Purulent arthritis hos børn

Formål

Behandling af purulent arthritis.

Definition af begreber

Purulent arthritis (PU).

Beskrivelse

Purulent arthritis er en terapeutisk emergency, da forsinket diagnose og behandling medfører risiko for sequelae, specielt ved affektion af hofteled, med bruskdegradering (proteolytiske enzymer), tryknekrose og iskæmi (avaskulær nekrose).

Hos nyfødte er diagnosen vanskeligst (klinisk sepsis og eventuelt pseudoparalyse), ætiologien anderledes end hos ældre børn og hyppigheden af sequelae højest.

Hyppigheden af PA er ca. 5-10/100.000 børn/år, det vil sige 5-10 tilfælde i Region Nordjylland per år. Børn med PA udgør ca. 5-10 % af samtlige børn med arthritis.

PA er hos > 90 % monoartikulær og afficerer hyppigst underekstremitetens store led: hofte, knæ og ankel > 80 %.

Ætiologien er oftest bakteriel og skyldes sjældent virus eller svampe.

Mikroorganismen får langt oftest adgang til leddet ved hæmatogen spredning, sjældent ved direkte inokulation (traumer, peroperativt, ledinjektioner, hudlæsioner) eller overgriben fra nærliggende infektioner.

Sekundær PA efter primær osteomyelitis ses overvejende hos børn under 2 år i hofte (transepifyseale kar fra metafyse til epifyse/synovium) og skulder (proksimale metafyse er intrakapsulær). Se instruks for osteomyelitis hos børn.

Diagnostik

Det kliniske billede er uspecifikt. Ofte er barnet, specielt i neonatalperioden, alment påvirket ligesom der oftest er febrilia.

Vær opmærksom på mulige kilder til hæmatogen spredning, for eksempel udslæt/sår, traumer, nylige infektioner, nosokomielle risikofaktorer (præmaturitet, centrale katetre) og kendte risikofaktorer (aspleni, seglcelleanæmi, immunsvigt).

Der er ofte lokale symptomer: rødme, hævelse, varme, smerte, bevægeindskrænkning, pseudoparalyse. Da hofte- og skulderleddet er dybtliggende, ses sjældent rødme, varme eller hævelse.

Obs! Ekstraskeletale symptomer og fund.

Undersøgelser

Blodprøver

Hæmoglobin, MCV, Leukocyt- og differentialtælling, Thrombocyttal, CRP, Sænkningsreaktion, Bloddyrkning (gerne gentaget).

Billeddiagnostik

Ultralydscanning af led (med modsidige led til sammenligning) med henblik på dels exudation, synovium, bløddele med flere, dels aspiration til mikrobiologisk undersøgelse

Røntgen af ekstremitet (med modsidige til sammenligning)

MR-scanning med kontrast

Knoglescintigrafi sjældent indiceret (ringe sensitivitet og specificitet)

Mikrobiologi

Kendt bakteriel ætiologi opnås kun hos ca. 50-80 % trods relevant dyrkning fra blod, led og knogle. Hyppigste bakterie er Staphylococcus aureus (70-90 %).

Afhængig af alder og risikofaktorer er andre mikroorganismer også relevante:

Nyfødte: hæmolytiske streptokokker gruppe B (Streptococcus agalactiae), gramnegative bakterier f. eks E. coli, i sjældne tilfælde Candida sp.

Større børn: hæmolytiske streptokokker gruppe A (Streptococcus pyogenes), pneumokokker, Kingella kingae. I sjældne tilfælde findes Hæmofilus influenzae gruppe B (i særdeleshed hvis barn er uvaccineret) og Salmonella sp.

Husk: Mycobacterium tuberculosis (TB), specielt ved anden etnicitet end dansk. Ved penetrerende traume ses eventuelt polymikrobiel ætiologi.

Inden påbegyndt behandling bør sikres relevant mikrobiologisk materiale: bloddyrkning (gerne gentaget), ledvæske og eventuelt synovialisbiopsi.

Mhp. leukocytter håndteres ledvæsken if. Ledv(spec.)-Leukocytter og sendes til Klinisk Biokemi (oftest > 50.000 leukocytter/ml og oftest PMN).

Til mikrobiologiske undersøgelse (mikroskopi og dyrkning) håndteres ledvæsken if. Ledvæske, som beskrevet i Laboratorievejledning. Såfremt der kun er et lille prøvevolumen prioriteres dyrkning i bloddyrkningsflaske. Synovialisbiopsier håndteres if. Biopsimateriale BIOPSI-D.

Ved manglende vækst eller hvis prøve taget under pågående antibiotisk behandling kan materialet efter aftale med KM videresendes til 16S PCR (undersøgelse for bakteriel DNA) til SSI.

Behandling

Behandlingen er dels kirurgisk (diagnostik, drænage/ irrigation/fjernelse af debris, trykaflastning) i form af arthrotomi, arthroskopi eller nåleaspiration, dels medicinsk (antibiotika) samt understøttende (smertebehandling, immobilisation og fysioterapi).

Gentagen kirurgisk behandling er ofte nødvendig og specielt i hofteled og skulderled i form af arthrotomi.

Medicinsk behandling påbegyndes umiddelbart (helst efter ledvæske til dyrkning) uden kendt agens og korrigeres efter dyrknings- og resistenssvar.

Primær behandling er parenteral med

Injektion Dicloxacillin 150 mg/kg/dag delt på 4 doser og

Injektion Penicillin 200.000 IE/kg/dag delt på 4 doser

Hos nyfødte < 3 måneder suppleres med

Injektion Gentamycin (se instruks vedrørende gentamicin), ofte længerevarende.

Ved penicillinallergi behandles med

Injektion Cefuroxim (Zinacef) 150-200 mg/kg/dag delt på 3 doser

Hos nyfødte < 3 måneder suppleres med gentamicin (se ovenfor)

Hvis der påvises penicillinfølsom mikroorganisme behandles med

Injektion Penicillin 200.000 IE/kg/dag delt på 4 doser

Der kan hos børn efter neonatalperioden overgås til peroral behandling efter 1-2 uger når der er

• • sikker klinisk fremgang/nærnormalisering

• • sikker biokemisk bedring (nærnormal CRP og leukocyttal samt faldende SR)

• • sikker feberfrihed

• • ingen tegn på osteomyelitis

• • egnet peroralt medikament og sikker compliance

Perorale doser af antibiotika til PA er højere end anbefalet ved ’almindelige’ infektioner

• • Dicloxacillin 100 mg/kg/dag delt på 3 doser

• • Penicillin 200-250.000 IE/kg/dag delt på 3 doser

• • Ampicillin/Amoxicillin 100 mg/kg/dag delt på 3 doser

• • Clindamycin 30 mg/kg/dag delt på 3 doser (max 1,8 g/dag)

Behandlingsvarighed afhænger af det kliniske forløb og den mikrobielle agens. Ofte er den samlede behandlingsvarighed 2-4 uger ved biokemisk og klinisk normalisering.

Behandlingsmonitorering og opfølgning

De første dage gøres daglig pædiatrisk og ortopædkirurgisk vurdering/konference på baggrund af klinik, biokemi og eventuelt billeddiagnostik.

Ved tilfredsstillende klinik og biokemi gøres ugentlig vurdering klinisk og biokemisk. Der gøres røntgenundersøgelse efter 2-3 uger med henblik på eventuel osteomyelitis. Se instruks om osteomyelitis hos børn.

Ledsequelae ses hos 10-25 % med PA (hyppigst ved PA i hoften): Kontraktur, luksationstendens, benlængdeforskel, avaskulær kaputnekrose, hvorfor opfølgning ambulant for gangfunktionsvurdering og vækstforstyrrelse er nødvendig.

Referencer

Gutierrez K. Bone and Joint Infections in Children. Pediatr Clin N Am 52 (2005) 779-94.

Shirtliff ME, Mader JT. Acute Septic Arthritis. Clinical Microbiology Reviews. 2002. 527-44.