Anæstesi til ventiloperation, ventrikuloskopi/ventrikulostomi
Definitioner af begreber
Hydrocephalus er en kongenit eller erhvervet tilstand, hvor der er øget mængde cerebrospinalvæske og udvidede ventrikler, der skyldes en ubalance mellem dannelsen og absorptionen af cerebrospinalvæske (billede 1).
Cerebrospinalvæske dannes i plexus choroideus og returneres til kredsløbet via granulationes arachnoideae i sinus sagitalis superior og langs spinale nerverødder (billede 2).
Ventrikulo-peritoneal (VP) shunt er en drænage af cerebrospinalvæske (CSF) fra ventrikler til peritonealrum pga. hydrocephalus. (billede 3).
Ventrikuloskopi er en undersøgelse af ventrikelsystemet ved anvendelse af endoskop.
Ventrikulostomi er en ballon udvidelse, fenestrering af bunden af tredje ventrikkel, som det terapeutiske alternativ til anlæggelse af VP shunt hos patienter med obstruerende hydrocephalus (billede 4)
Ikke kommunikerende hydrocephalus udvikler sig, når cirkulationen af spinalvæske er blokeret i hele ventrikelsystem pga. vækst af obstruerende tumor, intracerebral hæmatom eller et kongenit akvaduktus stenose.
Kommunikerende hydrocephalus er en tilstand, som skyldes nedsat absorption af cerebrospinalvæsken.
Cirkulationen af cerebrospinalvæske mellem ventrikelsystemet, basale cisterner samt omkring medullær spinalrummet er bevaret, men komprimeret pga. traume, eller intraventrikulær blødning, SAH, infektion, tumor, venetrombose, hjernens atrofi.
Overproduktion af cerebrospinalvæske (CSF) og hydrocephalus observeres i choroid plexus papiloma, schwannomer eller carcinomer.
Billede 1 Hydrocephalus
Baggrund
Cerebrospinalvæske cirkulerer langsomt fra ventrikelsystemet og ind i rummet omkring hjernen og rygmarv og stabiliserer intrakraniel compliance (billede 2).
CSF spiller en vigtig rolle i hjernens homeostase samt i normal neuronal funktion.
Symptomer på hyprocephalus afhænger af årsagen, patientens alder, tempo af obstruering af ventrikelsystem samt lokalisering af obstruktion.
Symptomatisk hydrocephalus kræver kirurgisk intervention, for at drænere overskud af spinalvæske væk fra ventrikelsystemet til peritoneum eller blodbanen.
Patienter med obstuerende hydrocephalus udvikler betydeligt forhøjet intrakranielt tryk (ICP) med hovedpine, kvalme, opkastninger, synsforstyrrelser, svimmelhed, epileptiske anfald, påvirket bevidsthed og risiko for cerebral herniering krævende en akut intervention, med anlæggelse af et ekstærnt dræn (se Anæstesi til anlæggelse af ekstern drænage
Billede 2. Cirkulation af cerebrospinalvæske
NPH (Normalt Tryk Hydrocephalus)
Normalt tryk hydrocephalus (NPH) forekommer normalt hos ældre voksne. Den gennemsnitlige alder for en person med NPH er over 60 år. Symptomerne udvikler sig gradvis og langsomt, så tilstanden er kronisk, og skal skelnes fra dementia under diagnostisk. I de fleste tilfælde er årsagen til NPH aldrig kendt.
De forstørrede ventrikler presser dog stadig på hjernen, og kan forårsage symptomer som
• progressiv forværring i balance
• gangbesvær
• forværring i kognitiv function
• episoder med urin inkontinens
Intrakranielt tryk (ICP) er i de fleste tilfælde normalt, uden symptomer af forhøjet intrakranielt tryk.
Forkortelser
NPHNormal Pressure Hydrocephalus (normalt tryk hydrocephalus)
GCS Glasgow Coma Scale
ICP Intracerebral Pressure (intrakranielt tryk)
DCIDelayed Cerebral Ischemia (forsinket iskæmi i hjernen)
CPPCerebral Perfussion Pressure
CSFCerebrospinal Fluid (cerebrospinalvæske)
TIVA Total Intravenous Anaesthesia (total intravenøs anæstesi)
TCI Target Controlled Infusion (målestyret infusion)
NIBP Non Invasive Blood Pressure (ikke invasivt blodtryk)
IBP Invasiv Blood Pressure (invasivt blodtryk)
BIS Bispectral Index
SaO2 Oxygen Saturation (puls oksimetri)
ETCO2 End Tidal CO2 (kapnografi, måling af kuldioxid i udåndingsluften)
i.v. Intravenøst
HR Heart Rate (hjertefrekvens)
TD Timediurese
TOF Train of Four
NMBA Neuromuscular Blocking Agents (muskelrelakserende midler)
PONV PostOperative Nausea and Vomiting (postoperativ kvalme og opkast)
DIC Disseminated Intravascular Coagulation (Dissemineret intravaskulær koagulation)
Formål med operation
Aflastning af et udvidet ventrikelsystem med tryk på hjernen, med forventning om remission af kliniske symptomer.
Indikation
• Kongenit hydrocephalus med voksende hovedomfang og stigende intrakranielt tryk
• Sekundær hydrocephalus hos myelomeningocele børn
• Aquaduktstenose
• Chiari malformations
• Efter subaraknoidal blødning (SAH)
• Choroid plexus papilloma or carcinoma
• Post-infektiøs
• Post-inflammatoriske adhærencer
• Tumorer, cyster i fossa posterior
• Normaltryks-hydrocefalus
• Cyster
• Cerebellar haematomer/ infarkter
Operationsteknik
Anlæggelse af ventil (rygleje)
Der laves et borehul oftest i højre side af kraniet, ventilen føres ind i hjernens væskefyldte hulrum og via snit på hals og abdomen, tunneleres slangesystemet subkutant til bughulen.
I sjældne tilfælde føres drænet via vena jugularis til artriet (anæstesilægen hjælper med at stikke), og drænets placering kontrolleres ved hjælp af gennemlysning).
Ventilrevision (rygleje)
Operation af allerede eksisterende ventilsystem pga. tillukning eller drænforlængelse (oftest hos børn).
Billede 3. Ventrikulo-peritoneal shunt
Ventrikuloskopi/Ventrikulostomi (rygleje)
Patienten lejres i almindelig rygleje.
Skopet indføres via borehul.
Ventriklen skylles med 0,9% NaCl via endoskop med åben ventil.
Peroperative komplikationer under ventrikuloskopi/ventrikulostomi
• Takykardi (stigning af ICP under skylning af tredje ventrikkel)
• Hypertension
• Bradykardi (stimulation/læsion af posterior hypothalamus)
• Blødning (læsion af a. basilaris, eller venøse blodkar)
Postoperative komplikationer efter ventrikuloskopi/ventrikulostomi
• Elektrolyt forstyrrelse
• Lang opvågning
• Neurologisk deficit, forværring i kognitiv tilstand, problemer med hukommelse
• Lækage af cerebrospinalvæske
• Kramper
• N.III læsion.
Pneumoventricle, pneumocephalus  |
Billede 4. Ventrikuloskopi
Præoperativ vurdering og forberedelse
Den præoperative vurdering skal indeholde et standard anæstesitilsyn samt klinisk undersøgelse.
Der skal lægges høj opmærksomhed på patientens neurologiske tilstand (GCS) samt symptomer på forhøjet ICP.
Præoperative blodprøver: Hb, Na+, K+, kreatinin, INR, ekg og ekstra efter anæstesiologisk vurdering (DIC, rtg).
Præoperativ elektrolyt optimering kan være nødvendig ved medicin bivirkninger.
Præmedikation
Der skal være fokus på den individuelle patients aktuelle tilstand samt komorbiditet.
Patienter med forhøjet ICP eller reduceret kognitiv tilstand kan være meget følsomme for opioider og benzodiazepiner, og disse midler skal undgås, indtil monitorering startes.
Patienterne forsætter så vidt muligt, med deres daglige medicin og suppleres med medicin ordineret af neurokirurg (antibiotika).
Patientens vanlige medicin ordineres præoperativt, i det omfang der stabiliserer patientens habituelle tilstand:
• vanlige inhalationer
• β−blokkere eller calcium-blokker
• Anti-arytmisk behandling
• anti-epileptika
• smertestillende behandling: Tablet Panodil 1 g
• Syrepumpehæmmer
• GIK drop hos diabetiker
Patienten tager præmedicin senest to timer før operationen.
For at undgå peroperativ hypotension pauseres ACE-hæmmere, Angiotensin II-antagonister og diuretika pga. lang virkning, med risiko for utilstrækkelig cerebral perfusion (CPP) og risiko for forsinket iskæmi i hjernen (DCI).
Præoperative blodprøver: Hb, Na+, K+, kreatinin, INR, blodtype, BAC-test, ekg og ekstra efter anæstesiologisk vurdering (DIC, rtg).
Præoperativ elektrolyt optimering kan være nødvendigt ved medicin bivirkninger.
Fremstilling og Monitorering
Se venligst Fremstilling til anæstesi og monitorering i neurokirurgisk anæstesiafsnit
Patienten monitoreres med standard, ikke-invasivt blodtryk (NIBT) fra starten, ekg, pulsoksimetri (SpO2), anæstesidybde (BIS), kapnografi og eventuelt nervestimulator. Evt. anlægges arterie-kanyle til invasiv monitorering af BT hos patienter med ASA III (klappatologi, ikke stabil angina, ikke stabil DM) efter indledning, eller medmindre der er indikation til det før indledning.
Anæstesi
Børneanæstesiologen har det faglige ansvar for varetagelse af børneanæstesier til børn (0 – 10 år) og ASA III.
Patienterne til ventil/ventrikulostomi operation kan have påvirket habituel tilstand med kognitiv dysfunktion, samt flere komorbiditeter pga. avanceret alder (ASA III).
Anæstesi til ventil/ventrikulostomi kræver derfor en forsigtig, individuel justering af anæstesimidler, stabile peroperative hæmodynamiske parametre, en forsigtig dosering af opioider og forebyggelse af postoperativ kvalme og opkast (PONV).
Indledning til anæstesi
Der anlægges 1-2 PVK og opstartes 0,9 % NaCl infusion.
Hovedgærdet eleveres, næse-navle ”følges ad”
Det er essentielt at justere dosis/infusion af anæstesimidler med henblik på patientens individuel behov (BIS 40-50, BT samt HR). Se venligst BIS-monitorering med BISx på neuroanæstesiafsnit
• Normoventilation opretholdes. Patientens ventilation assisteres/overtages
• MAP 65-80 mmHg, mest relevant til patientens habituelle BT.
• Ved fald i BT anbefales bolus Efedrin 2,5-5 mg i.v., da Efedrin øger CO (cardiac output).
• Ved fortsat lavt BT - i.v. infusion af Metaoxedrin (50-100 µg/kg/ml) eller Noradrenalin
• Ved bradykardi gives bolus Atropin 0,5-1,0 mg i.v.
• Der gives relaksantia når patienten er bedøvet tilstrækkeligt med BIS mellem 40-50:
bolus af Cisatrakurium (Nimbex) 0,1 mg/kg i.v. eller Suxamethon 1 mg/kg, eller Rocuronium (Esmeron)
0,6 mg-0,9 mg/kg
• Ved ventrikuloskopi skal patienten immobiliseres med muskelrelaksantia under hele indgrebet
• Patienten intuberes og tuben fikseres. Øjnene beskyttes med plastre
• Neurokirurg anlægger lokalanæstesi
• Der gives antibiotika inj. Cefuroxin 1,5 g i.v.
Vedligeholdelse
Fortsat infusion Propofol/Ultiva styret af individuelt tilstrækkeligt BT, HR og den ideale BIS 40-50.
• Der gives bolus Fentanyl (Haldid) 25-50 µg. i.v. inden operationens ophør
• Under ventrikulostomi seponeres der infusion af muskelrelaksantia og der kontrolleres muskelaktivitet ved train of-four (TOF) stimulator
• Revertering med Robinul®/Neostigmin - 0,2 mg Robinul, 2,5 mg Neostigmine
• Der skal være mindst to udslag på TOF, før der reverteres.
Postoperativt
• Sædvanligvis vækkes patienten på operationslejet og der tjekkes neurologisk tilstand (GCS, bevægelses- mønster)
• Patienten skal observeres postoperativt i Opvågningen i 2 timer (ventil) og 6 timer efter ventrikulostomi
• Ved peroperative komplikationer under ventrikulostomi, skal patienten observeres i 6 timer på NOTIA
• Postoperative smerter efter anlæggelse af ventil er lette eller moderate
• Smertestillende behandling af en voksen:
Patienterne præmedicineres med Paracetamol 1 g og dosis kan gentages som i.v. bolus efter 6 timer
• Der anbefales bolus af reduceret dosis af opioider (Haldid 25-50 µg) 15- 20 minutter før ekstubation.
• Da denne patientgruppe har høj hyppighed af postoperativ kvalme og opkastning, gives injektion Ondansetron (Zofran 4 mg i.v.) før vækning. Hvis risiko for kvalme og opkast er høj, så suppleres forebyggende behandling med inj. Dexametazon 4 mg i.v.
• Der fortsættes oral indgift af opioider (Tramadol 50 mg x 4 ) på Neurokirurgisk afdeling i maks. tre postoperative dage.
• Smertestillende behandling af børn:
10-50 kg: 15 mg /kg legemsvægt/15 min i.v. maks. 4 x / døgn.
<10 kg: 7,5 mg /kg legemsvægt/15 min i.v. maks. x 4 / døgn
eller suppositorium Panodil 15-20 mg/kg x 4
Referencer
1. Krovvidi H. et al Perioperative management of hydrocephalus BJA Education, 18(5): 140-146 March (2018)
2. Khandkar A atet al. Avoidance and management of perioperative complications of endoscopic third
ventriculostomy:the Dhaka experience”; J Neurosurg 123:1414–1419, 2015
3. Bloria S.D. et al Anaesthesia for VP shunt surgery, www.karnatakaanaesthesjo.org; Maj, 2019
4. PRI; TIVA - total intravenøs anæstesi med propofol-remifentanil (Ultiva®) - på neuroanæstesiafsnit
5. Ozdamar D.et al.,Anaesthetic Considerations and Perioperative Features of Endoscopic Third Ventriculostomy
in Infants: Analysis of 57 Cases”¸ Turkish Neurosurgery 2012, Vol: 22, No: 2, 148-155
6. Rajesh M.C., Anesthesia for Endoscopic Third ventriculiscopy in Children Anesth Essays Res. 2017 Jan-Mar;
11(1): 7–9.
7. K-Kir. Ventil og ventilrevision - observation efter
