Operationsforløbsskema
Formål
Operationsforløbsskema er en del af journalen og har overordnet til formål at optimere:
Beskrivelse
Operationsforløbsskema er opdelt i 3 dele:
1. Operationstilmelding
2. Anæstesi
3. Sikker kirurgi tjek.
1. Operationstilmelding ved
• At der tages eksplicit stilling til indikation og indgreb så specifik som muligt således at operationsforløbsskemaet kan anvendes i bookingsituationen.
• At der tages stilling til anæstesi, antibiotika- og tromboseprofylakse i henhold til klinisk vejledning.
• At der indhentes informeret samtykke jf. Sundhedslovens retningslinjer.
• At indhente patientens stillingtagen til eventuel blodtransfusion.
• At tage stilling til behov for blodprodukter i beredskab.
• At tilsikre dækning af eventuelt tolkebehov i forbindelse med operationen.
• At tage stilling til timing af operationstidspunkt specielt for akutte indgreb.
• At der tages stilling til, om patienten har fået påvist multiresistente mikroorganismer.
• At de præoperative blodprøver senest er set af operatøren.
• At uddannelsesniveauet for indikationsstillende læge dokumenteres.
• At operatøren tilsikrer indikationsstilling og informeret samtykke, hvis ikke indikationsstillende læge og operatør er den samme, og i givet fald kontrasignerer.
• At operatøren i tilfælde, hvor sideforveksling er mulig, tydeligt markerer operationsstedet.
2. Anæstesi ved
• At patienten informeres om den planlagte anæstesi.
• At informeret samtykke hertil samt til ophold i opvågningen indhentes.
• At eventuelle supplerende undersøgelser og tilsyn iværksættes.
• At der tages stilling til fastetid og eventuelt behov for anlæggelse af ventrikelsonde.
• At der ordineres præmedicin samt eventuel anden af patientens faste medicin til indtagelse forud for operation.
• At der tages stilling til eventuelt behov for Glucose-Insulin-kalium infusion.
På anæstesiskemaet anføres
• Estimeret anæstesirisiko ved vurdering af patientens tilstand og eventuelle co-morbiditet, herunder ASA-klassifikation, samt ved gennemgang af eventuelle tidligere anæstesiforløb.
• Luftvejsvurdering og tandstatus samt allergi/intolerans.
• Relevante blodprøvesvar.
• Ordineret præmedicin, og eventuel anden medicin.
• Patientens højde og vægt samt vitale parametre.
• Plan for anæstesimetode og monitoreringsniveau.
3. Sikker kirurgi tjek – foretages elektronisk i EPJ Suite og skal indeholde:
Umiddelbart inden det operative indgreb begynder og før anæstesiens påbegyndelse, skal operatøren sikre sig patientens identitet. Dette gøres ved, at operatøren går på operationsstuen og sammen med resten af operationsteamet foretager tjek ind, inden anæstesien indledes.
Sikker kirurgi tjek består af Tjek ind – Time out – Tjek ud
TJEK IND
• Bekræftelse af patientens navn og CPR.nr., operationssted og –type samt samtykke.
• Sikring af markering af operationssted, hvis relevant.
• Sikring af at anæstesi-sikkerhedskontrol er gennemført.
• Konstatering af om der er allergi eller intolerans, risiko for vanskelig intubation, risiko for blodtab over 500 ml
(7 ml/kg hos børn) og i givet fald har taget forholdsregler.
• Konstatering af om relevant billeddiagnostik er til stede.
• Sikring af, at antibiotika i givet fald er indgivet indenfor den sidste time.
TIMEOUT
• Præsentation af alle operationsholdets medlemmer.
• Bekræftelse af patientens identitet, operationssted og type og patients lejring.
• Kirurgen gennemgår kritiske faser, indgrebets varighed og forventet blodtab.
• Anæstesi gennemgang af forventede problemer og nævner ASA-score.
• Sygeplejeteam gennemgår sterilitet og særligt udstyr.
TJEK UD
• Operationsholdet opsummerer udført indgreb, mærkning af eventuelle, instrumentoptælling, servietoptælling og gør opmærksom på evt. fejl ved udstyr.
• Kirurg og anæstesi gennemgår den postoperative plan for patienten i opvågningen.
• Sikker kirurgi tjeklisten anvendes som beskrevet og dokumenteres i EPJ. Alle felter i sikker kirurgi tjeklisten skal udfyldes, inden journalen kan lukkes ned. Se nærmere beskrivelse for dokumentation i vejledende anvendelsesdokumenter omkring sikker kirurgi.
Hvis ikke sikker kirurgi tjek kan foretages elektronisk, kan papirversionen anvendes, se link.
Generelt gælder
• At de enkelte punkter i operationsforløbsskemaet skal udfyldes.
• At afvigelser fra og i brug af skemaet skal dokumenteres og begrundes i påkommende tilfælde.
• At operationsforløbsskema er en del af journalen og ikke må fjernes derfra.
Referencer
Sikker kirurgi
Sikker kirurgi tjekliste – pleje - EPJ anvendelsesdokument
Vejledning nr. 9808 af 13. december 2013. Vejledning om identifikation af patienter og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet.
