Fysioterapi til patienter der er blevet opereret for lumbal spinalstenose

1. Formål1

2. Definition af begreber1

3. Beskrivelse1

3.1 Patientgruppe1

3.2 Overordnet fremgangsmåde2

3.3 Før patientkontakt3

3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere3

3.3.2 Specielle forholdsregler3

3.4 Fysioterapeutisk undersøgelse3

3.4.1 Formål3

3.4.2 Indhold3

3.4.3 Konklusion4

3.5 Fysioterapeutisk behandling4

3.5.1 Formål4

3.5.2 Indhold4

3.6 Relevant tværfagligt samarbejde5

3.7 Vedrørende udskrivelse og efterbehandling5

4. Referencer5

5. Bilag6

1. Formål

Formålet med instruksen er at beskrive den fysioterapeutiske undersøgelse og behandling til patienter, der er blevet opereret for lumbal spinalstenose med henblik på at

• • sikre at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet

• • sikre kvaliteten af de fysioterapeutiske ydelser

• • sikre at alle fysioterapeuter i Fysio- og Ergoterapiafdelingen, Aalborg Universitetshospital med særligt fokus på fysioterapeuter i Neurokirurgisk Team har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for behandling af patienter, der er blevet opereret for lumbal spinalstenose

2. Definition af begreber

Funktionsevne: Overordnet term for kroppens funktioner, kroppens anatomi, aktiviteter og deltagelse. Termen angiver aspekter af samspillet mellem en person og personens kontekstuelle faktorer (1).

3. Beskrivelse

3.1 Patientgruppe

Instruksen retter sig mod patienter, der er blevet opereret for lumbal spinalstenose på Neuro-, Hoved- og Halskirurgisk Afsnit, Aalborg Universitetshospital. Patientgruppen omfatter patienter, som har deltaget i holdforberedelse ”Den Aktive Rygpatient” (se nedenfor), og som postoperativt har motoriske udfald, eller hvor det vurderes, at patienten har svært ved at følge anbefalingerne for øvelser og/eller tilbagevenden til vanligt aktivitets- og deltagelsesniveau. Patienter, der ikke har deltaget i ”Den Aktive Rygpatient”, er ligeledes omfattet (bilag 1).

Patientgruppen kendetegnes præoperativt ved et eller flere af følgende symptomer:

• • Nervesmerter og eventuelt føleforstyrrelser i en eller begge underekstremiteter

• • Lændesmerter

• • Kraftnedsættelse i underekstremiteterne

• • Gangbesvær

• • Besvær med at styre vandladning og afføring

Patientgruppen kendetegnes ligeledes ved, at det typisk er den ældre del af befolkningen, der får lumbal spinalstenose (2). Umiddelbart postoperativt er patientgruppen også kendetegnet ved at have opnået lindring af præoperative symptomer.

3.2 Overordnet fremgangsmåde

Alle patienter, der opereres planlagt for lumbal spinalstenose, får inden operationen tilsendt øvelsesprogram ”Sådan træner du, når du er blevet opereret for spinalstenose i lænden” og informationspjece ”Operation for spinalstenose/slidgigt i lænden for pres på nerverne til benene” med link til hjemmesiden: https://aalborguh.rn.dk/denaktiverygpatient

Hvis muligt tilbydes patienten deltagelse i ”Den Aktive Rygpatient”, som er holdforberedelse for patienter, som skal opereres for lumbal spinalstenose eller lumbal diskusprolaps. Til holdforberedelsen orienteres patienten om forventninger til aktivitetsniveauet efter operationen og har mulighed for at stille uddybende spørgsmål til bl.a. informationen på hjemmesiden, herunder øvelsesprogrammet og hensigtsmæssig mobilisering efter operationen.

Afhængig af forløbet og patientens tilstand er følgende gældende:

• • Størstedelen af patientgruppen, der har deltaget i ”Den Aktive Rygpatient”, forventes efter udskrivelsen selvstændigt at kunne udføre de anbefalede øvelser, samt tage ansvar for egen mobilisering og tilbagevenden til vanligt aktivitets- og deltagelsesniveau. Disse patienter tilbydes ikke yderligere fysioterapeutisk intervention under indlæggelsen.

• • Patienter som har motoriske udfald postoperativt eller patienter som opererende eller stuegangsgående læge vurderer har svært ved at følge anbefalingerne for øvelser og/eller tilbagevenden til vanligt aktivitets- og deltagelsesniveau henvises til fysioterapeut (via afdeling NHH’s Cetreatavle). Fysioterapeuten vurderer i disse tilfælde patientens behov for genoptræning efter udskrivelse.

• • Patienter, som ikke har deltaget i ”Den Aktive Rygpatient”, ses af fysioterapeut postoperativt med henblik på gennemgang af øvelser, vejledning samt vurdering af genoptræningsbehov efter udskrivelse.

Fysioterapeuten tilser relevante patienter første postoperative dag. Så vidt muligt afventer fysioterapeuten med opstart af undersøgelse, vejledning og instruktion, til patienten har været mobiliseret til gang af plejepersonale. Patienter, opereret en fredag eller op til en helligdag, som har behov for fysioterapi, kan, såfremt det lægeligt vurderes forsvarligt, gå på orlov. Alternativt forbliver patienten indlagt. Patienten vil da blive vurderet af en fysioterapeut næstkommende hverdag ifølge gældende prioriteringsnøgle. Alternativt kan lægen udarbejde en genoptræningsplan til almen genoptræning.

3.3 Før patientkontakt

3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere

Fysioterapeuten indhenter oplysninger om:

• • Patientens smertedebut, nuværende smerteintensitet og smerteudbredelse samt behov for smertestillende medicin

• • Operationens forløb herunder operationsniveau og eventuel duralæsion

• • Motoriske og sensoriske udfald

• • Patientens tidligere funktionsevne herunder om patienten har modtaget konservativ behandling

• • Patientens aktuelle funktionsevne herunder om patienten har været mobiliseret

• • Patientens arbejdsmæssige situation

3.3.2 Specielle forholdsregler

Hvis patienten har fået en duralæsion under operationen, er fysioterapeuten opmærksom på, om opererende læge har beskrevet, hvor lang tid patienten skal være sengeliggende (TL). Fysioterapeutisk undersøgelse og behandling afventes i 15-30 min. efter fjernelse af lumbalt dræn.

3.4 Fysioterapeutisk undersøgelse

3.4.1 Formål

Formålet med den fysioterapeutiske undersøgelse er at vurdere patientens helbredstilstand med henblik på at tilpasse den fysioterapeutiske behandling til den enkelte patient samt vurdering af eventuelt behov for genoptræning efter udskrivelse.

3.4.2 Indhold

Til denne patientgruppe er indholdet i den fysioterapeutiske undersøgelse som følgende:

Anamnese

Fysioterapeuten afstemmer indhentede oplysninger fra journalen vedrørende tidligere og aktuelle funktionsevne. Derudover uddybes oplysninger omkring patientens vanlige aktivitets- og deltagelsesniveau, boligforhold og sociale forhold.

Inspektion

Fysioterapeuten observerer i forbindelse med forflytninger fra liggende til siddende, fra siddende til stående og gående

• • patientens smertereaktion

• • patientens respiration med fokus på dybde og frekvens

• • patientens vegetative reaktioner

• • patientens kropsholdning

Undersøgelse af funktioner og færdigheder

Fysioterapeuten vurderer patientens bevægemønstre og muskelfunktion i underekstremiteterne, særligt med fokus på styrke og styring, i forbindelse med lette dagligdags funktioner som at tage tøj og sko på samt ved gang og trappegang.

Hvis relevant supplerer fysioterapeuten med specifik test af patientens muskelstyrke og -styring i underekstremiteter.

Fysioterapeuten vurderer patientens behov for ganghjælpemiddel.

Endvidere vurderer fysioterapeuten patientens motivation, ressourcer og samarbejdsevne.

3.4.3 Konklusion

Fysioterapeuten konkluderer på undersøgelserne med særligt fokus på patientens fysiske funktionsevne, ressourcer og motivation. Med baggrund heri tilpasses den fysioterapeutiske undersøgelse, vejledning og instruktion. Desuden vurderes om der er behov for videre fysioterapeutisk genoptræning i kommunalt regi eller under indlæggelse på et andet sygehus.

3.5 Fysioterapeutisk behandling

3.5.1 Formål

Formålet med den fysioterapeutiske behandling er at

• • forebygge, at patienten får postoperative gener som følge af operationen

• • patienten er instrueret i hjemmeøvelserne inden udskrivelsen

• • patienten bliver fortrolig med de anbefalinger, der har betydning efter operationen, og derved bliver i stand til at tage ansvar for egen situation.

3.5.2 Indhold

Instruktion i øvelsesprogram

Formålet med at instruere i hjemmeøvelser er dels at bevidstgøre patienten om brug af de rygstabiliserende muskler og dels at patienten lærer at mobilisere nervevævet i forhold til de omkringliggende strukturer (3,4).

Fysioterapeuten tilpasser øvelserne (bilag 2) til patientens formåen og behov. Fysioterapeuten instruerer patienten i at udføre øvelserne i et roligt tempo og opfordrer til at de udføres 2 gange dagligt.

Instruktion i øvelsesprogram bygger på konsensus blandt erfarne fysioterapeuter (level 5).

Tidlig mobilisering, instruktion og vejledning

Tidlig mobilisering, instruktion og vejledning forebygger immobiliseringsfølger (5–7), og medvirker til, at patienten hurtigt genvinder evnen til at klare dagligdags aktiviteter efter operationen.

Pjecen ”Operation for spinalstenose/slidgigt i lænden for pres på nerverne til benene” (bilag 3) udleveres, såfremt patienten ikke allerede har modtaget den.

Fysioterapeuten instruerer patienten i at flytte sig i sengen, komme fra liggende til siddende stilling med albueteknik og at komme op at stå (8).

Tidlig mobilisering, instruktion og vejledning bygger på konsensus blandt erfarne fysioterapeuter og neurokirurger på Neuro-, Hoved- og Halskirurgisk Afsnit, Aalborg Universitetshospital (level 5).

3.6 Relevant tværfagligt samarbejde

Fysioterapeuten samarbejder med plejepersonalet på afdelingen i forhold til at understøtte, at patienten følger anbefalingerne efter en operation for lumbal spinalstenose. I tilfælde af afvigelser fra det planmæssige forløb konfererer fysioterapeuten med den læge, der går stuegang eller med den læge, der har opereret patienten.

3.7 Vedrørende udskrivelse og efterbehandling

Hvis fysioterapeuten vurderer, at patienten har behov for kommunal genoptræning efter udskrivelsen, udarbejder fysioterapeuten i samarbejde med patienten en genoptræningsplan til almen genoptræning i kommunalt regi.
Hvis fysioterapeuten vurderer, at patienten har behov for genoptræning under indlæggelse, kan stuegangsgående læge henvise patienten til genoptræning på Aalborg Universitetshospital, Hobro.
Et systematisk review viser, at kun 3 randomiserede studier af tilstrækkelig kvalitet har belyst patientens udbytte ved træning startende 6-12 uger postoperativt. Når studierne samles til én analyse er konklusionen, at træning signifikant bedrer patientens evne til at udføre daglige opgaver (level 1). Det begrænses dog af det lave antal inkluderede studier og der kan derfor ikke laves en endelig anbefaling på området (2). Ifølge en national klinisk retningslinje bør der overvejes opstart af superviseret genoptræning (via genoptræningsplan), da der generelt er gavnlige effekter af træning og ingen kendte skadevirkninger (9). Anbefalingen er svag, da der ikke findes tilstrækkelig evidens til endelige anbefalinger. Ifølge retningslinjen bør der ske en individuel tilpasning af træningen og særligt patienter med komorbiditet eller socialt udsatte kan have gavn af superviseret træning for at komme i gang efter en operation (9) (level 1).
Der er konsensus blandt neurokirurgiske læger og fysioterapeuter om, at patienter kan opstarte kommunal genoptræning 3 uger postoperativt.

4. Referencer

1. 1. Sundhedsstyrelsen. ICF - den danske vejledning og eksempler fra praksis. International klassifikation af funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og helbredstilstand.

2. 2. McGregor A, Probyn K, Cro S, Doré C, Burton A, Balagué F, et al. Rehabilitation following surgery for lumbar spinal stenosis (review). Cochrane Database Syst Rev. 2013;(12).

3. 3. Lind P. Ryggen - undersøgelse og behandling af nedre ryg. 2nd ed. Fysio/Munksgaard Danmark; 2011. 1–472 p.

4. 4. Scrimsham S, Maher C. Randomized controlled trial of neural mobilization after spinal surgery. Spine (Phila Pa 1976). 2001;26(24):2647–52.

5. 5. Pedersen B, Saltin B. Fysisk aktivitet - håndbog om forebyggelse og behandling. Sundhedsstyrrelsen; 2004.

6. 6. Kjær M, Suetta C, Tønnesen H. Den fysisk inaktive operationspatient. Ugeskr Læger. 2006;168(49):4322–4.

7. 7. Kiens B, Beyer N, Brage S, Hyldstrup L, Ottesen L, Overgaard K, et al. Fysisk inaktivitet - konsekvenser og sammenhænge. 2007.

8. 8. Chen CY, Chang CW, Lee ST, Chen YC, Tang SFT, Cheng CH, et al. Is rehabilitation intervention during hospitalization enough for functional improvements in patients undergoing lumbar decompression surgery? A prospective randomized controlled study. Clin Neurol Neurosurg. 2015;129(S1):S41–6.

9. 9. Sundhedsstyrelsen. Nationale kliniske retningslinjer for behandling af lumbal spinalstenose. 2017.

5. Bilag

1. Flowchart for forløb efter operation for lumbal spinalstenose eller diskusprolaps

2. Pjece: ”Sådan træner du, når du er blevet opereret for spinalstenose i lænden”

3. ”Operation for spinalstenose/slidgigt i lænden for pres på nerverne til benene”