Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Essentiel trombocytose (ET)

Definition1

Klinik1

Diagnose, WHO-kriterier1

Positive kriterier1

Eksklusionskriterier2

Undersøgelser før behandling2

Blodprøver2

Knoglemarvsundersøgelse2

Andre undersøgelser2

Behandling2

Alle patienter2

Højrisikopatienter2

Intermediær-risikopatienter2

Lav-risikopatienter2

Cytoreduktiv behandling3

Hydrea3

Anagrelid3

Interferon3

Pegyleret Interferon3

Myleran3

Acetylsalicylsyre (ASA)3

Trombaferese3

Monitorering under behandling4

Blodprøver4

Graviditet og ET4

Litteratur4

Definition

ET er en klonal, myeloproliferativ sygdom, nært beslægtet med polycytaemia vera (PV). Sygdommen involverer primært megakaryocytlinien.

ET karakteriseres ved vedvarende trombocytose. Ca. 50 % er JAK-2-positive. De JAK-2-positive tilfælde af ET har højest lighed med PV (lavere trombocyttal, højere leukocyttal).

 

Klinik

Ca. 50 % af patienterne er asymptomatiske på diagnosetidspunktet mens 20-50 % præsenterer sig med tromboser og/eller blødninger. Ca. 50 % har let splenomegali. Mikrovaskulær okklusion kan give TCI-tilfælde og digital iskæmi. Tromboser af større kar kan også ses. Hvis der er blødningsmanifestationer drejer det sig oftest om slimhindeblødninger.

Diagnose, WHO-kriterier

Positive kriterier

  1. 1. Vedvarende trombocytose > 600 mia/l (mindst 2 mdr.)

  2. 2. Knoglemarv med proliferation af især megakaryocytlinien

Eksklusionskriterier

  1. 3. Udelukkelse af PV

  2. 4. Udelukkelse af CML

  3. 5. Udelukkelse af IMF

  4. 6. Udelukkelse af MDS

  5. 7. Udelukkelse af reaktiv trombocytose

  6. 8. Ingen evidens for jernmangel

Fra ”Pathology & Genetics. Tumors of haematopoietic and lymphoid tissues”, IARC Press 200.

 

Undersøgelser før behandling

Blodprøver

  • • Hæmatologi incl. fuld differentialtælling

  • • Væsketal + S-elektrolytter

  • • S-kobalamin

  • • S-urat

  • • S-ferritin, S-jern og S-transferrin

  • • CRP

  • • JAK-2

Knoglemarvsundersøgelse

  • • Morfologi + cytogenetik (Ph-kromosom)

Andre undersøgelser

  • • Ekg

  • • Røntgen af thorax

  • • UL af abdomen

 

Behandling

Alle patienter

Håndtér reversible kardiovaskulære risikofaktorer (excl. rygning, hypertension, adipositas).

Højrisikopatienter

(tidligere trombose eller alder > 60 år eller trombocytter > 1500)

  • • Cytoreduktion

  • • Lavdosis ASA (dog ikke ved trombocytter > 100)

Intermediær-risikopatienter

(alder 40-60 år, ingen højrisikofaktorer)

  • • Lavdosis ASA (overvej cytoreduktion ved kardiovaskulære risikofaktorer)

Lav-risikopatienter

(alder < 40 år uden højrisikofaktorer)

  • • Lavdosis ASA

 

Cytoreduktiv behandling

Hydrea

Hydrea har længe været/er førstevalget når, der er behov for cytoreduktiv behandling.

Præparatet er effektivt og har ringe toksicitet. Der kan dog ses leuko- og trombocytopeni under behandling – dette kan nødvendiggøre skift til anden behandling. Desuden ses (sjældent) bensår udløst af Hydrea – i så fald må der også skiftes til anden behandling. Den største bekymring går på stoffets mulige leukæmogene virkning.

Dosis varierer fra patient til patient, men en typisk vedligeholdelsesdosis er 500-1500 mg/dagl. Behandlingsmålet er trombocytter < 600 mia/l.

Anagrelid

Anagrelid er stof med megakaryocythæmmende funktion. Evt. førstevalg til yngre patienter, da dette stof ikke er leukæmogent.

Der er imidlertid rapporter om en højere frekvens af transformation til myelofibrose i en gruppe af patienter behandlet med Anagrelid sammenlignet med Hydrea-behandlede. Derfor anbefales ny knoglemarvsundersøgelse efter fx 2 års behandling og skift til andet præparat ved tegn på begyndende fibroseudvikling. Der kan ses kardiologiske bivirkninger (takykardi) som kan nødvendiggøre behandlingsskift.

Startdosis 0,5 mg x 2 dagl. Titreres op med 0,5 mg/uge til trombocyttallet er normaliseret.

Pegyleret Interferon (PegIntronA/Pegasys)

Peg-IntronA er et kemisk modificeret IntronA-præparat, som kan administreres x 1/uge.

De systemiske bivirkninger er mindre end ved traditionel IntronA-behandling. Der ses oftest kutane reaktioner på indstiksstedet. Disse reaktioner kan evt. forebygges/mindskes ved lokal applikation af NSAID-gel.

Startdosis af PegIntronA er 30 µg x 1/uge. Optitreres afhængigt af respons.

Myleran

Stoffet er leukæmogent og anvendes derfor især til ældre, der ikke kan behandles sufficient med Hydrea og ikke tåler Anagrelid.

Administreres med fx 6 mg dagl. i 1 uge. Derefter behandlingspause. Kuren gentages ved behov, fx hver 6. uge eller sjældnere.

Acetylsalicylsyre (ASA)

Det er vist i et prospektivt studie, at der er gavn af lavdosis ASA (50-100 mg dagl.). Der var en lille (ikke-signifikant) øgning i blødningskomplikationer mens frekvensen af trombedannelser var nedsat. Der bør dog ikke gives ASA til patienter med svært forhøjet trombocyttal (> 1500 mia/l) grundet øget risiko for blødningskomplikationer hos disse patienter (erhvervet morbus von Willebrand).

Trombaferese

Ved excessivt høje trombocyttal og/eller symptomer i form af tromboemboliske komplikationer, kan der foretages akut trombaferese.

Behandlingen gentages til trombocyttallet er bragt ned i området 500-1000 mia/l.

 

Monitorering under behandling

Blodprøver

Hæmatologi inkl. differentialtælling

S-urat

S-kreatinin og elektrolytter

Hyppige kontroller i starten af behandlingen. Senere individuelle intervaller – oftest hver 4.-8. uge.

En lille procentdel af ET-patienterne vil senere i livet udvikle myelofibrose.

Graviditet og ET

Der er en øget risiko for tromboemboliske komplikationer under graviditeten og en øget risiko for føtale komplikationer som fx intrauterin væksthæmning. Kun 50-60 % af graviditeterne med ET-mødre resulterer i ukompliceret fødsel af et raskt barn.

Hydrea, Anagrelid og Myleran anbefales ikke til gravide.

Det eneste cytoreduktive stof, der kan anvendes under graviditet er Interferon/Pegyleret Interferon.

Ligeledes anbefales ASA under graviditeten og indtil 6 uger efter fødslen. Evt. TED-strømper indtil 6-12 uger efter fødslen.

Lavmolekylært Heparin kan anvendes.

 

Litteratur

  1. 9. British journal of Haematology, 2005, vol. 129: 293-306.

  2. 10. Nordic guidelines on the diagnosis and treatment of patients with myeloproliferative neoplasms; Nordic MPN Stydy group 2013.