Akillesseneruptur – funktionel genoptræning som behandling ved nyopstået læsion
Indikation
Alle patienter, der henvender sig med en akut akillesseneruptur, defineret som skade opstået indenfor 14 dage.
Diagnose
1. Anamnese med tydelig fornemmelse af smæld over akillessenen/spark bagfra.
2. Palpabel og øm defekt sædvanligvis lokaliseret 3-6 cm over tuber calcanei.
3. Thompsons test.
4. Matles test.
Undersøgelser
Palpation: Beskriv om der er defekt og hvor højt den ligger.
Røntgen af calcaneus: skal tages hvis rupturen vurderes tæt på tuber calcanei.
Thompsons test: manglende eller nedsat plantarfleksion af foden ved kompression af lægmuskulaturen. Beskriv om der er eller ikke er plantarfleksion ved testen.
Der er altid bevaret en grad af aktiv plantarflektion betinget af de resterende posteriore muskler, dvs nogle patienter kan godt komme op på tæer!
Thompsons test – tegning Udførelse af Thompsons test
Palpation af senedefekt Matles test
Matles test: Patienten ligger i bugleje med begge knæ flekterede 90 grader. En dorsiflekteret stilling indikerer ruptur af akillessenen, på grund af tab af tension (”angle of dangle”). Denne test er specielt følsom ved ældre læsioner og god såfremt patienten har mange smerter eller meget svært ved at slappe af.
Diagnosen er klinisk.
Ved skader ældre end 1-2 uger, kan der evt suppleres med UL skanning.
Differentialdiagnoser
Partiel ruptur: Ekstremt sjælden og den behandles som total ruptur.
Ruptur ved den muskulotendinøse overgang: Behandles som total ruptur.
Fibersprængning: Højt i lægmusklen. Behandles med aflastning.
DVT.
Behandling
Vi anbefaler ikke-operativ behandling til den ukomplicerede akutte akillesseneruptur.
Åbne læsioner skal behandles operativt.
Seneruptur klods på tuber calcanei skal behandles operativt.
Ved følgende patienter kan der være indikation for operation:
1. Ruptur på degenerativ basis, f.eks. efter binyrebarkhormon injektion, Ciproxin-behandling, langvarig behandlingskrævende tendinose med palpabel stor defekt.
2. Oversete rupturer (ældre end 14 dage).
3. Re-rupturer.
Information til patienten:
Elevation, nedsat aktivitetsniveau og sygemelding de første tre uger, hvor ødemrisiko er stor. Ødem vil hindre senens heling, øger smerteniveau og øger risiko for DVT.
Har patienten DVT-historik eller familiær anamnese skal der behandles med AK-behandling i de første tre behandlingsuger. Husk recept.
Kort information om behandlingsforløb og udlevering af patientpjece.
Baggrund for behandlingsvalg
Resultatet efter en akut akillesseneruptur er stort set ens efter funktionel genoptræning sammenlignet med operativ behandling. Flere randomiserede studier har vist samme lave re-ruptur risiko efter funktionel genoptræning som efter operation. Efter operativ behandling kommer ptt i gennemsnit lidt hurtigere tilbage til arbejde og sport, men der er risici ved kirurgien, som kan være ret alvorlige (infektion, adhærencer, nerveskader). Efter funktionel genoptræning er der muligvis en større risiko for heling af senen i forlænget tilstand. Begge grupper viser langsom bedring af muskelfunktionen i op til to år efter rupturen. Begge behandlingsgruppe har svært ved at få fuld muskulær funktion igen.
Ud fra disse betragtninger anbefaler vi funktionel genoptræning.
Funktionel genoptræning, behandlingsregime
Dag 0 - Skadestuen
• Walker-støvle med tre kiler (spidsfod). Kilerne lægges mellem støvle og inderpolster.
• Mobiliseres med krykkestokke uden støtte.
• Instruktion i ødemprofylakse ved at ligge med benet over hjertehøjde og lave vene-pumpeøvelser.
• Risikovurdering for DVT og evt tromboseprofylakse. I så fald enten udlevering af Fragmin sprøjter og instruktion i selvinjektion eller alternativt recept på Xarelto 10 mg dgl. i 21 dage.
• Henvises til ortopædkirurgisk ambulatorie efter 2 uger.
Efter 2 uger- Kontrol i Ortopædkirurgisk Ambulatorium
• Klinisk kontrol og grundig instruktion i det fremadrettede behandlingsforløb.
• Patienten instrueres i fjernelse af kilerne jvf. patientinstruksen.
• Der tillades let støtte på foden i walkerstøvlen indenfor smertegrænsen med brug af albuestokke til aflastning i uge 3. Herefter gradvis øget vægtbæring.
• Instrueres i bevægeøvelser med maximal opadføring af foden til neutral stilling.
Uge 9 – Ortopædkirurgisk Ambulatorium
• Senens heling undersøges ved palpation. Test af kraft ved plantarfleksion.
• Senens længde kontrolleres på strakt knæ med foden hængende slapt ud over kanten af lejet, samt ved Matles test.
• Patienten fortsætter specialiseret fysioterapi.
• Walkerstøvle fjernes og patienten anvender sko med god stødabsorbering og hælforhøjelse inde og ude i 3 måneder.
• Walkerstøvlen kan ved særlige behov anvendes ved større belastninger i uge 9–12.
• Databaseskema 5 udfyldes ved komplikationer.
Uge 17 – Fysioterapien
6 mdr – Ortopædkirurgisk Ambulatorium; Funktions- vurdering:
• Samlet funktionsvurdering og vejledning mht arbejde og sport.
• Senens længde vurderes ved ATRA vinkel (Achilles Tendon Resting Angle) og muskelfunktion ved et-bens hælløft på 10 grader kile.
• Databaseskema 2 udfyldes. Ved komplikationer udfyldes spørgsmålene i skema 2.
• Hvis patienten kommer til ekstra kontrol udover 6 mdr og 1 år, så bruges databaseskema 5 til komplikationer.
1 år – followup. Ortopædkirurgisk Ambulatorium
Der udsendes mail fra databasen med databaseskema 3 med selvudfyldt score.
Samlet funktionsvurdering og vejledning mht arbejde og sport.
Senens længde vurderes ved ATRA vinkel og muskelfunktion ved et-bens hælløft på 10 grader kile.
Databaseskema 3 udfyldes. Ved komplikationer bruges databaseskema 5.
2 år – followup
Der udsendes mail fra databasen med databaseskema 4 med selvudfyldt score.
Smertebehandling
Der kan være behov for håndkøbsanalgetika. Pt bør orienteres herom.
NSAID præparater frarådes de første 10 dage, da nogle undersøgelser har indikeret dårligere seneheling ved brug af NSAID i den initielle helingsfase. Efter dag 10 er der ingen restriktioner omhandlende NSAID.
Tromboseprofylakse
Patienter med akut akillesseneruptur har forhøjet risiko for udvikling af DVT og lungeemboli. Nogle studier har fundet UL-verificeret, men ikke symptomgivende DVT hos mere end 30 % af patienterne, men der er ikke studier, der med sikkerhed anfører at blodfortyndende medicin skal anvendes og der er derfor ikke sikre anbefalinger på dette område.
Vi har derfor valgt at tromboseprofylakse kun sker efter risikovurdering af den enkelte patient.
Er der familiær disposition til - eller har patienten selv haft – DVT eller lungeembolus, anbefaler vi tromboseprofylakse. Vi anbefaler brug af primært inj. Fragmin 5000 IE s.c. vesp. (udleveres fra afdelingen) eller Xarelto 10 mg dgl. (recept) i de første 3 uger, hvor foden sidder i spidsfod og lægmusklen ikke kan udføre venepumpefunktion.
Kontraindikationer til AK-behandling: Aktiv blødning, Stærkt nedsat nyrefunktion (GFR <15 ml/min), Leversygdom forbundet med koagulationsdefekt og klinisk relevant blødningsrisiko, herunder cirrosepatienter med Child Pugh B og C.
Ødemprofylakse: Det vigtigste er at alle patienter med akillesseneruptur informeres om elevation og nedsat aktivitetsniveau, da ødemrisiko er stor og ødem vil hindre senens heling, bevægetræning, øger smerteniveau og øger risiko for DVT.
Kvalitetssikring
Behandling for akut akillesseneruptur kvalitetssikres i Dansk Akillessene Database DADB med opfølgning efter 1 og 2 år. Scores med ATRS - Achilles tendon Total Rupture Score.
Definition af begreber
Funktionel genoptræning er tidlig aktiv genoptræning af akillessenen samtidigt med bandage.
Behandling af akut akillesseneruptur varetages af et tværfagligt team af læger, sygeplejersker og fysioterapeuter. Der kan være lokale forskelle på regionens sygehuse, hvor ambulatorie kontrol kan varetages af sygeplejerske eller fysioterapeut med specialviden om akillesseneruptur.
Formål
At sikre ensartet og up to date behandling af nyopstået læsion af Akillessenen
Referencer
Acute Achilles Tendon Rupture; A Questionnaire Follow-up of 487 Patients.
Dan Bergkvist, MD, Ingrid A° stro¨m, PT, MSc, Per-Olof Josefsson, MD, PhD, and Leif E. Dahlberg, MD, PhD.2012, THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY, 1229-33
Acute Achilles Tendon Rupture: A Randomized, Controlled Study Comparing Surgical and Non-surgical Treatments Using Validated Outcome Measures.
Nilsson-Helander K, Grävare Silbernagel K, Faxén E, Thomeé R, Olsson N, Eriksson BI, Karlsson J. part of Phd., 2009
Functional Rehabilitation Ruptures: A Multicenter Randomized Trial Using Accelerated
Kevin Willits, Annunziato Amendola, Dianne Bryant, Nicholas G. Mohtadi, J. Robert Giffin, Peter Fowler, Crystal O. Kean and Alexandra Kirkley
J Bone Joint Surg Am. 2010;92:2767-2775. published Oct 29, 2010; doi:10.2106/JBJS.I.01401
Operative versus non-operative treatment of acute rupture of tendo Achillis;
A PROSPECTIVE RANDOMISED EVALUATION OF FUNCTIONAL
OUTCOME
J. F. Keating, E. M. Will
J Bone Joint Surg [Br]2011;93-B:1071-8.
Surgical Interventions for Treating Acute Achilles Tendon Rupture: Key Findings from a Recent Cochrane Review
Matthew P. Jones, MBBS, BSc, Riaz J.K. Khan, FRCS(Tr&Orth), FRACS, and Richard L. Carey Smith, FRCS(Tr&Orth), FRACS
THE JOURNAL OF BONE & JOINT SURGERY d JBJ S.ORG
VOLUME 94-A d NUMBER 12 d JUNE 20, 2012
Surgical Versus Nonsurgical Treatment of Acute Achilles Tendon Rupture A Meta-Analysis of Randomized Trials
Alexandra Soroceanu, MD, CM, MPH, Feroze Sidhwa, MD, MPH, Shahram Aarabi, MD, MPH, Annette Kaufman, MPH, PhD, and Mark Glazebrook, MD, PhD
THE JOURNAL OF BONE & JOINT SURGERY d JBJ S.ORG
VOLUME 94-A d NUMBER 23 d DECEMBER 5, 2012
The non-operative functional management of patients with a rupture of the tendo Achillis leads to low rates of re-rupture
R. G. H. Wallace, G. J. Heyes, A. L. R. Michael
J Bone Joint Surg Br 2011;93-B:1362–6.
The Achilles tendon Total Rupture Score (ATRS): development and validation.
Nilsson-Helander K, Thomeé R, Grävare-Silbernagel K, Thomeé P, Faxén E, Eriksson BI, Karlsson J.
Am J Sports Med. 2007;35:421-426.
