Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Hyperemesis gravidarum


Diagnosekode

Definition

Differentialdiagnoser

Komplikationer

Undersøgelser

Behandling

Patientforløb/visitation

Patientinformation ”Gode råd om kost når du har kvalme under din graviditet”

Kvalme og opkastninger i graviditeten

 

Diagnosekode

Graviditetsopkastninger i lettere grad DO210.

Svære graviditetsopkastninger med metaboliske forstyrrelser DO211.  

 

Definition

Hyperemesis gravidarum (HG) er en tilstand med svær kvalme og opkastning, der debuterer tidligt i graviditeten, og som ledsages af dehydrering, elektrolytforstyrrelser og ernæringsmæssige mangler.

Kvalme forekommer i 50-90% af alle graviditeter, mens opkastning forekommer hos 25-50%. Incidens af HG ligger omkring 0,5-2%. Tilstanden debuterer typisk før 9. graviditetsuge og remitterer inden 20. uge (hyppigst 6-16. uge).

På trods af tilstandens svært invaliderende karakter er den oftest uden varige mén for såvel mor som barn. I sjældne ubehandlede tilfælde kan det resultere i svære mangeltilstande med risiko for maternel død.
HG er en eksklusionsdiagnose. Tilstanden er relateret til plasmaniveauet af HCG. Forekommer hyppigere ved flerfoldsgraviditeter og mola hydatiosa.

 

Differentialdiagnoser

  • • Sygdom i urinvejene (cystitis, pyelonephritis, nefrolithiasis, uræmi).

  • • Gastrointestinale syndrome (ulcus ventriculi/duodeni, gastroenteritis, appendicitis, hepatitis, cholecystolithiasis, cholecystitis, colangitis, choledocholithiasis, pancreatitis).

  • • Metaboliske forstyrrelser (hyperthyroidisme, hyperparathyroidisme, mb. Addison, diabetes mellitus, porfyri).

  • • Neurologiske sygdomme (migræne, tumor cerebri, vestibulære lidelser).

  • • Præeklampsi.

Komplikationer


Maternelle

Oftest ingen, men ved ubehandlet svær HG kan der opstå mangeltilstande, som kan give alvorlige komplikationer.

  • • Hyponatriæmi (s-Na < 120 mmol/l) kan forårsage ændret personlighed, kramper, konfusion, ataksi og nedsætte reflekser. Hurtig korrektion er farligt og kan føre til osmotisk demyelinisering syndrom, karakteriseret ved spastisk parese og pseudobulbar paralyse.

  • • Hypokaliæmi.

  • • Tromboserisiko stiger pga. dehydrering og immobilisering.

  • • Mallory-Weiss læsioner pga. gentagne opkastninger kan medføre hæmatemese.

  • • Psykisk og sociale belastning.

  • • B12- og B6-mangel kan føre til anæmi og neuropati.

  • • Thiamin (vitamin B1) mangel kan forårsage Wernicke’s encefalopati, hvor der opstår neurologiske symptomer (konfusion, abnorme øjenbevægelser og/eller ataksi).

Føtale

  • • De føtale konsekvenser af HG er yderst sjældne, og direkte relateret til manglende maternel vægtøgning eller vitaminmangel.

 

Undersøgelser

  • • Anamnese:

    • Tidligere HG (debut, varighed, behandling).

    • Vægt før graviditeten.

    • Hyppigheden af kvalme og opkastninger, evt. provokerende faktorer, gradering efter PUQE-score.

    • Medicin (jerntabletter, opioider), samt kost og væskeindtag.

    • Anden sygdom (dyspepsi, anoreksi, psykisk sygdom, øre/svimmelhed, migræne).

  • • Objektiv undersøgelse:

    • Vægt (hvis der er vægttab, følges vægten x 2 ugentligt).

    • Puls og blodtryk (takykardi og ortostatisk hypotension kan forekomme).

    • Evt. temperatur (stigning kan forekomme).

    • Hudturgor, slimhinder - grad af dehydrering.

    • Urinstix (infektion, ketonuri, glukose), evt. urin D+R.

  • • Ultralyd med henblik på gestationsalder og fosterhjerteaktion, obs. gemelli, mola.

  • • Biokemi: ”Hyperemesispakken” i LABKA, (hgb., væsketal (k, na., kreatinin, urat), thyroidetal*)).

 

*60% af gravide med HG har påvirkede thyroideatal med lav TSH og forhøjet T4. Klinisk er de gravide eutyroide, har ingen struma, negative thyroideaantistoffer. Tilstanden svinder normalt inden 20. graviditetsuge og kræver ingen behandling. Årsagen til tilstanden menes at bero på strukturelle ligheder mellem beta-hCG og TSH-receptoren. Ved mistanke om klinisk hyperthyreose medicinsk endokrinologisk tilsyn, ellers er tilsyn ikke nødvendigt.


Behandling

Se informationsmateriale til den gravide.

Behandlingen afhænger af graden af HG. HG graderes bedst efter den objektive skala PUQE-score.

PUQE-score (Pregnancy Unique Quantification of Emesis and Nausea- score)

Marker det svar, der bedst beskriver dine symptomer de sidste 24 timer

1. Hvor lang tid har du følt dig forkvalmet i løbet af de sidste 24 timer?

Slet ikke

≤ 1 time

2-3 timer

4-6 timer

> 6 timer

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

 

2. Hvor mange gange har du kastet op i løbet af de sidste 24 timer?

Ingen opkastninger

1-2 gange

3-4 gange

5-6 gange

≥ 7 gange

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

 

3. Har du haft opkastningsbevægelser (uden at der kommer noget med op) i løbet af de sidste 24 timer?

Nej

1-2 gange

3-4 gange

5-6 gange

≥ 7 gange

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

 

Totale PUQE-score (summen af pointene på de 3 spørgsmål):

  • • Mild graviditetskvalme PUQE ≤ 6.

  • • Moderat graviditetskvalme PUQE 7-12.

  • • Svær graviditetskvalme PUQE ≥ 13.

 

Behandlingsstrategi

Behandlingen skal altid bero på individuel vurdering. Såfremt patienten har anden komorbiditet, kan behandlingsbehovet være større end nedenfor skitseret.

Behandling i primærsektoren (PUQE-score≤ 6). Opfordring til oralt væskeindtag, små hyppige måltider, vitamintilskud (Pyridoxin og Thiamin), oral antiemetika.

Ambulant hospitalsbehandling (PUQE-score 7-12), vægttab >5% og insufficient effekt af optimal behandling i primær sektor): Ambulant forløb 2 gange ugentlig på Hyperemesisambulatoriet (5.sal, Gynækologisk Ambulatorium) til i.v. væskebehandling (1 liter af glukose & NaCl, evt. 2 liter NaCl), vitaminsupplement og antiemetika.

Indlæggelse (PUQE-score >12), vægttab >10% og insufficient effekt af ambulant behandling: I.v. væskebehandling og antiemetika, evt. enteral eller parenteralbehandling, i.v. eller thiamin, tromboseprofylakse (vejledt af DSTH ifh. risikofaktorer).


Ikke medikamentel behandling

  • • Kostråd.

  • • Akupunktur og akupressur kan foreslås som supplement til den øvrige behandling af let til moderat HG (tilbydes ikke i vores regi).

  • • Ingefær som kosttilskud frarådes. Ingefær i de mængder, som indgår i almindelig madlavning, er tilladt.

Medikamentel behandling

Pyridoxin (Vitamin B6)

  • • 1. valg, evt. kombineret med antihistamin.

  • • Har primært effekt på mild-moderat kvalme, ikke på opkastninger.

  • • Kan anvendes som supplerende behandling i sværere tilfælde.

  • • Anbefalet dosis 20 mg x 3 daglig, max. 100 mg dgl.

  • • Købes i håndkøb på apotek el. Matas. Forskellige handelsnavne, oftest kan tabletterne kun købes i 50 mg uden delekærv eller 11 mg.

  • • Dosis kan således være: Tbl. 20 mg 3 x daglig, tbl. 11 mg, 2-3 stk. 3 x daglig eller tbl. 50 mg, 1 stk. 2 x daglig.

Thiamin (Vitamin B1)

  • • Efter vurdering, forebyggende for Thiaminmangel.

  • • Ingen uønsket fosterpåvirkning.

  • • Dosering: 150 mg daglig.

Antihistaminer (Meclozin, Cyclizin, Diphenhydramin)

  • • Evt. supplement til Pyridoxin som 1. valg.

  • • Ingen uønsket fosterpåvirkning.

  • • Dosering:

    • Meclozin (Prostafen®) 25 mg x 2 daglig

    • Cyclizin (Gotur, Marzine®) 50 mg x 3 daglig

    • Diphenhydramin (Benylan®) findes aktuelt kun som hostestillende mikstur, 28 mg (10 ml á 2,8 mg/ml) x 4 daglig

  • • Bivirkninger: Døsighed, antikolinerge symptomer kan forekomme.

  • • I sjældne tilfælde ekstrapyramidale bivirkninger.

Metoclopramid (Primperan)

  • • 2. valg, ingen uønsket fosterpåvirkning.

  • • Dosering:

    • Tbl. 10 mg x 3 daglig per os.

    • I.v. 10 mg x 3 daglig.

  • • Bivirkninger: Rastløshed, motorisk uro og sløvhed.

    • I sjældnere tilfælde ekstrapyrimidale bivirkninger som akut dystoni og dyskinesi. Ses oftest inden for de første 2 døgn efter start af behandling. Behandlingen skal straks seponeres.

    • Risikoen for ekstrapyramidale bivirkninger stiger med øget dosis og behandlingsvarighed, og generelt anbefales det ikke at behandle med Metoclopramid mere end 3 måneder.

Promethazin (Phenergan, Prometazin)

  • • Kan være 2. valg.

  • • Ingen uønsket forsterpåvirkning.

  • • Dosering: 25 mg x 2-4 daglig.

  • • Bivirkninger: Døsighed, sjældent antikolinerge symptomer eller ekstrapyramidale bivirkninger, risikoen stiger ved langvarigt brug og høje doseringer.

  • • Promethazin bør ikke anvendes de sidste 2 uger før termin pga. risiko for påvirkning af det nyfødte barn.

Ondansetron

  • • 3. valg. Risiko for fosteret er ikke endeligt afklaret, kan være risiko for ganespalte eller kardiale misdannelser.

  • • Dosering: 4 mg x 4 gange daglig eller 8 mg x 2 daglig, kan tages efter behov.

  • • Bivirkninger sjældne:

    • Almindelige bivirkninger: Hovedpine, rødme og varmefornemmelse, obstipation.

    • Ikke almindeligt ses der muskelkramper, dystoni, ekstrapyramidale gener.

    • Sjældent ses forlænget QT-interval og forbigående synsforstyrrelser. Derfor anbefales kontrol af EKG før og under behandling for patienter med kendt langt QT-syndrom, svær dehydratio med elektrolytderangering (hypokaliæmi og hypomagnesiæmi) og patienter, der i forvejen tager et lægemiddel, som giver risiko for forlænget QT-interval.

    • Forsigtighed ved administration til patienter med nedsat leverfunktion og hjertesygdomme.

Syrepumpehæmmere

  • • Reduktion af fornemmelsen af ”for meget syre” og effekt på kvalme og opkast.

  • • Ingen risiko for misdannelser, spontan abort eller præterm fødsel ved behandling af gravide.

  • • Dosering: F.eks. Omeprazol 20-40 mg 1 x daglig.

LMWH
Profylaktisk LMWH skal gives ved immobiliserede patienter.

Laksantia

Efter individuel vurdering.

Hydrering

  • • Ved dehydrering og elektrolytforstyrrelser korrigeres væske og elektrolyttabet med i.v. væske (NaCl, glukose, NaKGl 2-3 liter/døgn).

  • • Behandlingen justeres efter behov og vurdering af se-elektrolytter og hæmatokrit.

 

Ernæring

  • • Diætbehandling og ernæringsvejledning (evt. ved diætist) kan ofte lindre symptomer ved milde former for kvalme og opkastning ved at følge generelle ernæringsråd:

    • Undgå tom mave, indtag mange små måltider f.eks. med 2-3 timers mellemrum.

    • Som små hyppige måltider anbefales proteinrige mellemmåltider og lettere snacks, nødder, bønner og tørre og salte kiks.

    • Spis lidt ”tørre” kulhydrater (f.eks. kiks, knækbrød) i sengen om morgenen.

    • Kold mad tolereres ofte bedre end varm.

  • • Mål for ernæringsterapi:

    • Lindre symptomer.

    • Reetablering af sufficient oralt indtag.

    • Passende vægtstigning.

    • Væskebalance og stabile elektrolytter.

    • Normal føtal vækst og udvikling.

    • Undgå ketoacidose.

    • Stabil blodglukose.

    • Sikre sufficient tilførsel af energi og protein, herunder positiv nitrogenbalance.

    • Sikre sufficient tilførsel af mikronæringsstoffer og sporstoffer.

    • Undgå komplikationer ved enteral og parenteral ernæring.

 

Enteral ernæring

  • • Overvejes ved forsat vægttab, dehydrering og elektrolytforstyrrelser.

  • • Enteral ernæring kan startes når patienten er rehydreret, dvs. efter et par døgn med væsketerapi.

  • • Kontraindiceret er voldsomme opkastninger, da en ventrikelsonde kan blive malplaceret med aspiration til følge.

  • • Ernæringen bør tilpasses individuelt ved hjælp af diætist.

  • • Langsom opstart anbefales, idet der kan være risiko for refeeding syndrom*, hvis patienten ikke har spist i mere end 7 dage og/eller har haft et større vægttab.

  • • Ved risiko for refeeding monitoreres elektrolytter før opstart (se afsnittet om Parenteral ernæring) og de følgende 3 døgn.

  • • Energibehovet beregnes ud fra patientens egenvægt.

  • • De første døgn suppleres evt. med væske i.v. for at dække væskebehovet.

  • • Forslag til behandling og optrapning: Dag 1 gives 25 ml/time sv.t. ca. 10 dråber pr. min. Dag 2 gives 50 ml/time sv.t. ca. 15 dråber pr. min Dag 3 gives 75 ml/time sv.t. ca. 25 dråber pr. min. Dag 4 gives 100 ml/time - 35 dråber pr. min. De følgende dage fortsættes som 4. døgn, indtil det beregnede behov for sondeernæring er nået.

  • • Patienten må drikke og senere spise efter ønske ved siden af sonden. Ved stigende indtag pr. os reduceres gradvist i den enterale ernæring

 

* Refeeding syndrom er en akut udvikling af elektrolytmangel (især fosfat, kalium og magnesium), væskeretention og forskydelse i glucosehomeostasen. Tilstanden kan opstå ved overnæring, uanset måde (oralt, enteralt og/eller parenteralt) af underernærede patienter.

 

PRI-dokument om enteral ernæring: Sondeernæring

PRI-dokument om Refeeding Syndrom: Refeeding syndrom – forebyggelse og behandling

Parenteral ernæring

  • • Anvendes meget sjældent og kun efter konference med bagvagt.

  • • Kan gives initialt via perifer vene (PPN), idet der ofte er tale om en kort behandlingstid (< 2-3 uger).

  • • I svære tilfælde af HG, kan det blive nødvendigt at anvende et centralt venekateter (CVK) eller et perifert indsat centralt kateter (PICC-line).

  • • Risici forbundet med parenteral ernæring, især via CVK, er pneumothorax, infektion, venøs trombose, intrahepatisk kolestase og fedtinfiltration af placenta.

  • • Ernæringen bør tilpasses individuelt ved hjælp af diætist.

  • • Energi- og proteinbehovet fastsættes ud fra patientens normalvægt.

  • • Parenteral ernæring fås med forskellig sammensætning og i forskellige størrelser, der kan tilgodese behovet. Maksimal dosering (ml/kg) og maksimal infusionshastighed (ml/time) vil være afhængig af typen og fremgå af pakningen. Den planlagte dosis indgives i løbet af 12 - 24 timer. Til PPN anvendes mindre hypertone opløsninger - højst 1000 mosmol/l - idet stærkt hypertone væsker medfører høj risiko for thrombophlebitis.

  • • Hvis patienten ikke kan indtage vitamin- og mineraltablet, tilsættes vitaminer (henholdsvis vand- og fedtopløselige) samt mineraler til den parenterale ernæring.

  • • Langsom opstart anbefales, idet der kan være risiko for metaboliske komplikationer, herunder refeeding syndrom.

  • • Ved indgift af parenteral ernæring monitoreres dagligt vægt, hydreringstilstand, væskebalance samt dækning af energibehov.

  • • Blodprøver: Infektionstal, væsketal, levertal, koagulationstal samt magnesium 1-2 gange ugentligt eller efter behov.

 

PRI-dokument om Parenteral ernæring

 

Patientforløb/visitation
Den gravide visiteres og tages imod på akutstue. Der vurderes, om hun kan følges i ambulant forløb eller om tilstand kræver indlæggelse.

Ambulante kontroller/behandling foregår på 5. etage (Gynækologisk Ambulatorium). Mødedage er tirsdag og fredag, eller efter aftale. Hvis tilstanden kræver indlæggelse, indlægges kvinden på Sengeafsnit for Gynækologi og graviditet.

 

 

Referencer:

http://gynobsguideline.dk/sandbjerg/Hyperemesisgravidarum.pdf

https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/obstetrik/symptomer-og-tegn/svangerskabskvalme/