Essentiel trombocytose (ET)
Definition
Klinik
Diagnose, WHO-kriterier
Positive kriterier
Eksklusionskriterier
Undersøgelser før behandling
Blodprøver
Knoglemarvsundersøgelse
Andre undersøgelser
Behandling
Alle patienter
Højrisikopatienter
Intermediær-risikopatienter
Lav-risikopatienter
Cytoreduktiv behandling
Hydrea
Anagrelid
Interferon
Pegyleret Interferon
Myleran
Acetylsalicylsyre (ASA)
Trombaferese
Monitorering under behandling
Blodprøver
Graviditet og ET
Litteratur
Definition
ET er en klonal, myeloproliferativ sygdom, nært beslægtet med polycytaemia vera (PV). Sygdommen involverer primært megakaryocytlinien.
ET karakteriseres ved vedvarende trombocytose. Ca. 50 % er JAK-2-positive. De JAK-2-positive tilfælde af ET har højest lighed med PV (lavere trombocyttal, højere leukocyttal).
Klinik
Ca. 50 % af patienterne er asymptomatiske på diagnosetidspunktet mens 20-50 % præsenterer sig med tromboser og/eller blødninger. Ca. 50 % har let splenomegali. Mikrovaskulær okklusion kan give TCI-tilfælde og digital iskæmi. Tromboser af større kar kan også ses. Hvis der er blødningsmanifestationer drejer det sig oftest om slimhindeblødninger.
Diagnose, WHO-kriterier
Positive kriterier
1. Vedvarende trombocytose > 600 mia/l (mindst 2 mdr.)
2. Knoglemarv med proliferation af især megakaryocytlinien
Eksklusionskriterier
3. Udelukkelse af PV
4. Udelukkelse af CML
5. Udelukkelse af IMF
6. Udelukkelse af MDS
7. Udelukkelse af reaktiv trombocytose
8. Ingen evidens for jernmangel
Fra ”Pathology & Genetics. Tumors of haematopoietic and lymphoid tissues”, IARC Press 200.
Undersøgelser før behandling
Blodprøver
• Hæmatologi incl. fuld differentialtælling
• Væsketal + S-elektrolytter
• S-kobalamin
• S-urat
• S-ferritin, S-jern og S-transferrin
• CRP
• JAK-2
Knoglemarvsundersøgelse
Andre undersøgelser
• Ekg
• Røntgen af thorax
• UL af abdomen
Behandling
Alle patienter
Håndtér reversible kardiovaskulære risikofaktorer (excl. rygning, hypertension, adipositas).
Højrisikopatienter
(tidligere trombose eller alder > 60 år eller trombocytter > 1500)
Intermediær-risikopatienter
(alder 40-60 år, ingen højrisikofaktorer)
Lav-risikopatienter
(alder < 40 år uden højrisikofaktorer)
Cytoreduktiv behandling
Hydrea
Hydrea har længe været/er førstevalget når, der er behov for cytoreduktiv behandling.
Præparatet er effektivt og har ringe toksicitet. Der kan dog ses leuko- og trombocytopeni under behandling – dette kan nødvendiggøre skift til anden behandling. Desuden ses (sjældent) bensår udløst af Hydrea – i så fald må der også skiftes til anden behandling. Den største bekymring går på stoffets mulige leukæmogene virkning.
Dosis varierer fra patient til patient, men en typisk vedligeholdelsesdosis er 500-1500 mg/dagl. Behandlingsmålet er trombocytter < 600 mia/l.
Anagrelid
Anagrelid er stof med megakaryocythæmmende funktion. Evt. førstevalg til yngre patienter, da dette stof ikke er leukæmogent.
Der er imidlertid rapporter om en højere frekvens af transformation til myelofibrose i en gruppe af patienter behandlet med Anagrelid sammenlignet med Hydrea-behandlede. Derfor anbefales ny knoglemarvsundersøgelse efter fx 2 års behandling og skift til andet præparat ved tegn på begyndende fibroseudvikling. Der kan ses kardiologiske bivirkninger (takykardi) som kan nødvendiggøre behandlingsskift.
Startdosis 0,5 mg x 2 dagl. Titreres op med 0,5 mg/uge til trombocyttallet er normaliseret.
Pegyleret Interferon (PegIntronA/Pegasys)
Peg-IntronA er et kemisk modificeret IntronA-præparat, som kan administreres x 1/uge.
De systemiske bivirkninger er mindre end ved traditionel IntronA-behandling. Der ses oftest kutane reaktioner på indstiksstedet. Disse reaktioner kan evt. forebygges/mindskes ved lokal applikation af NSAID-gel.
Startdosis af PegIntronA er 30 µg x 1/uge. Optitreres afhængigt af respons.
Myleran
Stoffet er leukæmogent og anvendes derfor især til ældre, der ikke kan behandles sufficient med Hydrea og ikke tåler Anagrelid.
Administreres med fx 6 mg dagl. i 1 uge. Derefter behandlingspause. Kuren gentages ved behov, fx hver 6. uge eller sjældnere.
Acetylsalicylsyre (ASA)
Det er vist i et prospektivt studie, at der er gavn af lavdosis ASA (50-100 mg dagl.). Der var en lille (ikke-signifikant) øgning i blødningskomplikationer mens frekvensen af trombedannelser var nedsat. Der bør dog ikke gives ASA til patienter med svært forhøjet trombocyttal (> 1500 mia/l) grundet øget risiko for blødningskomplikationer hos disse patienter (erhvervet morbus von Willebrand).
Trombaferese
Ved excessivt høje trombocyttal og/eller symptomer i form af tromboemboliske komplikationer, kan der foretages akut trombaferese.
Behandlingen gentages til trombocyttallet er bragt ned i området 500-1000 mia/l.
Monitorering under behandling
Blodprøver
Hæmatologi inkl. differentialtælling
S-urat
S-kreatinin og elektrolytter
Hyppige kontroller i starten af behandlingen. Senere individuelle intervaller – oftest hver 4.-8. uge.
En lille procentdel af ET-patienterne vil senere i livet udvikle myelofibrose.
Graviditet og ET
Der er en øget risiko for tromboemboliske komplikationer under graviditeten og en øget risiko for føtale komplikationer som fx intrauterin væksthæmning. Kun 50-60 % af graviditeterne med ET-mødre resulterer i ukompliceret fødsel af et raskt barn.
Hydrea, Anagrelid og Myleran anbefales ikke til gravide.
Det eneste cytoreduktive stof, der kan anvendes under graviditet er Interferon/Pegyleret Interferon.
Ligeledes anbefales ASA under graviditeten og indtil 6 uger efter fødslen. Evt. TED-strømper indtil 6-12 uger efter fødslen.
Lavmolekylært Heparin kan anvendes.
Litteratur
9. British journal of Haematology, 2005, vol. 129: 293-306.
10. Nordic guidelines on the diagnosis and treatment of patients with myeloproliferative neoplasms; Nordic MPN Stydy group 2013.
