Hepatitis C behandling ved akut og kronisk infektion

Beskrivelse

Indikation

Beslutningen om behandling foretages efter konference.

Forberedelse

Der skal, når patienten møder, foretages:

• vejning, højde- og blodtryksmåling
• kontrol af:
- • leukocytter, differentialtælling, hæmoglobin, trombocytter, INR, BASF, bilirubin, creatinin, ALAT, albumin, IgG, TSH
- • HCV-RNA
- • Dan-hep biobankprøve

Instruktion

Patienterne kommer til oplæring i Medicinsk Gastroenterologisk Ambulatorium. Oplæringen foregår ambulant.

Patienten skal udstyres med kort med ambulatoriets telefonnummer samt have en tid til første ambulante kontrol efter 1 måneds behandling.

Akut Hepatitis C

De nye direct acting antivirals (DAA’er) er så effektive i den kroniske fase, at behandling med interferon i den akutte fase ikke længere anbefales. Der foreligger endnu ingen dokumentation vedrørende behandling af akut hepatitis C med disse præparater.

Kronisk hepatitis C

Behandling

Det anbefales generelt, at man forud for start af antiviral behandling undersøger for forekomst af eventuelle interaktioner på www.hep-druginteractions.org.

Ved interferon baseret behandling er forhold korreleret til et godt behandlingsrespons, genotype (hvor genotype 2 og 3 responderer bedre end genotype 1 og 4), IL28 genotype CC, lavt HCV-RNA niveau forud for start af behandling, kvindekøn, beskeden fibrose, yngre alder samt tab af HCV-RNA inden for de første 4 uger af behandlingen (rapid virologic response; RVR).

Ved DAA behandling synes høj fibrosegrad samt tidligere P/R behandling i nogle tilfælde at være korreleret til lavere SVR, særligt for tidligere null-responders (patienter, som ikke på noget tidpunkt blev HCV-RNA negative under P/R behandling). Tab af HCV-RNA i løbet af de første 4 uger af DAA behandling er så hyppig, at RVR ikke kan bruges til at forudsige SVR.

Overvejelser om behandlingens længde

For alle HCV genotyper kan det overvejes at forlænge behandlingen fra 12 op til 24 uger (se under individuelle genotyper), hvis patienten har tilstedeværelse af en eller flere faktorer associeret med lavere a priori sandsynlighed for helbredelse, som fremskreden cirrose med trombocytopeni og påvirkede synteseparametre.

Indikation for behandling

Behandling overvejes, hvis en patient har

Positiv HCV-RNA og leverbiopsi eller Fibroskanning indikerer betydende fibrose (metavir ≥ F2 eller Fibroskanning ≥10 kPa).

Behandling kan dog være indiceret ved lavere stadium såfremt der foreligger co-morbiditet, hvor det kan være af betydning at behandle HCV.

Patienter med genotype 1:

Følgende 4 behandlingsregimer anses for ligeværdige:

• Behandling i 12 uger med daclatasvir og sofosbuvir +/- ribavirin.

• Behandling i 12 uger med simeprevir og sofosbuvir +/- ribavirin.

• Behandling i 8 – 12 uger med ledipasvir og sofosbuvir +/- ribavirin. Behandlingsnaive patienter uden cirrose og med HCV-RNA < 6 mill. IU/ml kan behandles i 8 uger, øvrige patienter (+/- tidligere behandling; +/- cirrose) behandles i 12 uger.

• Behandling i 12 uger med kombinationen af paritaprevir 150 mg, boostet med ritonavir 100 mg og ombitasvir 25 mg en gang daglig med dasabuvir 250 mg to gange daglig. Der suppleres med vægtdoseret ribavirin, som dog kan udelades hos patienter uden cirrose, som er inficerede med genotype 1b). Indtil der foreligger data, bør denne behandling ikke anvendes til patienter med Child Pugh B og C.

• I udvalgte tilfælde kan overvejes behandling i 12 uger med ugentlig injektion pegyleret interferon og daglig ribavirin og sofosbuvir.

Patienter med genotype 2:

• Behandling i 12 uger med daglig sofosbuvir og ribavirin. For patienter med cirrose, specielt de som er behandlingserfarne, kan det overvejes at forlænge behandlings-perioden til 16 eller 20 uger.

Patienter med genotype 3:

• Behandling i 12 uger med daglig daclatasvir og sofosbuvir +/- ribavirin. For patienter med Child Pugh B og C bør behandlingslængden overvejes forlænget til 24 uger.

• Alternativt kan overvejes sofosbuvir og ribavirin i 24 uger.

• I udvalgte tilfælde kan overvejes behandling i 12 uger med ugentlig injektion pegyleret interferon og daglig ribavirin og sofosbuvir.

Patienter med genotype 4:

Følgende 4 behandlingsregimer anses for ligeværdige:

• Behandling i 12 uger med daclatasvir og sofosbuvir +/- ribavirin.

• Behandling i 12 uger med simeprevir og sofosbuvir +/- ribavirin.

• Behandling i 12 uger med sofosbuvir og ledipasvir tillagt ribavirin (Kapoor R et al., AASLD 2014,#240)

• Behandling i 12 uger med kombinationen af paritaprevir 150 mg, boostet med ritonavir 100 mg og ombitasvir 25 mg en gang daglig. Der suppleres med vægtdoseret ribavirin. Der foreligger foreløbigt kun data for patienter uden cirrose.

• I udvalgte tilfælde kan overvejes behandling i 12 uger med ugentlig injektion pegyleret interferon og daglig ribavirin og sofosbuvir.

Patienter med genotype 5 eller 6:

• Behandling i 12 uger med daglig daclatasvir og sofosbuvir. Alternativt kan anvendes sofosbuvir og ledipasvir i 12 uger (Gane et al. AASLD 2014,#LB11). Data beror dog på meget få patienter.

Kontraindikationer mod behandling med pegyleret interferon/ribavirin

Absolutte kontraindikationer er: Svær ukontrolleret psykisk lidelse, dekompenseret cirrose, fremskreden kardial eller pulmonal lidelse, autoimmun leverlidelse, insufficient behandlet epilepsi, ubehandlet svær anæmi og dysreguleret diabetes.

Ribavirin har medført fosterskader i dyreforsøg. Graviditet eller utilstrækkelig antikoncep-tion er kontraindikationer for behandling. Sikker antikonception skal anvendes indtil 6 måneder efter ophør af behandling for kvinder og indtil 7 måneder for mænd.

Ved nyreinsufficiens med creatininclearance under 50 ml/min er ribavirin i princippet kontraindiceret. Behandling med lav dosis ribavirin under tæt kontrol af hæmoglobin og måling af plasma ribavirin kan dog overvejes i enkelte tilfælde på afdelinger med særlig erfaring. For patienter med cirrose, som tidligere har været dekompenserede, ved neutropeni <0,75 x 10⁹/l eller trombocytopeni <50 x 10⁹/l er behandling med Pegyleret Interferon kontra-indiceret.

Patienter med betydende alkoholforbrug og/eller aktivt stofmisbrug vil ofte have betydelige problemer med komplians. Alkohol kan desuden nedsætte sandsynligheden for respons af behandlingen, og intravenøse stofmisbrugere kan have øget risiko for reinfektion. Det anbefales derfor, at misbrugsproblemerne håndteres først, og at man venter med hepatitis C behandling, til patienten er socialt stabil.

Substitutionsbehandling hos personer med intravenøst stofmisbrug (metadon, buprenorfin, lægeordineret heroin) eller antabusbehandling af alkoholafhængige udgør ikke nogen kontraindikation for behandling.

Behandling af patienter med kronisk hepatitis C og cirrose

Med introduktion af 2. generations DAA behandling, kan patienter med HCV infektion og kompenseret cirrose (Child-Pugh A score), inklusive patienter med hepatocellulært carcinom, behandles tilsvarende patienter uden cirrose.

Patienter med HCV-dekompenseret cirrose (Child-Pugh score B eller C) bør henvises til gastroenterologisk/hepatologisk afdeling med henblik på vurdering af mulighed for levertransplantation.

Økonomi

DAAs, interferon-præparater og Ribavirin til ambulant behandling udleveres fra Medicinsk Gastroenterologisk Ambulatorium. RADS behandlingsanbefalinger følges.

Referencer

Behandling af hepatitis B virus (HBV) og hepatitis C virus (HCV) infektion. En guideline udarbejdet af en arbejdsgruppe nedsat af Dansk Selskab for Infektionsmedicin og Dansk Selskab for Gastroenterologi og Hepatologi.

http://www.dsgh.dk/images/guidelines/andet/Hepatitis%20Guidelines%206%20udgave%20oktober%202015%20final%20version%2006112015.pdf

// <![CDATA[ _spBodyOnLoadFunctionNames.push("setupPageDescriptionCallout"); // ]]>