller internationalt fra lande, som vi er sammenligne med, anvendes denne/disse som evidensgrundlag i den kliniske instruks. Er dette ikke tilfældet, søges efter systematiske reviews, som suppleres med de nyeste RCT, hvis reviewet ikke er helt nyt. Næste trin er nye og større RCT og sidst kohorte- eller interventionsstudier. Til vurdering af de enkelte studiers kvalitet anvendes tjeklister ud fra studiedesign. De hyppigst anvendte tjeklister fremgår af boks 1.
Boks 1
Ved angivelse af evidensniveau i forhold til den enkelte behandlingsmetode anvendes ”Levels of Evidence” fra Oxford Centre for Evidencebased Medicine, 2011 (4). På centrets hjemmeside findes flere hjælperedskaber, som kan anvendes til vurdering og angivelse af evidensniveau (5).
Ved beskrivelse af evidens for behandlingsmetoder er der fokus på, at evidensgrundlaget er relateret til den praksis, som er indeholdt i instruksen, og i videst mulig omfang fremstår konkret og brugbar.
Retningslinjer for referencer i instrukser
Udformning af referencer i instruksen følger Vancouver standarden:
http://www.google.dk/url?sa=t&rct=j&q=reference%20vancouver&source=web&cd=1&cad=rja&sqi=2&ved=0CC4QFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.binko.sdu.dk%2FModul_4%2FInformationskompetence%2520modul%25204_06.htm&ei=-jb5UN-dIobYtAaS_IGgDw&usg=AFQjCNGnmcaCN5FQRP07R9ea5DbQtnNlBA
Skabelon for udarbejdelsen af en klinisk instruks
Titel
Titlen skal kort og præcist angive, hvilken diagnose-/patientgruppe instruksen omfatter, og om der er tale om fysioterapi eller ergoterapi. En kort og præcis titel er med til at afgrænse en instruks og titlen er med til at det i udarbejdelsesfasen fremstår tydeligt for forfatterne, hvad instruksen skal handle om. Endvidere er det vigtigt, at der er sammenhæng mellem titel og søgeord.
1. Formål
Fysio- og Ergoterapiafdelingen har besluttet en standardtekst til formålet, der lyder som følger:
Formålet med instruksen er at beskrive den fysio- eller ergoterapeutiske behandling til patienter med xx diagnose med henblik på at
• sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet
• sikre kvaliteten af de fysio- eller ergoterapeutiske ydelser
• sikre, at alle fysio- og ergoterapeuter på Aalborg Universitetshospital, med særligt fokus på fysio- og ergoterapeuter i xx team, har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for undersøgelse og behandling af patienter med xx diagnose
Standardteksten kan i særlige tilfælde ændres, hvis det giver bedre mening for patientgruppen eksempelvis børn.
2. Definition af begreber
Kun reelle begreber defineres. Eksempler på begreber er ”den alment svækkede medicinske patient” og ”den akutte fase”. De begreber der defineres påføres om muligt kilde. Fremmedord og forkortelser forklares ikke.
Begreberne opstilles i alfabetisk orden.
Begrebet behandling defineres som følger: Undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient (1). Begreberne opstilles i alfabetisk orden.
Fremmedord og forkortelser forklares ikke.
3. Beskrivelse
3.1 Patientgruppe
Beskrivelse af patientgruppe bygges op som følger:
Instruksen retter sig mod patienter med xx diagnose, indlagt på xx Afsnit eller tilknyttet xx Ambulatorium. Patienterne er kendetegnet ved xx/nævn her de væsentligste kendetegn (hvad patienterne oftest bliver ramt af, og hvad de har særligt svært ved), af betydning for den fysio- eller ergoterapibehandling patienterne skal modtage. Undlad lærebogsagtigt stof, men fremhæv det, der er ganske særligt for denne patientgruppe set i et fysio- eller ergoterapeutisk perspektiv. En nyansat i området skal, ud fra beskrivelsen af patientgruppen, have et billede af det mest karakteristiske for denne.
3.2 Overordnet fremgangsmåde
Fysio- eller ergoterapeuten undersøger patienten med særligt fokus på …(det vigtigste). Herefter iværksætter fysio- eller ergoterapeuten i samarbejde med patienten og eventuelt de pårørende den fysio- eller ergoterapeutiske behandling, herunder … (det vigtigste).
3.3 Før patientkontakt
3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere
Skriv ikke at journalen læses, at patienten identificeres eller noget en fysio- eller ergoterapeut burde gøre ved en hvilken som helst patient, men fremhæv det, der er rigtig vigtigt, man har afklaret før man møder denne type patient første gang.
3.3.2 Specielle forholdsregler
Skriv hvad det er vigtigt, man overholder ved netop denne diagnose-/patientgruppe eksempelvis regimer eller særlige aftaler indenfor et lægefagligt speciale. Hvis der er særlige hensyn af betydning for fysio- eller ergoterapi til netop denne diagnose-/patientgruppe, eller særlige forhold fysio- eller ergoterapeuten skal være opmærksom på, anføres dette under specielle forholdsregler.
3.4 Fysio- eller ergoterapeutisk undersøgelse
3.4.1 Formål
Formålet med den fysio- eller ergoterapeutiske undersøgelse er at vurdere patientens helbredstilstand, specielt med henblik på … (det vigtigste), vurdere patientens behov for fysio- eller ergoterapi samt sammen med patienten sætte målet for den fysio- eller ergoterapeutiske behandling.
3.4.2 Indhold
Indholdet i den ergoterapeutiske undersøgelse tager udgangspunkt i arbejdsprocesmodellen The Occupational Therapy Intervention Process Model (OTIPM) (7) og bygges op efter strukturen heri. Der kan forekomme undtagelser ved bestemte diagnose-/patientgrupper.
Den fysioterapeutiske undersøgelse
Afsnittet indledes med ”Til denne patientgruppe er indholdet i den fysioterapeutiske undersøgelse som følger”
Herefter udvælges og beskrives relevante undersøgelser til instruksen med baggrund i nedenstående
•Anamnese
•Undersøgelse af funktioner og færdigheder
•Lokal inspektion
•Palpation
•Muskelfunktion
•Ledbevægelighed
•Balance
•Generel udholdenhed alternativt Kondition
•Respiration
•Muskeltonus
•Sensibilitet
I forbindelse med undersøgelsen vurderes patientens motivation og ressourcer.
Der kan forekomme undtagelser fra ovenstående ved bestemte diagnose-/patientgrupper.
3.4.3 Konklusion
Der konkluderes på den fysio- og ergoterapeutiske undersøgelse med særligt fokus på dét, der er vigtigst for netop denne patientgruppe.
3.5 Fysioterapeutisk og ergoterapeutisk behandling
Før beskrivelse af indhold kan der indsættes et afsnit med overordnet formål med behandlingen, hvis relevant.
3.5.1 Indhold
De forskellige behandlingsindsatser benævnes som overskrift eksempelvis ”Aktivitetstræning” eller ”Træning af muskelstyrke”. Overskriften efterfølges af et afsnit, hvor først formålet med indsatsen er beskrevet, dernæst kort hvordan indsatsen er afpasset efter diagnosegruppen efterfulgt af angivelse af ydelsens dosering. Hvert afsnit afsluttes med en kort beskrivelse af evidensgrundlaget for indsatsen.
De forskellige behandlingsindsatser skal fremstå i prioriteret rækkefølge, så de mest basale og vigtigste behandlingsindsatser til diagnose-/patientgruppen nævnes først.
3.6 Relevant tværfagligt samarbejde
Skriv med hvem og hvordan fysio- eller ergoterapeuten samarbejder ved patient med xx diagnose. Fremhæv det, der er særligt i det tværfaglige samarbejde ved netop denne diagnosegruppe.
3.7 Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling
Beskriv fysio- eller ergoterapeutens rolle i forbindelse med at en patient med xx diagnose udskrives eller overflyttes til anden enhed (sygehus eller institution). Fremhæv det, der er særlig vigtigt, at fysio-eller ergoterapeuten sikrer eksempelvis genoptræningsplan til almen eller specialiseret genoptræning, kontakt til kommunal terapeut eller vederlagsfri fysioterapi.
4. Referencer
Indsættelse af referencer skal følge Vancouver standarden.
5. Bilag
Metadata til klinisk instruks
Navn/titel
Instruksens titel.
Dokumentniveau
Klinisk instruks.
Udarbejdet af
Forfatterens fornavn, efternavn og stilling. Hvis der er flere forfattere nævnes de i alfabetisk rækkefølge efter fornavn.
Faglig ansvarlig
Den ledende terapeut fra området påføres som faglig ansvarlig efter samme princip som ovenfor nævnt (fornavn, efternavn og stilling).
Revisionsansvarlig
ergofys.aas@rn.dk
Gældende for
Fysio- og Ergoterapi, Aalborg Universitetshospital samt evt. andre specialer eller klinikker.
Udgivet af
Fysio- og Ergoterapi, Aalborg Universitetshospital.
Speciale
Fysioterapi og/eller ergoterapi.
Faggruppe
Klinisk personale og/eller administrativt personale.
Redaktørkommentarer
Hvis der er ændringer i forhold til den tidligere gældende instruks, beskrives kort hvad ændringerne går ud på.
Søgeord
Titlen på instruksen, diagnosen og synonymer for diagnosen, både på fagsprog og så en lægmand kan forstå diagnosen (fx pneumoni og lungebetændelse), ergoterapi eller fysioterapi, Aalborg Universitetshospital, Aalborg Sygehus.
Eksterne links
Skriv evt. eksterne links som instruksen henviser til.
Erstatter
Der angives titel på den instruks, der erstattes samt dato for erstatningen.
Relateret til andre dokumenter i PRI systemet
Angiv titler på andre dokumenter i PRI som denne instruks relaterer sig til.
Træder i kraft, dato
Her skrives dato for ikrafttrædelse.
Revideres senest, dato
Her skrive dato for revision, senest 3 år efter.
Referencer
1. IKAS, Den Danske Kvalitetsmodel, Akkrediteringsstandarder for sygehuse, 2 version, 2012
2. Sundhedsstyrelsen, ICF – Den danske vejledning og eksempler fra praksis, 2005
3. Sundhedsstyrelsen. Metodehåndbog for udarbejdelse af Nationale Kliniske Retningslinjer 2017-2020
https://www.sst.dk/da/udgivelser/2017/~/media/E15A0C5A69F34329B2CB2FCF9F0A8971.ashx
4. Jeremy Howick, Iain Chalmers, Paul Glasziou, Trish Greenhalgh, Carl Heneghan, Alessandro Liberati, Ivan Moschetti, Bob Phillips and Hazel Thornton. “The 2011 Oxford CEMB Evidence Level of Evidence (introductory Document)”. Oxford Center for Evidence- Based Medicine. http://www.cebm.net/index.aspx?o=5653, lokaliseret den 01.07.2013
5. http://www.cebm.net/, lokaliseret den 01.07.2013
6. Region Nordjylland, skabelon for udarbejdelse af instruks, 2007
7. Fisher Anne G., En model for planlægning og implementering af top til bund, klientcentrerede og aktivitetsbaserede interventioner. 1. udgave, 1. oplag, Munksgaard, 2012 (oversat af Eva E. Wæhrens)
