Gestationel diabetes mellitus (GDM)

Indholdsfortegnelse

1. 1. Formål

2. 2. Definition/afgrænsning

3. 3. Screeningsprocedure og diagnose

4. 4. Manifest diabetes i graviditeten

5. 5. Håndtering/forløbsbeskrivelse

6. 6. Behandling

7. 7. Tokolyse

8. 8. Betamethason-behandling

9. 9. Fødsel

10. 10. Efter fødslen – mor og barn

11. 11. Opfølgning efter GDM

_______________________________________________________________________________

1. 1. Formål

Klinisk instruks vedrørende udredning og behandling af gravide med potentiel eller konstateret gestationel diabetes mellitus.

1. 2. Definition/afgræsning

Ved gestationel diabetes mellitus (GDM) forstås diabetes opstået i graviditeten. GDM opstår i ca. 2-3% af alle graviditeter, og heraf vil skønsmæssigt 20-25 % få behov for insulinbehandling i forløbet. Tilstanden medfører en øget risiko for blandt andet præeklampsi, præterm fødsel, sectio, makrosomi, skulderdystoci, neonatal ikterus og hypoglykæmi samt øget perinatal mortalitet. Der er god evidens for, at både maternelle og føtale/neonatale komplikationer stiger med stigende maternelt blodglukoseværdier. Der er ikke øget risiko for misdannelser.

GDM giver normalt ingen symptomer, og der skal derfor screenes for at finde gravide med GDM.

1. 3. Screeningsprocedure og diagnose

Screening foretages i almen praksis efter nedenstående algoritme afhængig af patientens risikogruppe. Hvis der er indikation for screening af den gravide og egen læge, ikke på svangre journalen har noteret at der er planlagt OGTT, skal kvinden ved førstetrimesterskanningen gøres opmærksom på at kontakte sin egen læge mhp en tid til OGTT. (Angives på visitationspapirerne)

Screeningen består af en oral glukosebelastningstest (OGTT), hvor der gives 75 g glukose med måling af blodglukose efter 2 timer. Undersøgelsen foregår på Klinisk Biokemisk Afdeling eller i almen praksis.

• • GDM = 2-timers blodglukose ≥ 9,0 mmol/l i venøst plasma eller kapillært fuldblod

Risikogrupper

• • Familiær disposition til diabetes (Type 1 el 2 DM hos bedsteforældre, forældre, søskende el egne børn)

• • Maternel overvægt før graviditet (BMI >27 kg/m2)

• • Tidligere fødsel af stort barn (>4500 g)

• • Glukosuri (+ på Bayers eller ++ på Boeringer Mannheims BM-test)

• • Tidligere GDM

• • Gemelli

• • PCO

Glukosuri udløser altid screening med OGTT uanset tidspunkt i graviditeten, såfremt der ikke foreligger normal OGTT indenfor de sidste 4 uger.

I graviditetsuge 10-20 undersøges følgende gravide

• • Kvinder med tidligere GDM

• • Kvinder med mindst to risikofaktorer af de øvrige risikofaktorer

I graviditetsuge 24-28 undersøges følgende gravide:

• • Kvinder med kun én risikofaktor

• • Kvinder, der tidligere er screenet for GDM i graviditeten, men hvor glukosebelastningen var ikke-diabetisk.

Hvis OGTT ikke kan gennemføres, kan diagnosen GDM stilles ud fra et af følgende kriterier:

1. 1. Fasteblodsukker x 2  GDM hvis > 4,2 mmmol/l eller

2. 2. Random blodsukker  GDM hvis > 6 mmol/l eller

3. 3. Måle blodsukkerprofil gn én dagFor at udelukke GDM skal blodsukker før måltid være <6 og 1 ½

time efter et måltid være <8 mmol/l

HbA1c skal under alle omstændigheder være < 37 mmol/l for at udelukke GDM.

I tvivl tilfælde kan man gentage undersøgelserne eller konferere med Aalborg

1. 4. Manifest diabetes i graviditeten

Definition: Ved manifest diabetes menes formodet udiagnosticeret prægestationel diabetes

Såfremt mindst ét af følgende kriterier er opfyldt (før 20 graviditetsuger), kan diagnosen manifest diabetes i graviditet stilles:

Glukosemål for manifest diabetes i graviditetenDiagnostisk værdi

Faste vene plasmaglukose  > 7,0 mmol/l

HbA1c   > 48 mmol/l

Tilfældigt målt vene plasmaglukose > 11,1 mmol/l (2 prøver nødvendige)

Kvinder med manifest diabetes i graviditeten henvises til Aalborg og skal behandles efter samme retningslinjer som kvinder med prægestationel diabetes. Efter fødslen bør kvinderne henvises til konfirmering af diagnosen og opfølgning i endokrinologisk regi.

1. 5. Håndtering af GDM

Ved konstateret GDM visiteres patienten til obstetrisk ambulatorium. Kan som regel håndteres ambulant.

1. besøg

• • Henvisning til samtale med klinisk diætist

• • Oplæring i hjemmeblodsukkermåling 

• • Måleapparat og strimler udleveres i ambulatoriet

• • Ultralydsskanning mhp vækst og fostervandsmængde

• • BT

• • Vægt

• • Blodprøver: HbA1C, S-kreatinin.

• • Urinstix: protein + sukker

• • Ved proteinuri > 2,0 g/mmol, bestilles U – døgnproteinudskillelse

• • Urin D + R

Kontrol i obstetrisk ambulatorium

Ikke-insulin krævende GDM 

Kontrol med klinisk fosterskøn og ultralydsskanning mhp. tilvækst hver 4. – 5. uge

Afsluttende kontrol uge 38 – 40 mhp fostervækst og forløsningstidspunkt og måde.

HbA1C hver 4. uge 

Insulinkrævende GDM

Henvises altid til gynækologisk/obstetrisk afdeling, Aalborg sygehus

1. 6. Behandling

Når diagnosen GDM er stillet, startes behandling med hjemmemonitorering af plasmaglukose, diætvejledning, motionsvejledning, tæt obstetrisk kontrol og igangsættelse af fødslen uge 41+0, som har vist at mindske risikoen for alvorlige komplikationer hos den nyfødte med 75 % og risikoen for makrosomi med 50 %.

Monitorering af blodsukker

Blodsukkermålinger

• • Den første uge udføres hjemmeblodsukkermåling X 7 dagligt hver dag - før og 1½ time efter start af hovedmåltider (morgenmad, frokost, aftensmad) samt inden sengetid

• • Behandlingsmål: Ved blodsukker 4-6 mmol/l før og 4-8 mmol/l efter hovedmåltider

• • Hvis blodsukker værdierne tillader det nedsættes kontrolhyppighed til 1-2 gange ugentligt.

• • Hvis behandlingsmålet ikke er opnået indenfor 1 uge efter start af nonfarmakologisk behandling, optimeres diætbehandling og henvisning til Aalborg mhp insulinbehandling overvejes.

• • Efter 35 uger stiger postprandial grænsen til 9 mmol/l

• • Der er indikation for insulinbehandling, hvis der over en 2 ugers periode er > 2 forhøjede blodsukkerværdier

HbA1c

• • Behandlingsmål <37 mmol/mol svt < 5,6%

• • Måles når diagnosen stilles og herefter hver 4. uge.

Diætvejledning

Hjørnestenen i GDM-behandlingen!

Vejledning gives som regel ved klinisk diætist

Hovedprincipperne i diætvejledningen:

• • Samme princip som ved diæt til behandling af type 1 og type 2 diabetes. Dvs. fedtfattig kost med højt indhold af komplekse hulhydrater og kostfibre.

• • Måltidsmønstre: 3 hovedmåltider og 2-3 mellemmåltider mhp. at undgå postprandiel hyperglykæmi. I praksis anbefales ofte mindre morgenmåltid for at undgå høje formiddagsblodsukre. Vurderes altid individuelt.

Anbefalet vægtstigning i graviditeten

• • o Undervægtige BMI <18,5 14-15 kg

  • o NormalvægtigeBMI 18,5 – 25 10-15 kg

  • o Overvægtige BMI > 25 8 – 10 kg

BMI > 30  < 5 kg

Almindelige sødemidler (sakkarin, cyklamat, aspartam, acesulfam-K) kan anvendes i graviditeten.

Motion

Daglig motion anbefales til alle kvinder med GDM. Motion har en forebyggende effekt ved disposition til GDM. Det er ikke vist at motion alene kan anvendes som effektiv behandling af GDM

Insulinbehandling

Alle med behov for insulin henvises til Aalborg

Tokolyse

• • Ved indikation for tokolyse anvendes Atosiban (Tracocile)

• • Blodsukker x 9 i døgnet under behandlingen.

• • Blodsukker > 8 mmol/L – konfereres med Aalborg inden Insulin behandling, som følger samme instruks med Actrapid som ved Betamethason, uanset om der er givet Betamethason eller ej (se nedenfor)

Betamethason-behandling

Ved behov for Betamethason konfereres med Aalborg mhp. evt. overflytning.

Betamethason-behandling sker under indlæggelse.

Behandlingen får blodsukkerværdierne til at stige og der er risiko for udløsning af ketoacidose.

Kontrol under indlæggelse

• • Blodsukker x 9 dagligt

• • Urin for ketonstoffer x 3 dagligt

• • Væsketal og bikarbonat x 3 dagligt

• • Insulin (Actrapid) efter skema

• • • Blodsukker over 8 mmol/l ? 2 IE Actrapid

  • • Blodsukker over 10 mmol/l ? 4 IE Actrapid

  • • Blodsukker over 12 mmol/l ? 6 IE Actrapid

  • • Blodsukker over 14 mmol/l ? 8 IE Actrapid

  • • Blodsukker over 16 mmol/l. ? 10 IE Actrapid

Fødsel

Som udgangspunkt stiles mod vaginal forløsning. OBS risiko for skulderdystoci.

Elektivt sectio overvejes ved fosterskøn > 4500 g.

Forløsningstidspunkt

Ikke insulin behandlet GDM senest 41+0

Insulinbehandlet GDM senest 40 + 0

Ikke insulinkrævende GDM

Der tages ikke blodsukkermålinger og opsættes ikke glukosedrop i fødslens aktive fase.

Insulinkrævende GDM

Skal føde på Aalborg Universitetshospital.

Efter fødslen – mor og barn

Ikke-insulinkrævende GDM

Mor og barn flyttes sammen på Barselsafsnittet.

Moren

• • Ingen blodsukkerkontrol

• • Almindelig sund kost

• • Ved GDM diagnosticeret i 1. eller 2. trimester kan der være tale om ikke-erkendt type 2 diabetes og blodsukkerkontroller kan være indiceret. Overvej tilsyn fra Medicinsk Endokrinologisk Afdeling.

Barnet

Barnet indlægges i mindst 12 timer. Det har i undersøgelser vist sig, at børn af mødre med ikke-insulinkrævende gestationel diabetes meget sjældent får hypoglykæmi.

Der tages blodsukre, når barnet er 2 og 4 timer gammelt.

Ønske om amning

• • Blodsukker efter 2 timer > 2,5 mmol/lBarn lægges til bryst

• • Blodsukker efter 4 timer > 2,5 mmol/lDer tages ikke flere blodsukre

• • Blodsukker efter 2 timer 1,8 – 2,4 mmol/lSuppleres med early feeding 3 ml/kg +

blodsukker hver 2. time. Ved 2 blodsukre > 2,5 mmol/l afsluttes kontrol.

• • Blodsukker efter 2 timer < 1,7 mmol/lOverflytning til Neonatal afsnit i Aalborg.

ikke ønske om amning

• • Blodsukker efter 2 timer >2,5 mmol/l Early feeding med 3 ml/kg hver 2. Time

• • Ved 2 blodsukkermålinger > 2,5 mmol/l Barnet kan selv bestemme sine måltider.

Der tages ikke flere blodsukre.

• • Blodsukker efter 2 timer 1,8 – 2,4 mmol/lEarly feeding med 6-10 ml/kg. Blodsukkerkontrol

hver 2. time. Ved 2 blodsukre > 2,5 mmol/l kan kontrol afsluttes.

• • Blodsukker <1,7 mmol/l  Barn overflyttes til Neonatal afsnit i Aalborg.

Insulinkrævende GDM

Vil som regel være indlagt på Aalborg Universitetshospital. Se Aaalborg instruks for Gestationel Diabetes Mellitus.

Opfølgning efter GDM

Kvinder med tidligere GDM har risiko for at udvikle diabetes eller det metaboliske syndrom senere i livet.
Nye danske undersøgelser af kvinder med diætbehandlet GDM har vist, at omkring 40 % har manifest diabetes og/eller det metaboliske syndrom allerede 10 år efter fødslen.
Udenlandske studier har vist, at udvikling af diabetes kan forebygges eller forsinkes ved livsstilsintervention med diæt og motion.

• • Tilrådes kontrol hos egen læge med enten OGTT eller fasteblodsukre 2-3 måneder efter fødsel og siden med 1-2 års interval.

• • Tilrådes en sund livsstil med komplekse kulhydrater, motion og vægttab hvis de er overvægtige.

• • Information om screening for GDM i tilfælde af ny graviditet i uge 24-30.

Kvinder med manifest diabetes i graviditeten henvises til Medicinsk Endokrinologisk Afdeling efter fødslen.