Osteomyelitis hos børn

Formål

Behandling af osteomyelitis hos børn.

Definition af begreber

Osteomyelitis (OM).

Indledning

Osteomyelitis er en inflammation i knogle forårsaget af bakterier (Staphylococcus aureus hos 70-90 %), sjældent svampe.

Hyppigheden af OM er 3-6/100.000 børn/år (3-6 tilfælde i Region Nordjylland per år), halvdelen af OM ses hos børn under 5 år.

Hos nyfødte er diagnosen vanskeligst (klinisk sepsis og eventuelt pseudoparalyse), ætiologien og behandlingen anderledes end hos ældre børn og hyppigheden af sequelae højest.

OM er hyppigst lokaliseret i metafysen og er hos over 90 % monofokal. OM er hos over 80 % af patienterne lokaliseret i rørknogler (hos over 50 % i femur, tibia eller fibula)

Mikroorganismen får langt oftest adgang til knoglen ved hæmatogen spredning; sjældent ved direkte inoculation (traumer, peroperativt, hudlæsioner) eller overgriben fra nærliggende infektioner.

Sekundær purulent arthritis efter primær osteomyelitis ses overvejende hos børn under 2 år i hofte (transepifyseale kar fra metafyse til epifyse/synovium) og skulder (proksimale metafyse er intrakapsulær). Se instruks om purulent arthritis.

Diagnostik

Det kliniske billede er uspecifikt med gradvis indsættende symptomer over dage/uger.

Ofte er barnet, specielt i neonatalperioden, alment påvirket og oftest febril.

Der er ofte lokale symptomer: rødme, hævelse, varme, smerte, eventuelt bevægeindskrænkning/pseudoparalyse. OM nær hofte- og skulderled er kun sjældent røde, hævede eller varme, hvorfor smerte ved bevægelse er det vigtigste lokale symptom.

Vær opmærksom på mulige kilder til hæmatogen spredning (udslæt/sår, traumer, nylige infektioner, nosokomielle risikofaktorer (præmaturitet, centrale katetre) og kendte risikofaktorer (aspleni, seglcelleanæmi, immunsvigt).

Obs! Ekstraskeletale symptomer og fund.

Undersøgelser

Blodprøver: Hæmoglobin, MCV, Leukocyt- og differentialtælling, Thrombocyttal, CRP, Sænkningsreaktion, Bloddyrkning (gerne gentaget). Materiale fra knogle (se nedenfor).

Billeddiagnostik

• • Røntgen af ekstremitet med modsidige til sammenligning (ofte normalt første 2.-3. uge)

• • Eventuelt ultralydskanning af led/knogle/bløddele (med modsidige til sammenligning) med henblik på dels exudation, synovium, bløddele med flere, dels aspiration til mikrobiologisk undersøgelse fra eventuel absces, led med flere

• • Eventuelt MR-scanning med kontrast

• • Eventuelt knoglescintigrafi (sensitivitet 60-100 %, specificitet 70-95 %, mest usikker hos nyfødte)

Mikrobiologi

Kendt bakteriel ætiologi opnås kun hos ca. 50-80 % trods relevant dyrkning fra blod, led og knogle. Hyppigste bakterie er Staphylococcus aureus (70-90 %).

Afhængig af alder og risikofaktorer er andre mikroorganismer også relevante:

Nyfødte: hæmolytiske streptokokker gruppe B (Streptococcus agalactiae), gramnegative bakterier f. eks E. coli, i sjældne tilfælde Candida sp.

Større børn: hæmolytiske streptokokker gruppe A (Streptococcus pyogenes), pneumokokker, Kingella kingae. I sjældne tilfælde findes Hæmofilus influenzae gruppe B (i særdeleshed hvis barn er uvaccineret) og Salmonella sp.

Husk: Mycobacterium tuberculosis (TB), specielt ved anden etnicitet end dansk.

Ved penetrerende traume ses eventuelt polymikrobiel ætiologi.

Inden påbegyndt behandling bør sikres relevant mikrobiologisk materiale: bloddyrkning (gerne gentaget), biopsimateriale (knogle/ væv), eventuelt pus/ aspirat eller ledvæske.

Relevant materiale sendes til: Patologisk Institut mhp. histopatologi og til Klinisk Mikrobiologi mhp. mikroskopi og dyrkning. Særskilt kan bestilles også IF farvning for syre-faste stave, men dyrkning og PCR for TB udføres på SSI.

Prøvemateriale håndteres if. Biopsimateriale BIOPSI-D, Pus og podning og evt. Ledvæske, som beskrevet i Laboratorievejledning.

Ved manglende vækst eller hvis prøve taget under pågående antibiotisk behandling kan materialet efter aftale med KM videresendes til 16S PCR (undersøgelse for bakteriel DNA) til SSI.

Behandling

Behandlingen er kirurgisk, medicinsk (antibiotika) og understøttende (smertebehandling, immobilisation, ved risiko for patologisk fraktur, og fysioterapi).

Kirurgisk behandling er nødvendig dels med henblik på diagnostik, dels for drænage for subperiosteal-/bløddelsabsces, pus i marvhule, drænage ved sekundær purulent arthritis, fjernelse af sekvestre, sanering af nærliggende infektionsfoci.

Medicinsk behandling påbegyndes umiddelbart efter relevant mikrobiologisk prøvetagning og uden kendt agens og korrigeres efter dyrknings- og resistenssvar.

Primært behandles parenteralt med

Injektion Dicloxacillin 150 mg/kg/dag delt på 4 doser

Injektion Penicillin 200.000 IE/kg/dag delt på 4 doser

Hos nyfødte < 3 måneder suppleres med

Injektion Gentamycin (se instruks vedr gentamicin), ofte længerevarende

Ved penicillinallergi behandles med

Injektion Cefuroxim (Zinacef) 150-200 mg/kg/dag delt på 3 doser

Hos nyfødte < 3 måneder suppleres med gentamicin (se ovenfor)

Hvis der påvises penicillinfølsom mikroorganisme behandles med

Injektion Penicillin 200.000 IE/kg/dag delt på 4 doser

Der kan hos børn efter neonatalperioden overgås til peroral behandling efter 1-2 uger, når der er

• • sikker klinisk fremgang/nærnormalisering

• • sikker biokemisk bedring (nærnormal CRP og leukocyttal samt faldende SR)

• • sikker feberfrihed

• • egnet peroralt medikament og sikker compliance

Perorale doser af antibiotika til OM er højere end anbefalet ved ’almindelige’ infektioner.

• • Dicloxacillin 100 mg/kg/dag delt på 3 doser

• • Penicillin 200-250.000 IE/kg/dag delt på 3 doser

• • Ampicillin/Amoxicillin 100 mg/kg/dag delt på 3 doser

• • Clindamycin 30 mg/kg/dag delt på 3 doser (max 1,8 g/dag)

Behandlingsvarighed afhænger af det kliniske forløb og den mikrobielle agens. Ofte er den samlede behandlingsvarighed 4(-6) uger.

Behandlingsmonitorering og opfølgning

De første dage gøres daglig pædiatrisk og ortopædkirurgisk vurdering/konference på baggrund af klinik, biokemi og eventuelt billeddiagnostik.

Ved tilfredsstillende klinik og biokemi gøres ugentlig vurdering klinisk og biokemisk. Der gøres røntgenundersøgelse efter 1-3 uger og ved behandlingsophør.

Sequelae/komplikationer ved OM er sjældne, dog hyppigt hos nyfødte (6-50 %) og ved sekundær arthritis. Thromboembolier ses. Der ses vækstforstyrrelser/benlængdeforskel, arthritis, patologisk fraktur og sjældent kronisk osteomyelitis. Der gøres opfølgning ambulant for gangfunktionsvurdering og vækstforstyrrelser.

Referencer

Gutierrez K. Bone and Joint Infections in Children. Pediatr Clin N Am 52 (2005) 779-94.