Psykiatriske behandlingsplaner
Beskrivelse
Der skal opstilles en behandlingsplan for alle patienter, som indlægges på psykiatrisk afdeling (jf. psykiatriloven § 3 stk. 3)
Ambulante patienter skal også have opstillet en behandlingsplan som følge af en ledelsesmæssig beslutning i psykiatrien i Region Nordjylland, samt for ambulante retslige patienter som fastsat i Vejledning om behandlingsansvarlige og ledende overlæger ansvar for patienter med behandlingsdom eller en dom til ambulant psykiatrisk behandling.
Behandlingsplanen for ambulante patienter sendes ifølge aftale mellem Psykiatrien og Nord-KAP til patientens praktiserende læge ved udarbejdelse og ved revidering af behandlingsplanen. Patienten informeres herom. Jf. instruks: Orientering til egen læge under ambulante udrednings- og behandlingsforløb
Ansvar og kompetence
Den behandlingsansvarlige overlæge har ansvaret for, at der foreligger en psykiatrisk behandlingsplan. Overlægen kan bemyndige en anden læge eller sundhedsperson til at udarbejde behandlingsplanen, som derefter har ansvar for udfærdigelse af behandlingsplanen, herunder er ansvarlig for at sikre, at relevante fagpersoner involveres i udarbejdelsen af behandlingsplanen. Fx skal der altid involveres en læge i beskrivelsen af den somatiske tilstand, medicinsk behandling og behandling med ECT.
Information til og inddragelse af patienten
I forbindelse med udarbejdelse af behandlingsplanen skal patienten informeres om formålet med behandlingen. Patientens samtykke til den påtænkte behandling søges indhentet og i den forbindelse overvejes og diskuteres patientens eventuelle forslag til andre behandlingsformer. Ved patienter under 18 år inddrages forældremyndighedsindehaver efter gældende regler.
Patientens tilkendegivelser og resultatet af drøftelsen skal indføres i journalen. Patientens egne ønsker kan skrives i behandlingsplanen under ”Oplysning om patientens holdning til behandlingsplanen”.
Patienten skal have en kopi af behandlingsplanen og af efterfølgende reviderede behandlingsplaner, medmindre patienten frabeder sig det. Behandlingsplanen gennemgås og forklares til patienten i forbindelse med udlevering af kopi af behandlingsplanen.
Det skal fremgå af patientjournalen, hvis patienten frabeder sig kopi af behandlingsplanen.
Tidsfrister – hvornår skal behandlingsplanen senest foreligge
Indlagte patienter
Den psykiatriske behandlingsplan skal udarbejdes så hurtigt som muligt og senest én uge efter indlæggelsen. Samme krav gælder for retslige patienter med dom til behandling.
Indtil den psykiatriske behandlingsplan foreligger, skal der tages lægelig stilling til plan for observation, behandling, udgang mv. som dokumenteres i journalen i forbindelse med journaloptagelsen eller gennemgang.
Ambulante patienter
Den psykiatriske behandlingsplan skal udarbejdes så hurtigt som muligt og senest ved 2. besøg i behandlingsforløbet.
For retslige patienter med dom til ambulant behandling skal behandlingsplanen udarbejdes så hurtigt som muligt og senest én uge efter påbegyndelse af det ambulante forløb.
Indhold i psykiatriske behandlingsplaner
Der skal overvejende anvendes fagsprog i behandlingsplanen, idet fagsprog giver en præcis beskrivelse.
Hvor det er relevant, kan fagsprog forklares i parentes. Behandlingsplanen bør være tydelig, kort og overskuelig. Der kan i behandlingsplanen henvises til andre dokumenter og journalnotater fra diverse faggrupper, hvilket gælder for både indlagte og ambulante patienter. Alle behandlere beskriver således uddybende elementer i behandlingsplanen i separate notater.
Følgende krav til indhold er fastsat i Vejledning om anvendelse af tvang m.v. i psykiatrien
a. Psykiatriske og somatiske diagnoser samt beskrivelse af psykopatologien der underbygger den psykiatriske diagnose
b. Plan for de efterfølgende undersøgelser, der er nødvendige af diagnostiske og behandlingsmæssige grunde
c. Plan for den påtænkte behandling, omfattende såvel medicinsk behandling som psykoterapeutiske, miljøterapeutiske samt sociale foranstaltninger
d. Mål, der søges opnået ved behandlingen, og antagelser om behandlingens varighed
e. Tidspunkt for planlagt opfølgning af behandlingsplanen
f. Oplysning om patientens holdning til behandlingsplanen
Yderligere dokumenteres i journalen tidspunkt for planens udarbejdelse/revidering, - tidspunkt for planens udlevering til patienten, - samt navn på kontaktperson, behandlingsansvarlig læge og patientansvarlig læge. Behandlingsplanen skal ajourføres ved ændring i patientens tilstand eller ved ændring i den overordnede behandlingsstrategi.
Der kan med relevante ledende overlæges godkendelse laves områdespecifikke psykiatriske behandlingsplaner med supplerende overskrifter. Områdespecifikke psykiatriske behandlingsplaner skal tilgodese, at behandlingsplanen understøtter det samlede behandlingsforløb.
De obligatoriske krav til indhold i henhold til Sundhedsstyrelsens vejledning er i behandlingsplanen i den elektroniske patientjournal markeret med store bogstaver (versaler), hvilket ikke er tilfældet for tilvalgte overskrifter i områdespecifikke behandlingsplaner.
Patienter med dom til behandling eller dom til ambulant behandling
Sundhedsstyrelsens vejledning om behandlingsansvarlige og ledende overlæger ansvar for patienter med behandlingsdom eller en dom til ambulant psykiatrisk behandling belyser det lægelige ansvar og forpligtelser for den retspsykiatriske patient, herunder supplerende krav til indhold i behandlingsplanen.
Behandlingsplanen skal for den retspsykiatriske patient dække hele behandlingsforløbet uafhængigt af, om patienten er indlagt eller ambulant. Udover det sædvanlige indhold, skal den behandlingsansvarlige overlæge vurdere, om det er relevant for forløbet at beskrive idømt foranstaltning, bagvedliggende kriminalitet samt eventuelle tiltag mod forskellige risici for fornyet kriminalitet.
Overlægen skal særligt sikre, at det af behandlingsplanen fremgår, hvilken grad af observation fra sundhedsfagligt personale, patienten har brug for, herunder om patienten skal have hjælp til at tage medicin m.v. Endvidere oplysning om i hvilke situationer patienten skal indlægges samt regler vedrørende indlæggelse og udskrivelse.
I behandlingsplanen beskrives følgende supplerende indhold:
1. Beskrivelse af dommen og straffelovens §
a) omfattet af straffelovens § 16 eller § 69
b) dømt for …
c) eventuelle længstetider
2. Risiko for fornyet kriminalitet
a) aktuel vurderet risiko
b) elementer, der vurderes af særlig betydning for risikoen for kriminelt recidiv
3. Særlige observationskrav
4. Aftaler om kontakt/indlæggelse
5. Beskrivelse af eventuelle undtagelser for mulighed for indlæggelse i henhold til dommen
Jf. instruks: Behandlingsansvarlige og ledende overlægers ansvar for patienter idømt behandlingsdom
Procedure for dokumentation
Behandlingsplanen dokumenteres under notattypen ”Psykiatrisk behandlingsplan”, som består af foruddefinerede overskrifter, markeret med store bogstaver når der er tale om obligatoriske krav til indhold.
Bilaget ”Vejledning til Psykiatrisk behandlingsplan” i sidemenuen viser hvorledes, der dokumenteres i den elektroniske patientjournal.
Behandlingsplanen i patientforløbet kan dikteres eller skrives af behandleren direkte i patientjournalen ud fra de foruddefinerede overskrifter.
Når den psykiatriske behandlingsplan åbnes i patientjournalen første gang, indhentes standard overskrifter. Ved de efterfølgende justeringer af den psykiatriske behandlingsplan justeres og berigtiges teksten som blev skrevet sidst, hvorved ny plan dannes.
Der er særlige krav til indholdet af den psykiatriske behandlingsplan for domspatienter, hvorfor der er mulighed for at indhente standardoverskrifter til den psykiatriske behandlingsplan for domspatienter og andre standardoverskrifter for ikke domspatienter.
Dokumentation for, at behandlingsplanen er udleveret og gennemgået med patienten, sker ved at notere ”Dato for udleveringen” enten som en del af journalnotat eller i aktiviteten ”Inddragelse og information”
Ønsker patienten ikke at få behandlingsplanen udleveret, dokumenteres dette samme sted.
Patienten eventuelle samtykke til behandlingsplanen dokumenteres ifm udlevering af kopi til patienten enten som del af journalnotat eller i aktiviteten ”Inddragelse og information”
Formål
At sikre rettidig og kvalificeret planlægning af udredning, behandling og pleje af patienter i psykiatrien samt sikre, at psykiatriske behandlingsplaner udarbejdes i overensstemmelse med gældende vejledninger og god faglig praksis.
Referencer
Psykiatriloven (LBK nr. 185 af 1. februar 2022)
Vejledning om anvendelse af tvang m.v. i psykiatrien – afsnit 3
Vejledning om behandlingsansvarlige og ledende overlægers ansvar for patienter, der er idømt en behandlingsdom eller en dom til ambulant psykiatrisk behandling
