Paracetamolforgiftningsbehandling for voksne

Formål1

Baggrund1

Indikation for NAC-behandling1

Anamnese2

Aspiration2

Blodprøver2

NAC-behandling2

Stopperegler2

Særlige forhold3

Referencer3

Formål

At give ensartet behandling i henhold til national guideline til alle som har indtaget forgiftningsdoser af paracetamol (PCM).

Baggrund

PCM absorberes næsten fuldstændigt efter peroral indgift. Maksimal plasmakoncentration nås efter ½-2 timer, senere ved forsinket ventrikeltømning. Plasmahalveringstiden er 2-4 timer. PCM metaboliseres i leveren. Ca. 60% omdannes til glucuronid og 30% til sulfat. En mindre del (4-10%) metaboliseres via leverens cytocrom P450 ”mixed function” oxidase system, herved opstår en intermediær metabolit, N-acetyl-p-benzoquinoneimin (NAPQI), der menes at være hepatotoksisk. Normalt inaktiveres NAPQI af glutation i leveren; ved overdosering med PCM udtømmes glutationdepoterne hurtigt, NAPQI ophobes, og levercellenekrosen opstår. N-acetylcystein (NAC) optages i levercellerne, hvor det menes at udgøre en erstatning for glutation ved at binde sig direkte til NAPQI, dels at stimulere glutationsyntesen. NAC’s virkningsmekanisme, når det gives sent i PCM forgiftning er ikke kendt.

Maksimal stigning i INR forekommer efter 72-96 timer. Påvirket bevidsthedsniveau p.g.a. encephalopati er usædvanligt de første 72 timer.

Ved tidligere bevidsthedspåvirkning skal hypoglykæmi udelukkes.

Den PCM forgiftede er desuden i risiko for nyresvigt.

Indikation for NAC-behandling

Anamnese

Hvor meget PCM er der indtaget?

Hvornår er det indtaget?

Har der været opkastning?

Er der indtaget andre medikamenter eller alkohol?

Aspiration

Der anbefales ventrikeltømning med aspiration, hvis der er gået under en time fra indtagelsen.

Hos den vågne patient, der kan forsvare sine luftveje, anbefales behandling med aktivt kul

(½ g/kg) hvis der er et interval fra indtagelsen på < 4 timer. Gives evt. via ventrikelsonde.

Blodprøver

Der tages et sæt standard blodprøver ved start og 16 timer efter indlæggelsen. Dog kan der ved tegn til leverfunktionspåvirkning ved start prøverne indlægges et ekstra sæt prøver efter 8 timer. Herefter hver 8. time ved behov for protraheret behandling (til tiden 24 timer, 32 timer og 40 timer o.s.v.)

• • Paracetamol

• • Hæmoglobin, leukocytter, trombocytter

• • Na, K, Kreatinin, Total CO₂ /bikarbonat

• • ALAT, Basiske fosfataser, Bilirubin og INR

• • Amylase og glukose

• • Ved påvirket total CO₂ eller mistanke om acidose suppleres med A-punktur

NAC-behandling

Der gives startbehandling i 4 timer med 200 mg NAC/kg.

Blandingsvejledning til voksne og børn > 50 kg:

NAC-stamopløsning (200 mg/ml) tilsættes i en mængde på 1 ml/kg legemsvægt til 500 ml isotonisk glukose eller NaCl, hvor der forinden er aspireret et volumen sv.t. til det volumen NAC stamopløsning der tilsættes. Dråbe tælle hastighed 125 ml/time.

Herefter gives efterbehandling med 100 mg NAC/kg indtil en af nedenstående stopperegler opnås.

Blandingsvejledning til voksne og børn > 50 kg:

NAC stamopløsning (200 mg/ml) tilsættes i en mængde sv.t. ½ ml/kg til 1000 ml isotonisk glukose eller NaCl, hvor der forinden er aspireret et volumen sv.t. det volumen NAC opløsning der tilsættes. Dråbetællerhastighed 63 ml/time.

Stopperegler

Stopperegel 1:

Hvis der i blodprøverne efter 16 timers NAC-behandling ikke er tegn på hepato-cellulær skade (P-ALAT < 70 U/L), samt en paracetamol < 0.150 mmol/l, stoppes behandlingen med NAC efter i alt 20 timers behandling.

Hvis der efter 16 timer er tegn til hepato-cellulær skade (P-ALAT > 70 U/l) og/eller paracetamol > 0,150 mmol/l, fortsættes behandlingen med efterbehandlingsdosis indtil:

Stopperegel 2:

Der i 3 på hinanden følgende målinger (med mindst 8 timers interval) er faldende INR eller stationært niveau, og samtidig normal eller faldende ALAT. Herefter kan behandlingen stoppes.

Kontakt til hepatologisk specialafdeling (lokalt medicinsk gastroenterologisk bagvagt kode 88345; Rigshospitalet, hepatologisk afdeling A, 3545 3545)

• • Hepato-cellulær skade (høj ALAT) og kritisk påvirkede koagulationsparametre (INR > 1.6)

• • Nyrepåvirkning (creatinin > 200 γmol/l og/eller metabolisk acidose (pH < 7.30) der ikke kan korrigeres på væsketerapi.

• • Hepatisk encephalopati.

Særlige forhold

Gravide:

Behandles som ikke-gravide.

Overvægtige:

Pt. > 110 kg. NAC doseres sv.t. en vægt på 110 kg.

Børn: Se Paracetamolforgiftning hos børn

Anafylaktoid reaktion på NAC

Ved udløsning af anafylaktoid reaktion med urtikaria, kløe, rødme og blodtryksfald under NAC-behandlingen anbefales:

• • Pausering af NAC-infusionen

• • Indgift af antihistamin i.v.

• • Indgift af methylprednisolon 80 mg i.v.

• • Genoptagelse af NAC-infusion efter 10-15 minutter

OBS pt. med svær astma synes i særlig grad at være i risiko for alvorlige bivirkninger til NAC.

Man kan overveje at forbehandle sådanne patienter med antihistamin eller steroid inden NAC behandlingen iværksættes.

Ved kendt intolerance overfor NAC

Antidoten methionin kan anvendes, hvor behandling med NAC ikke er mulig p.g.a. en regelret allergi. Methionin findes i pulverform (2.5 g), og kan udrøres i vand eller juice og drikkes. Dosering til voksne er 2.5 g umiddelbart efter indlæggelsen, gentages herefter hver 4. time.

Behandlingen fortsættes styret af INR efter samme kriterier som ved NAC-behandling.

Interferens i forhold til NAC

”Ved behandling med N-acetylcystein (NAC) ifm. paracetamolforgiftning vil der forekomme interferens, der selv ved terapeutiske plasmakoncentrationer vil medføre falsk lave resultater.”

https://laboratorievejledning.rn.dk/prog/view.aspx?AfsnitID=103&KapitelID=26&UKapitelID=74

Referencer

Laboratorievejledningen: https://laboratorievejledning.rn.dk/prog/view.aspx?AfsnitID=103&KapitelID=26&UKapitelID=74