Ascitesbehandling ved leversygdom

Beskrivelse

Behandlingen tilrettelægges afhængig af om patienten har spændt eller ikke spændt ascites (se figur 1). For detaljer henvises til DSGH guideline ”Ascites og komplikationer”.

Figur 1

Undersøgelser

Ved første gangs ascites, skal ascitesvæsken skal undersøges for

• • Celletælling m.h.p. polymorfnukleære leukocytter (> 250/mm³) er tegn på SBP (min. 1 ml)

• • Ascites protein og albumin (lavt albumin <15 g/l øger risikoen for SBP) (min. 5 ml.)

• • Dyrkning + resistens (D+R) (min. 5 ml)

• • Cytologi (min. 100 ml)

• • LDH (min. 5 ml.)

• • Kolesterol (min. 1 ml. i WR glas). Almindelig labka-rekvisition, hvor der afkrydses i andre væsker og under øvrige prøver skrives ascites-kolesterol)

• • Amylase (min.1 ml.)

• • Og i udvalgte tilfælde PCR undersøgelse for TB (min. 5 ml.)

Ved følgende ascites tapninger, skal ascitesvæsken skal undersøges for

• • Celletælling m.h.p. polymorfnukleære leukocytter (> 250/mm³) er tegn på SBP (min. 1 ml)

• • Ascites protein og albumin (lavt albumin <15 g/l øger risikoen for SBP) (min. 5 ml.)

• • Dyrkning + resistens (min. 5 ml)

Årsag til ascites

Serum Ascites Albumin Gradient (SAAG) kan støtte diagnostikken

• • SAAG (g/L) = serum albumin (g/L) – ascites albumin (g/L)

• • SAAG >11 g/L: Transudat (leversygdom eller sjældnere: hjertesygdom ca. 3 %)

• • SAAG ≤11 g/L: Eksudat (malign sygdom, pankreatit eller infektion (TB))

Overvej CT abdomen obs. perforation, cancer mm ved

• • Celletælling >1000/mm3 polymorfnukleære leukocytter eller

• • Ascites dyrkning med fund af mere end 1 bakterie: Da spontan bakteriel peritonit er altid betinget af infektion med én bakterie.

Spændt ascites

Den mest effektive og bivirkningsfrie behandling er paracentese.

Relative kontraindikationer til drænage af ascites

• • Infektion ved indstiksted (flyt indstiksted),

• • Adhærencer i området (brug UL til vurdering).

• • Sivblødning fra venepunkture, gummer: Kun ved infektion og respirationspåvirkning, ellers konf med gastroenterolog (vent evt. til ROTEM svar og korriger først koagulationsdefekt).

Påvirkede blødningsparametre er ingen kontraindikation mod ascitespunktur. Der er ingen videnskabelig dokumentation for at forbehandling med frisk frossent plasma eller trombocytter har nogen profylaktisk effekt. Denne behandling bør reserveres til pt. hvor der opstår blødning efter punkturen.

Indikation for akut drænage (dvs. også i vagttid)

• • Respirationspåvirkning eller

• • Mistanke om infektion. Én af: Feber, forhøjet CRP/leukocytter, akut i kronisk leversvigt

Indikation for drænage inden for få døgn

• • Spændt ascites monosymptomatisk.

Praktiske problemstillinger

• • Ved INR >1.5, eller trombocytter < 40, skal der foreligger BAC test inden punkturen.

• • Ved INR >2.0 skal pt. mundtlig konfereres med vagthavende rtg. læge.

• • Journalføring: Indikationen, pt information og samtykke. Dette også med henblik på dokumentation overfor rtg. afdelingen i situationer hvor der er indikation for ultralydsvejledt punktur.

• • Der gives 2 portioner 20 % HA ved ascitestapning (samtidig).

• • Ascites drænet skal fjernes efter 24 timer for at forebygge sekundær peritonit. Dette gøres rutinemæssigt af afdelings sygeplejersker uanset om der måtte være nogen ascites tilbage. Er der stadig spændt ascites efter dræn-seponering, anlægges ny dræn med anden placering.

• • Overvej altid UL obs portatrombose/levervenetrombose/HCC efter drænage (som årsag til nytilkommen forværring i ascites)

Der skal efter ascitestapning startes diuretisk behandling efter samme principper som ved ikke spændt ascites, se nedenfor.

Ikke spændt ascites

Behandling (husk altid compliancekontrol)

• • Nedsætte saltindtag til 4.5-6 g natriumklorid/døgn (”minus saltbøsse”, chips og saltlakrids). Har effekt hos 10-20 %. Der er ingen dokumentation for at sengeleje har nogen effekt.

• • Spironolacton 100 mg x 1 dagligt. Behandlingen kan optrappes med 100 mg/uge indtil en maks. dosis på 400 mg/døgn. Dosisændring max *1 ugentligt.

OBS kreatinin og kalium værdier (måles efter max 1 uge)

• • Ved UE ødemer eller manglende effekt af spironolocton kan der suppleres med furosemid 40 mg/døgn med øgning ugentligt indtil maksimal dosis på 160 mg/døgn, se tabel 1.

OBS kreatinin, natrium og kalium værdier (måles efter max 1 uge)

• • Ved manglende effekt må manglende compliance mistænkes. Urin elektrolytter kan være vejledende heri.

  • • ▪ U-natrium >88 mmol/L: Tyder på for højt saltindtag

    • ▪ U-natrium <20 mmol/L og kalium ≥30 mmol/L:

øg spironolacton behandlingen

• • • ▪ U-natrium <20 mmol/L og kalium <30 mmol/L:

øg furosemid behandlingen

• • Efter asciten er svundet reduceres den diuretiske behandling til mindste dosis der holder asciten væk.

• • Ved efterfølg. recidiv af ascites anbefales at den diuretiske behandling øges parallelt med såvel spironolacton og furosemid (dosis 100 mg spironolacton + 40 mg furosemid/uge)

Obs compliance før hvert trin i tabellen

Tabel 1 – Optrapning af diuretika i kombinationsbehandling

Bivirkninger til spironolacton

Ved bivirkninger til spironolacton i form af gynækomasti kan skift til amilorid/epleron (25-50 mg*1) overvejes. Behandlingen er ikke så effektiv som spironolacton.

Behandlingsmål

At sikre et vægttab på maks. ½ kg/døgn ved pt. uden ødemer og vægttab på 1 kg/døgn ved pt. med ødemer.

Behandlingsrefraktær ascites

Behandlingsrefraktær ascites kan være betinget af diuretika resistens (på trods af maksimal diuretika dosering og saltrestriktion er der vedvarende eller hurtig recidiv af ascites) eller diuretika intraktabel ascites (bivirkninger til diuretisk behandling med elektrolytforstyrrelser eller hepatisk encephalopati, hvorfor behandlingen ikke kan titreres op i fuld dosering).

Denne gruppe patienter behandles med gentagne ascitestapninger med volumenekspansion som ovenfor beskrevet.

Hos pt. med tilfredsstillende natriurese (>30 mmol Na/l) fortsættes i diuretisk behandling, ellers seponeres denne.

Pt. bør overvejes henvist til anlæggelse af Transjugulær Intrahepatisk Portosystemisk Shunt (TIPS).

Inden henvisning bør der foreligge

• • ultralydsscanning m. flowdoppler mhp. at sikre flow i levervener og vena porta

• • ekkocardiografi mhp. vurdering af om der er forhøjet pulmonal tryk

• • reaktionstidsmåling mhp. at sikre at pt. ikke har encephalopati. Pt. med gentagne encephalopati tilfælde er i øget risiko for at få kronisk encephalopati efter TIPS anlæggelse.

• • Alkoholisk hepatitis med bilirubin forhøjelse skal konfereres med Århus inden henvisning.

Pt. med refraktær ascites bør vurderes mhp. om de skal henvises til levertransplantation.

Mht. spontan bakteriel peritonitis henvises venligst til denne instruks.

Referencer:

Journal of Hepatology 2010 vol. 53 j 397–417

DSGH guidelines ”Ascites og komplikationer” (DSGH.dk)