Diabetisk Charcot neuroartropati, udredning og behandling

Formål1

Definition af begreber1

Beskrivelse1

Indikation2

Diagnose og undersøgelser2

Anamnese2

Neuropati2

Klinisk2

Paraklinisk2

Øvrige undersøgelser2

Behandling2

Efterbehandling4

Ambulant kontrol5

Referencer5

Formål

At formidle kendskabet til og forbedre indsatsen overfor patienten med akut diabetisk Charcot neuroartropati. At diagnosticere lidelsen i den akutte fase, inden der opstår svære fejlstillinger.

Definition af begreber

Diabetisk Charcot neuroartropati: En tilstand med polyneuropati og knoglesammenfald i underekstremiteterne hos en diabetiker.

Neuropati: Manglende beskyttelsesfølesans på foden. Undersøg med Monofilament-test. Undersøg pulpa på storetå, under forfod og hæl. Kan patienten ikke mærke dette, er der betydende neuropati. Prøv eventuelt først på patientens underarm, så de ved, hvad de skal reagere på. Monofilament findes i Endokrinologisk dagafsnit/ambulatorium og i Skadestue, Ortopædkirurgisk ambulatorium, afsnit O2 (Aalborg). Alle patienter med Charcot artropati har neuropati.

Beskrivelse

Opstår spontant, efter et minimalt traume eller som komplikation til større fodoperation. Ca. 30 % får recidiv, 20 % udvikler Charcot i modsatte fod.

Tilstanden består af en aktiv fase (udtalt ødem, knogleafkalkning og ubehandlet sammenfald af de involverede knogler) og en ophelingsfase (gradvis re-calcificering af knoglerne, hvor foden stabiliseres). I den aktive fase er der øget blodflow; foden er inflammeret og minder om udbrud af artritis urica, dyb venetrombose eller infektion/osteomyelit. Hele forløbet er langvarigt, og behandling kan strække sig fra få måneder op til et par år. Der kendes endnu ingen behandling, der kan stoppe eller fremskynde det spontane forløb. Ubehandlet medfører Charcot artropati en sammensunken, breddeøget fod ofte med en stor knogleprominens i svangen (gængefod), disponerende til recidiverende sår og amputationsrisiko.

Det er vigtigt at skelne mellem infektion og Charcot artropati. Der kan være tale om begge dele på en gang, såfremt der har været eller er et sår på foden.

Indikation

Behandling iværksættes alene ved mistanke og på trods af negative røntgenfund.

Diagnose og undersøgelser

Anamnese

Patientklage over uro, kriblen, eventuelt smerte, stillingsforandring eller foden føles ustabil uden at kunne forklare det nærmere. Ofte siges blot, at ”foden føles forkert”, eller patienten er nervøs for, at foden er brækket uden aktuel smerte eller relevant traume forinden. Spørg om der har været sår.

Neuropati

Spørg eller test herfor.

Klinisk

Patienten frembyder en rød, varm og hævet fod. Typisk findes temperaturforskel på de to fødder på 5-6 grader (brug din håndryg), mens patienten ikke har feber (mål temperatur). I sentilfælde kan der allerede være fejlstilling af foden, kroniske hudforandringer og fodsår med eller uden infektion (beskriv). Palper puls. HUSK infektion er differentialdiagnose.

Paraklinisk

Som minimum tages SR, CRP, leukocytter + diff, s-urat, D-dimer, Na, K, creatinin, 25-OH-vitamin D og blodglukose. Der undersøges for diabetes, såfremt patienten ikke er kendt diabetiker (Faste-BS og HbA1c).

Øvrige undersøgelser

Akut røntgen af den relevante region af foden i AP-plan og lige sidebillede af hele foden (for at vurdere svang og eventuelle allerede opståede sammenfald). Såfremt der ikke er sikre forandringer på røntgen (hvilket der oftest ikke er de første uger), henvises til MR-skanning. I de tilfælde hvor der er tvivl om, hvorvidt der foreligger infektion/osteomyelit foretages leukocytskintigrafi, og hvis positiv foretages supplerende knogleskintigrafi, eventuelt knoglebiopsi med væv til D/R og histologisk undersøgelse.

Behandling

Akut behandling - alene ved mistanke om Charcot artropati

• • Indlæggelse på Medicinsk Endokrinologisk Afdeling 8V (efter konference med endokrinologisk bagvagt, kalder 88-317) til afhævning og aflastning, såfremt foden er meget hævet, svært instabil eller der er tale om bilateral Charcot-mistanke.

• • Indlæggelse på Ortopædkirurgisk Afdeling til afhævning og aflastning, såfremt foden er svært fejlstillet og instabil.

• • Hvis foden IKKE er hævet, og kontakten sker i vagttid eller i weekend, anlægges bagre gipsskinne, to krykker, ordre om minus vægtbelastning og en ambulant tid i fod/ankel-områdets ambulatorium efter en uge.

• • Hvis foden IKKE er hævet, og kontakten sker i dagtid mandag-fredag, tages kontakt til Ortopædkirurgisk Ambulatorium (O-kirurgisk bagvagt, kode 88-481) til anlæggelse af SoftCast-gips med forstærkning om hæl og svang, to krykker, ordre om minus vægtbelastning. Gipsskift i fodankel-områdets ambulatorium efter en uge.

• • Alle patienter skal desuden henvises til Diabetesfodcenter Nordjylland, Endokrinologisk dagsafsnit til videre undersøgelse og behandling.

Primære behandling, den stabile fod

Er altid konservativ, og målet er at undgå sammenfald og deformering af foden med risiko for sekundære fodsår til følge. Knoglekollapset skal hele, og deformering af svangen skal hindres, indtil helingen er indtrådt. Foden aflastes, indtil det akutte stadie er overstået. I denne periode er det vigtigt, at foden holdes i en bandage, der understøtter fodens form. Oftest vil behandlingen i starten være totalt aflastende regime, i nogle tilfælde med minimal vægtbelastning. Dette afhænger af patient og compliance i øvrigt.

Det kan være nødvendigt med sengeleje, indtil den akutte hævelse aftager. Herefter udstyres patienten med fuld-kontakt gips eller præfabrikeret Diabetic Walker med individuelt fremstillet afstøbningsindlæg. Tilstanden monitoreres ved, om der er ro i foden, og om hudtemperaturen er ens på begge fødder. Når dette er tilfældet, overgår patienten gradvist til præfabrikeret diabetesfodtøj, eventuelt håndsyede sko med afstøbningsindlæg, der understøtter fodens form. Over en lang periode aftrappes brugen af Diabetic Walker, samtidigt med at brug af det korrigerede fodtøj optrappes. Smerter kan ikke bruges som indikator for tilstanden, da der oftest ikke er smerter.

Forløb som skitseret

• • Ved første kontakt, stillingtagen til behandling med gips eller Diabetic Walker med individuelt fremstillet afstøbningsindlæg.

• • Gipsbehandlede kontrolleres første gang efter 1. uge, herefter hver 2.-4. uge afhængig af patienttype og sårrisiko.

• • Diabetic Walker-behandlede kontrolleres første gang efter 1. uge. Når støvlen er tilpasset, hver 4.-8 uge.

• • Røntgen foretages ved første henvendelse og herefter hver 4.-8. uge for at monitorere knogletilstand og eventuelt sammenfald.

• • Når der er ro i foden og ingen temperaturforskel på fødderne (1-2 graders forskel), oftest efter 6-12 måneder, kan patienten udstyres med præfabrikerede diabetessko eller håndsyet fodtøj med individuelt fremstillet afstøbningsindlæg. Såfremt der er opstået deformitet på foden, skal fodtøjet være med gænge og rullesål svarende til Charcotfoden. Fodtøjet skal godkendes af håndskomager eller ortopæd inden brug.

• • Overgangen fra Diabetic Walker til diabetesfodtøj skal optrappes langsomt; 5 minutter første dag, 10 minutter anden dag osv. Patienten skal straks overgå til Diabetic Walker, såfremt der igen kommer uro i foden.

Primære behandling, den instabile fod

Subakut operationsindikation i form af ofte resektion, dese og fiksation med Ilizarov teknik.

Sekundær behandling

Når Charcot-forandringerne er ophelede vurderes, om der er behov for afmejsling af prominerende knogle eller operativ korrektion af deformitet med oprettende osteotomi/artrodese.

Diabetesbehandling

Patientens blodsukkerniveau bør kontrolleres tæt i forløbet. Ofte vil insulinbehovet og/eller behovet for perorale antidiabetika være stigende pga. immobilisationen.

AK-behandling

Hvis patienten får AK-behandling, fortsættes dette.

Tromboseprofylakse

Såfremt patienten skal immobiliseres i sengen i længere tid, bør der gives lavmolekylært heparinpræparat indtil mobilisering, men det vil sjældent være nødvendigt.

Hævelse

Benet skal eleveres let i sengen, med mindre andet er ordineret. Toiletbesøg og bad tilladt. Venepumpeøvelser af tæer og underben.

Smerter

Pga. neuropatien sjældent nødvendigt med smertestillende, tablet Paracetamol 1 gram x 4 er oftest sufficient. Enkelte kan have behov for behandling af neuropatiske smerter, dette iværksættes af Medicinsk Endokrinologisk Afdeling ved tilsyn.

Infektionsprofylakse

Kun ved mistanke om infektion og da efter vanlig udredning/podning, se instruks for diabetes fodsår/fodinfektion.

Efterbehandling

Røntgen

Tages hver 4.-6. uge, indtil tilstanden er ”brændt ud”.

Forbindingsskift

Hvis sår, skiftes jævnfør vanlig sårinstruks i afdeling eller ved hjemmeplejen.

Smerter

Er der oftest ingen af pga. neuropatien.

Hvornår må patienten støtte?

Når hævelsen er væk, lidelsen er vurderet stabil, og patienten er udstyret med veltilpasset bandage.

Fysioterapi

Fysioterapeuten udleverer og instruerer i gang med krykker med/uden støtte, eventuelt andre hjælpemidler. Eventuelt behandlersko udleveres via sygeplejerske Conny Nørlem, Ortopædkirurgisk Ambulatorium, Aalborg via Diabetesfodcenter Nordjylland, Endokrinologisk Afsnit eller via henvisning til bandagist/skomager.

Medicinsk Endokrinologisk tilsyn i Ortopædkirurgisk Afdeling

Dagligt tilsyn bør rekvireres (bagvagt kode 317) til alle indlagte patienter. Vær opmærksom på patientens diabetesregulation i forbindelse med langvarig aflastning. HbA1c kontrolleres hver 3. måned og bør tilstræbes < 0,07. Ofte vil insulinbehovet være øget pga. immobilisation.

Tilsyn kan også udbedes ved behov for behandling af smertefuld neuropati.

Ortopædkirurgisk tilsyn i Endokrinologisk Afdeling

Til patienter med akut charcot atropati indlagt i Endokrinologisk Afdeling til aflastning og/eller diabetes regulation, rekvireres ortopædkirurgisk tilsyn (bagvagt kode 481).

Fodterapeut

Såfremt patienten har hård hud på fødderne, lange negle osv. ordineres fodterapeut.

Daglig soignering i afsnittet uden sæbebadning.

Hvornår må patienten udskrives?

Når hævelsen er aftaget, patienten er mobiliseret med gips uden støtte eller med veltilpasset Diabetic Walker, og patienten er velinformeret om behandlingsplan/forventet forløb.

Ambulant kontrol

Se under behandlingsafsnittet. Kontrollerne varetages som hovedregel af Diabetesfodcenter Nordjylland.

Referencer

Charcot og Féré, 1883. Jordan, 1936. Schaper, N. International Working Group on the Diabetic Foot. Maastricht, 1999.

Holstein, P.E., Lohmann, M., Gottrup, F. Forbedret behandling af diabetiske fodproblemer. UfL, 2000.

Fabrin, J., Larsen, K., Holstein, P.E. Long time follow up of the diabetic Charcot foot with spontaneous onset. Diabetes Care 2000;23:796-800.

Bates, M., Petrova, NL., Edmonds, ME. How long does it take to progress from cast to shoes in the management of Charcot osteoarthropathy? Abstract DFSG 2005.