Instrumentel vaginal forløsning

Formål

At sikre at instrumentel forløsning foregår efter bedste faglig standard.

Definition af begreber

Vaginal forløsning af barnet, ved træk på barnets hoved ved hjælp af sugekop eller fødselstang.

Beskrivelse

Instrumental forløsning

• • Vacuumekstraktor kan anlægges af bagvagt

• • Tang kan anlægges af bagvagt

• • Blød udgangs cup må anlægges af jordemoderen efter ordination af læge, såfremt vedkommende er fortrolig med teknikken og der ikke er tegn til asfyksi

NB: Kunsten er ikke at forløse vaginalt, men at sadle om i tide.

Indikationer for instrumental forløsing

Føtale: 

 
Maternelle:

• • Visse intracerebrale og medicinske lidelser (indikation bør så vidt muligt være afklaret under graviditeten)

• • Manglende fremgang hvor anden behandling (ex Syntocinon-stimulation) ikke er lykkedes

• • Exhaustio matris

• • Maternal request

• • Forløsning ved sectio (f.eks. ved dybtstående hoved)

Kontraindikationer vakuum
 

Føtale: 

• • Præmaturitet (GA < 34)

• • Ansigtspræsentation

• • Mistanke om føtal hæmofili/trombocytopeni

                        
Maternelle:    

• • Kendt bækkenforsnævring

• • Manglende accept fra den fødende

• • Ufuldstændig dilatation af orificium (undtagen ved gemellus B)

Kontraindikationer tang

Føtale:             

Mistanke om føtal hæmofili/trombocytopeni.

 
Maternelle:

Kontraindikationer som for vakuum.             

 
Relativ kontraindikation vacuum/tang:

Dødt barn (vær tålmodig, overvej Syntocinon-drop og sideleje).

 
Specielt for tangforløsning:

• • Tangforløsning efter mislykket kopforløsning bør kun undtagelsesvis anvendes

• • Tangforløsning kan anvendes ved ansigtspræsentation

Forudsætninger for vaginal forløsning

• • Omhyggelig status med vurdering af indikation, kontraindikationer, objektiv undersøgelse inklusiv 4. håndgreb og vaginaleksploration mhp. orificium, ledende fosterdels stand og rotation

• • Orificium udslettet

• • Bristede fosterhinder

• • Caputs dybeste ossøse punkt under spinae (kun lidt af caput føles i den ene side ved fjerde håndgreb). Ved tangforløsning bør caput dog være fuldt roteret på bækkenbunden

• • Gode veer (syntocinondrop ved vesvækkelse, altid ved langvarig presseperiode)

• • Informeret samtykke

NB: Behandling mod patientens vilje kan efter omstændighederne være både strafbart og erstatningspådragende. 

Forberedelser:

• • Kvinden lejres i GU-leje. Må ikke sidde op

• • Man sikrer sig at blæren er tom

• • Koppen samles, testes og lubrikeres

• • Analgesi anlægges ved behov (infiltration eller pudendus)

• • Hvis indikationen er mistanke om/evident asfyksi bør anæstesi sygeplejerske/anæstesiolog tilkaldes

Valg af instrument:

• • Den læge der har ansvaret for forløsning vælger cup: blød eller Kiwi cup

• • Ved uregelmæssig hovedstilling, fødselssvulst, ikke fuldt roteret eller relativt højt stående caput kan det være vanskeligt at forløse med blød kop

• • Ved tangforløsning af børn i hovedstilling bør anvendes Simpson’s eller Wrigley’s tang

 
Applikation af kop/tang:

• • Applikation af koppen og etablering af vakuum

• • Koppens centrum tilstræbes placeret over fleksionspunktet i hovedets sagitale akse (dvs 3 cm foran den trekantede fontanelle over sutura sagitalis)

• • Kontroller at der ikke er interponeret maternelt væv

• • Vakuum øges i ét trin til 0,6 - 0,8 kgm/cm2, idet der samtidig kontrolleres for interposition

 
Anlæggelse af tang:

• • Tangen samles på bordet før anlæggelse

• • Tangen anlægges herefter, således at den tangske, der skal ligge i kvindens venstre side, indføres først.

• • Tangskeerne skal kunne samles let uden anvendelse af vold – er det ikke tilfældet må tangen genanlægges

Forløsningen

Procedure:

• • Tidspunktet for påbegyndelse af 1. træk registreres

• • Der trækkes synkront med veerne i bækkenets akse

• • Perinæum støttes under proceduren

• • Episiotomi anlægges ikke rutinemæssigt, men ved behov

• • Caput skal følge med ved hvert træk. Proceduren bør afbrydes, såfremt der ikke vedvarende er progression, og der må i stedet foretages sectio

• • Senest når caput er født, seponeres undertrykket og koppen fjernes

Varighed:

• • Caput skal være født senest 15 minutter fra påbegyndelse af første træk, med mindre særlige forhold gør sig gældende

• • Antallet af træk bør ikke overstige 3-4, med mindre særlige forhold gør sig gældende (sikre fødsler)

• • Koppen kan genappliceres maksimalt 2 gange, hvis den springer af; under forudsætning af, at der ikke er synlige skader på fosteret skalp

• • Evt. skift fra blød til hård cup

• • Man må dog nøje overveje om forudsætningerne for vaginal forløsning stadig er til stede – CAVE disproportio

• • Tangforløsning efter mislykket kopforløsning bør kun undtagelsesvis anvendes

NB: Skader på barnet sker næsten aldrig ved forløsning indenfor 10 minutter. Risikoen for føtal skade stiger med stigende antal træk og tid.
 

Kvalitetssikring:

• • Overholdelse af grænser for varighed af forløsning og antal træk

• • Jordemoderen/springer sørger for at præcise tidsangivelser journalføres:

• • Tidspunkt for påbegyndelse af 1. træk noteres

• • Antal træk tælles højt og noteres,

• • Antal slip af koppen tælles højt og noteres

• • Holder øje med tiden og informerer, når der er gået henholdsvis 5, 10 og 15 minutter

Referencer

DSOG 2015 Instrumentel vaginal forløsning