Panretinal fotokoagulation – behandlingsvejledning

Formål

• • At sikre at patienter med behov for laserbehandling får en ensartet og tilstrækkelig behandling

• • At sikre at ydelsen leveres i et sikkert miljø for patient, pårørende og personale

Definition af begreber

Panfotokoagulation: Anlæggelse af laserspor i hele det retinale område perifert for de temporale karbuer og nasalt ind til papillen med Double frequency YAG-laser

Almindeligvis benyttes panretinal fotokoagulation til behandling af proliferativ diabetisk retinopati. Ved andre øjensygdomme som f.eks. neovaskulært glaucom efter retinal karokklusion (oftest centralvene okklusion) kan panretinal fotokoagulation i visse tilfælde anvendes.

Ved proliferativ diabetisk retinopati ses præretinale karnydannelser udgående fra de store vener på papillen (NVD – New Vessels on the Disc) eller på retina (NVE – New Vessels Elsewhere).

Undersøgelsesprogram

• • Standard øjenundersøgelse med hovedvægt på inspektion af fundus

• • Eventuelt Fluorescein-angiografi

• • Eventuelt OCT

For andre øjensygdomme, som måtte give indikation for panretinal fotokoagulation, henvises til særskilte behandlingsvejledninger for disse sygdomme.

Behandling

Generelle forhold:

De fleste patienter accepterer laserbehandlingen uden anden anæstesi end dråbeanæstesi. Hvis smerter er problemet, bør man ret hurtigt overveje at tilbyde en peribulbær anæstesi eller laserbehandling i liggende position på OP med pandelampe. Dette gælder også for de tilfælde, hvor patienten kun accepterer relativt få applikationer; idet behandlingen ellers vil skulle deles over mange gange og trække i langdrag.  Nogle områder i retina kan hos den enkelte patient være mere følsomme end andre. F.eks. er det erfaringen, at mange patienter er særligt følsomme i meridianerne kl. 3, 6, 9 og 12 og i periferien. Nogle patienter har egentlig ikke særlig ondt, men er bange. I disse tilfælde kan en mindre dosis af et anxiolyticum f.eks. 30-60 min. før behandlingsstart anvendes. Et andet muligt stof er tabl. Xefo Rapid 8 mg, 2 stk. 60 min. før behandlingsstart. Tabl. Xefo Rapid er et NSAID, findes i en 20 stk. pakning.

I nogle tilfælde kan særligt lysfølsomme patienter hjælpes ved at sætte en klap for det øje, som ikke skal behandles.

I helt enkeltstående tilfælde kan behandlingen gennemføres i generel anæstesi.

Standard panretinal behandling er ca. 2000-3000 applikationer, spotsize på laserapparatet 200µm og varighed 20 ms, spacing 0,75 til 1,0 spotdiameter. Energien vælges, så applikationen netop giver en passende afblegning. Startenergien er mellem 300-400 mW i 4 punkt mønster med Pascal laseren.

Anbefaling er at bruge Mainster PRP 165 linse eller Volk Superquad 160 Fundus Laser Lens. Disse giver en forstørrelse på ca. x 2, hvorved spotsize på retina bliver 400 µm.

Applikationerne fordeles jævnt udenfor de temporale karbuer og nasalt ind til papillen. Generelt bør sporene anlægges så perifert som muligt, særligt nasalt, som forsyner det temporale synfelt. Behandlingen deles over flere gange, og under normale omstændigheder gives ikke flere applikationer end 1000 pr. gang.

Behandlingerne bør om muligt planlægges med 2-3 ugers mellemrum, og gerne flere bookinger allerede når indikationen stilles.

Praktisk udførelse:

Inden behandlingen skal der være gjort identifikation af patient og behandlingskrævende øje. Patienten skal have afgivet informeret samtykke til behandlingen.

Patientstol og laserenhed justeres, så højden passer undersøger og patient. Patienten instrueres.

Laseren tændes, indstilles og står på standby. Fodpedalen placeres inden for rækkevidde.

Øjet bedøves med ocgtt. Oxybuprokain 0,4 %.

En passende linse påsættes patientens relevante øje. Fundus undersøges, og undersøgeren mærker sig anatomiske kendetegn.

Laseren ændres fra Standby til Ready. Ud fra nogle enkelte prøveskud (i relevant område) vælges den energi, der giver en passende afblegning. Der titres energien op og nedfra den valgte startenergi.

Det kan være mest hensigtsmæssigt at starte med at markere afgrænsningen temporalt mod macula med en dobbelt række af applikationer i omtrent samme afstand til macula, som der er fra papil til fovea.

Herefter bør man første gang behandle de to inferiore kvadranter, idet en evt. efterfølgende corpusblødning kan vanskeliggøre senere behandling. Der kan også laserbehandles ringformet omkring karbuerne mod periferien som en alternativ metode.

Inden enhver laserbehandling skal lægen orientere sig og mærke sig anatomiske detaljer i fundus, så utilsigtet fotokoagulation i macula undgås. Dette er især en risiko ved behandling temporalt.

Det anbefales at benytte macroer til laserbehandling i journalføring, som standard. De enkelte macroer findes på væggen i laserrummet.

Komplikationer og bivirkninger

• • Utilsigtet laserbehandling i maculaområdet kan forringe visus. Kan forekomme ved manglende anatomisk orientering forud for behandlingen eller pludselige øjenbevægelser hos patienten

• • Ved laserbehandling af de større kar kan der forekomme karspasme, hvilket sædvanligvis er uden betydning, men i sjældne tilfælde kan karrets distale segment obliterere. I dette område kan blødning forekomme i NVE

• • Perifer choroidal amotio med afsmalning af forreste kammer er en velkendt komplikation ved for intensiv behandling. I denne situation er det grundet afsmalningen af forreste kammer risiko for akut vinkelblok

• • Laserbehandling påvirker blod-retina barrieren, og dette giver øget risiko for væske sivning til sensorisk retina. Denne væske kan nå fovea og giver maculært ødem. Er sædvanligvis forbigående ved IDDM

• • Mange oplever forbigående hovedpine efter behandlingen

• • Få patienter oplever en mindre visusforringelse uden tilstedeværelsen af maculært ødem. Årsagen kan være skader i macula fra reflekteret laserlys. Symptomer er ofte ledsaget af micropsi

• • Få patienter oplever forringelse i læsesynet. Dette skyldes oftest en forringelse af akkommodationsevnen

• • Nyctalopi opleves at relativt få patienter. Andre oplever at øjets tilpasning til ændringer i luminansen tager længere tid

• • Synsfeltspåvirkning kan findes sted ved en fuld panretinal behandling. Risikoen øges ved konfluerende laserspor, højere laserenergi og længere varighed

• • Arrene efter lasersporene kan ganske langsomt brede sig i måneder efter behandlingen. Foveanære effekter kan på denne måde give utilsigtet visusforringelse på længere sigt

• • Meget kraftige effekter kan give brud på Bruchs membran med risiko for efterfølgende subretinal neovaskularisation

• • Man bør undgå at give nye effekter oveni gamle. Det kan for det første gøre ondt. For det andet er fotoreceptorerne, som regel bevaret efter almindelig laserbehandling, men kan ødelægges ved genbehandling

Patientinformation

Patienten informeres om behandlings formål og almindelige komplikationer, vægtet efter hyppighed. Pjecen ”Laserbehandling af nethindeforandringer ved sukkersyge” udleveres.

Follow up

4 - 6 månder efter endt laserbehandling ses patienten i diabetes ambulatorie og kan ved tilfredsstillende resultat afsluttes til screening i DSK-regi eller kontrol hos egen øjenlæge.

Registrering

Referencer

Management of diabetic retinopathy, Hamilton AMP, BMJ Publishing Group

Diabetic retinopathy, Practical management, Olk JF, J.B. Lippincott Company

Yanoff og Duker 3rd Edition

Relaterede instrukser

Panretinal fotokoagulation - sygeplejehandlinger til ambulante laserpatienter i diabetesregi