Neurooftalmologi - Behov for akut cerebral scanning ved monosymptomatiske øjenmuskelpareser

Monosymptomatisk okulomotoriusparese

Alle patienter med inkomplet eller komplet CN III parese som ikke opfylder kriterier for iskæmisk CNIII parese (se nedenunder) bør akut scannes med MR + MRangio (eller CT angio) for at udelukke aneurysme betinget kompression.

Kliniske diagnostiske kriterier for iskæmisk CN III parese (alle skal være opfyldt)

Alder: over 40 år

Risikofaktorer: en eller flere (hypertension, diabetes, rygning)

Fravær af cancer anamnese eller autoimmun sygdom

Ingen hovedpine, sensoriske fænomener, ingen andre neurologiske symptomer

Hos personer ældre end 50 år – ingen symptomer på GCA (kæmpecelle arterit, arteritis temporalis)

Forløb

Akut indsættende diplopi og unilateral ptose, som udvikler sig til komplet i løbet af 24 timer

Undersøgelse

På den påvirkede side – komplet CN III parese: komplet ptose, ophævet adduktion, elevation, depression;

Normalt lysreagende pupil, som i størrelsen ikke afviger fra den kontralaterale

Normal abduktion (CN VI intakt)

Ved forsøg på depression i adduktion bevaret intorsion (CN IV intakt)

Det andet øje:

Ingen ptose

Normal motilitet

Normal pupil

Begge øjne:

Normal sensorisk undersøgelse på begge øjne, ingen patologiske orbitale tegn

Normal funktion af CN V og CN VII

Normal spaltelampe undersøgelse og oftalmoskopi

Ved opfølgning:

Ingen forværring/nytilkomne symptomer

Tilstanden begynder at bedres indenfor 3 måneder

Monosymptomatisk abducensparese

Her gælder ganske som ved pupilsparende oculomotoriusparese, at hos patienter over 40 - 50 år skyldes langt de fleste tilfælde mikrovaskulære infarkter, som typisk regredierer i løbet af 2 – 3 måneder, hvorfor disse patienter ikke behøver at scannes primært. Derimod bør yngre voksne have foretaget MR-scanning, men den behøver ikke at foregå akut.

Hvad angår børn med isoleret abducensparese, gør specielle forhold sig gældende, idet langt de fleste er forudgået af influenzalignende symptomer eller vaccination og svinder spontant i løbet af nogle måneder, og de skal ikke scannes, men observeres.

Hvis der ikke er nogen forudgående infektion, skal man tænke på muligheden af en tumor i fossa posterior og i den forbindelse overveje skanning, men den behøver heller ikke at foregå akut i vagten, medmindre barnet udviser symptomer og tegn på forhøjet intrakranielt tryk.

Monosymptomatisk trochlearisparese

Langt de fleste isolerede pareser er forårsaget af hovedtraumer og de næsthyppigste årsager er iskæmi og dekompensation af en kongenit fori, og de behøver ingen scanning.

Hvis en formodet iskæmisk parese ikke svinder i løbet af 2 – 3 måneder eller hvis der viser sig ikke at være tilstrækkelige holdepunkter for en dekompenseret kongenit parese (tidligere hovedhældning, se gamle fotos etc.) må der naturligvis foretages en MR-scanning.

En isoleret trochlearisparese ses praktisk taget aldrig ved en neoplastisk tumorproces.

Litteraturhenvisninger

Walsh & Hoyt, Clinical Neuroophthalmology, 6th ed.

Burde, Savino & Trobe, Clinical Decisions in Neuroophthalmology, 3rd ed.

Registrering

Nogle mulige A- og B-diagnoser: