Keratitis – Generelt
 

1. 1. 1.1 Definition

Inflammation af cornea, i det følgende infektiøst betinget, forårsaet af bakterier og virus, sjældnere svamp og acanthamoeba.

1. 1. 1.2 Anamnese

Patienten henvises akut af praktiserende øjenlæge, vagtlæge eller skadestue ofte med synligt flu-farvbart infiltrat på kornea.

1. 1. 1. 1.2.1 Generelle symptomer

• • Nedsat syn

• • Progredierende smerter

• • Tåreflåd

• • Evt. purulent sekretion og fotofobi

1. 1. 1. 1.2.2 Lokale prædisponerende faktorer

• • Øjenlågspatologi (blefarit, trichiasis, entropion, lukkedefekt)

• • Insufficient tårefilm (tørre øjne)

• • Beskadigelse af kornealt epitel (bulløs keratopati, abrasioer, hypoksi som følge af kontaktlinsebrug)

• • Korneal anæstesi

• • Anvendelse af epitelbeskadigende, lokale medikamenter (bedøvende øjendråber, steroider)

• • Kirurgi, specielt transplantationer (steroider, suturer)

1. 1. 1. 1.2.3 Systemiske prædisponerende faktorer

• • Alkoholisme

• • Hypovitaminoser

• • Immunosuppression (malignitet, sukkersyge, høj alder, osv.)

• • Ekstensive forbrændinger

• • Forkølelsessår, helvedesild

1. 1. 1.3 Objektive fund

Det kan være umuligt objektivt at adskille virus og bakteriel inflammation ved undersøgelse i spaltelampen, og ofte er podning og opstart af empirisk behandling nødvendig. I sådanne tilfælde er tætte kontroller nødvendige i opstartsfasen, så der evt. kan skiftes regime meget hurtigt ved manglende effekt.

1. 1. 1. 1.3.1 Generelt uanset ætiologi

Injektion (altid med ciliær komponent). Diagnosen ulcus corneae forudsætter både epitel og stromal defekt. Sekundær reaktion i forreste kammer med enten lysvej eller hypopyon, som ved intakt Descemet membran er steril (fungale infektioner kan brede sig intraokulært på trods af intakt Descemet).

1. 1. 1. 1.3.2 Symptomkarakteristika

Se de specifikke afsnit nedenfor (2 Bakteriel keratitis, 3 Viral keratitis, eller 4 Differentialdiagnostiske overvejelser)

NB! Ved virale infektioner skal altid overvejes sekundær bakteriel komponent.

Husk altid, at det kan dreje sig om retineret fremmedlegeme, derfor skal der altid foretages dobbeltvending af øjenlåget.

1. 1. 1. 1.3.3 Råd om journaloptagelse:

• • Epidemiologiske oplysninger

• • Patientens immunstatus

• • Anvendelse af kontaktlinser (præciseres, om disse er dags, måneds eller 14 dages, evt. hårde samt anvendelse af rensningsmetode)
  NB! Kontaktlinser af enhver slags skal seponeres i hele behandlingsforløbet.

• • Evt. traumer (mekaniske, kemiske osv.)

• • Evt. anvendelse af øjendråber

1. 1. 1. 1.3.4 Faldgruber:

• • Insufficient anamneseoptagelse, hvor der mangler epidemiologiske samt relevante helbredsmæssige oplysninger

• • Anvendelse af konserveringsmiddel indeholdende øjendråber forud for prøvetagning vil forsinke/umuliggøre dyrkning

• • Husk fyldestgørende information til laboratoriet:

  • o Operation

  • o Fremmedlegeme

  • o Kontaktlinsebrug

  • o Ekspositioner og rejseanamnese

  • o Forudgående og planlagt antibiotisk behandling

  • o Undersøgerens tentative diagnose

NB! Undgå forkortelser i journal og oplysninger til eksterne afdelinger, f.eks. mikrobiologisk afdeling.

1. 1. 1.4 Komplikationer

• • Manglende respons på behandling med progredierende ulceration, descemetoceledannelse eller perforation, hvor der er potentiel risiko for bakteriel endoftalmit

• • Involvering af forreste afsnit med uveitis og deraf følgende sekundær katarakt samt glaukom

• • Recidiv af inflammationen

• • Selv ved god behandlingseffekt er der risiko for korneal makulering og deraf følgende nedsat visus

1. 2 Bakteriel keratitis

1. 1. 2.1 Fingerpeg om bakteriel ætiologi

• • Kontaktlinsebærer, her skal mistænkes: pseudomonas aeruginosa, staphylococcus aureus, staphylococcus epidermidis, serratia marcescens

• • Immunokompromitteret vært, her skal mistænkes: staphylococcus aureus, pseudomonas aeruginosa, enterobakterier, streptokokker og koagulase-negative staphylococcer

• • Sterilt hypopyon ses hyppigst ved streptococcus pneumonia samt pseudomonas

1. 1. 2.2 Mikrobiologisk diagnostisk og prøvetagning

Vær opmærksom på, at hvis der anvendes konserverede øjendråber inden podning vil konserveringsmidlerne umuliggøre dyrkning!

1. 1. 1. 2.2.1 Prøveregistrering

Se afsnit 2.3.

1. 1. 1. 2.2.2 Kontaktlinsebærere

1. 1. Kontaktlinsen fjernes manuelt med steril handske på hånden, og overføres til sterilt glas og tilsættes ca. 1 mL sterilt saltvand.

1. 1. 1. 2.2.3 Bakteriel podning

1. 1. Øjet bedøves med Ogtt. Oxybuprocaine hydrochloride minims 0,4 %

2. 2. Med enten skalpel/hulmejsel/sterile kanyle skrabes i infiltratet på cornea, og herefter røres skrabet ud i serum bouillon (findes i køleskabet).
   NB! Kontroller at bouillonen er klar inden den anvendes! Uklart medie kan være tegn på vækst, og glasset bør kasseres.
   TIP: ved anvendelse af steril kanyle kan denne med fordel påsættes 1 mL sprøjte som derved fungerer som ”håndtag”.

1. 1. 1. 2.2.4 Ved pus eller mistanke om conjunctivitis kan evt. suppleres med

1. 1. Podning med eSwab; steril vatpind aftørres på cornea/conjunctiva eller i pus om muligt, og overføres til eSwab glasset. Vatpind knækkes af og lades ligge i glasset:
   

1. 1. 1. 2.2.5 Ved specifik Chlamydia mistanke

1. 1. Podning for Chlamydia udføres med særligt medie til dyrkning:
   
   Baggrunden herfor er at Chlamydia dyrkning kan foretages på den lokale mikrobiologiske afdelingen, hvorimod PCR analyser indtil videre skal til Statens Seruminstitut.

1. 1. 2.3 Behandling

Ved begrundet mistanke om bakteriel keratitis behandles umiddelbart (efter at der er taget materiale fra til bakteriologisk undersøgelse) med:

1. 1. Oculentum Ciloxan 0,3 % hvert minut de første 5 minutter og herefter x 4 fgl

2. 2. Kloramfenikol salve 1 % efter Ciloxan hvert minut de følgende 3 minutter og herefter x 4 dgl

Ved protraheret forløb (f.eks. ved persisterende precipitater, karindvækst og/eller makulering på cornea), kan steroidbehandling under dække med Aziclovir komme på tale. Langvarig epitelpåvirkning kan skyldes toksiner produceret af bakterierne, og effekterne heraf kan persistere i uger.

Mydriatica (f.eks. cyklogyl x2) gives ved intraokulær reaktion.

Kontaktlinser seponeres altid i hele behandlingsforløbet og mindst 14 dage efter epitelet er normaliseret.

Behandlingen fortsættes som minimum til epiteldække + 1 uge.

1. 1. 2.4 Opfølgning

Patienten bør kontrolleres allerede næste dag, evt. to dage senere i mildere tilfælde. Ved tilfredsstillende behandlingsrespons, kan opfølgning ske med gradvist øgede intervaller.

NB! Patienten instrueres grundigt i at henvende sig før planlagt kontrol ved enhver forværring.

1. 1. 2.5 Supplerende behandling

Supplerende behandling kan komme på tale afhængig af det individuelle sygdomsbillede.

Det drejer sig om:

• • Antibiotika intravenøst (skleralt infiltrat, endophthalmitis, cellulitis)

• • Konjunktival-/amnionhindeplastik, transplantation.

• • Corneatransplantation

1. 3 Viral keratitis

1. 1. 3.1 Mikrobiologisk diagnostik og prøvetagning

Generelt skal der udføres en specifik podning for enhver mistænkt agens, dvs. at hvis f.eks. både Herpes Simplex virus og Adeno virus mistænkes, skal der laves et podeglas for hvert agens. Husk at notere dette i rekvisitionen (se nedenfor om registrering af prøver).

PCR analyser er ikke afhængig af levedygtige mikroorganismer, og kan derfor udføres uanset om der er startet behandling og/eller anvendt konserverede øjendråber.

1. 1. 1. 3.1.1 Prøveregistrering

Se afsnit 2.3.

1. 1. 1. 3.1.2 Podning for virus (PCR)

1. 1. Ved mistanke om virus (f.eks. ved dendritica tegning på cornea eller præauriculær glandelsvulst), podes til PCR medie ved at stryge vatpinden over infiltratet/conjunctiva eller evt. pus. Vatpinden knækkes af og lades i glasset:
   
   NB! Selvom der specifikt står ”Chlamydia” på dette glas, så bør det ikke anvendes da alle analyser udføres med PCR (=kostbare). Ved specifik Chlamydia mistanke, se særskilt podningsinstruks.

1. 1. 3.2 Behandling

Bemærk at man ved primært virale keratitter altid bør overveje sekundær bakteriel infektion. Der henvises til bakteriel behandling i afsnit 2.3.

1. 1) I de fleste tilfælde vil lokalbehandling (f.eks. med Zovir øjensalve x4) være at foretrække, men pga. leveringsproblemer med denne, kan det være nødvendigt at starte op med tbl. Aziclovir 800 mg x5.
   NB! Bemærk at lokal Zovir behandling ikke bør fortsættes ud over 14 dage pga. toksisk påvirkning!

2. 2) Der bør som hovedregel dækkes ind for bakterier, f.eks. med Kloramfenikol øjensalve x4.

Ved protraheret forløb (f.eks. ved persisterende precipitater, karindvækst og/eller makulering på cornea), kan steroidbehandling under dække med Aziclovir komme på tale.

Mydriatica (f.eks. cyklogyl x2) gives ved intraokulær reaktion.

Kontaktlinser seponeres altid i hele behandlingsforløbet og mindst 14 dage efter epitelet er normaliseret.

Vedligeholdelsebehandling (evt. livsvarig) med lavdosis tbl. Aciclovir 200 mg x1 kan komme på tale ved multiple recidiv.

1. 1. 3.3 Opfølgning

Patienten bør kontrolleres allerede næste dag, evt. to dage senere i mildere tilfælde. Ved tilfredsstillende behandlingsrespons, kan opfølgning ske med gradvist øgede intervaller.

NB! Patienten instrueres grundigt i at henvende sig før planlagt kontrol ved enhver forværring.

Klinisk vurderes tilstanden løbende: smerter, visus, ulcerationens og infiltratets størrelse, +/- epiteldefekt, reaktionen i omfanget, endotelpåvirkning, +/- præcipitater +/- lysvej, +/- hypopyon.

1. 1. 1. 3.3.1 Hvis tilstanden bedres inden for 24-48 timer

1. 1) og der
   enten ikke er påvist mikroorganismer
   eller påviste mikroorganismer følsomme for behandlingen fortsættes behandlingen uændret

2. 2) hvis påviste mikroorganismer ikke er følsomme for den instituerede behandling kan behandlingen evt. suppleres i overensstemmelse med resistenssvar.

1. 1. 1. 3.3.2 Hvis tilstanden ikke bedres inden for 24-48 timer, skal pt. altid ses af speciallæge.

1. 1) hvis der er påvist mikroorganismer, der ikke er følsomme for behandlingen ændres behandlingen i overensstemmelse med resistenssvar.

2. 2) hvis der

• • enten ikke er påvist mikroorganismer

• • eller påvist mikroorganismer følsomme for den givne behandling fortsættes den initiale behandling,

• • samtidig med at situationen revurderes:

  • o Er der anden årsag til hornhindebetændelsen? evt. toksisk?

  • o Skal der foretages ny dyrkning, evt. efter 24 timers behandlingspause?

  • o Skal behandlingen ændres?

  • o Skal der foretages corneabiopsi?

1. 4 Differentialdiagnostiske overvejelser

1. 1. 4.1 Hvornår skal patienten konfereres

Ved manglende effekt eller ligefrem progression trods fuld behandling for virus + bakterier skal patienten altid konfereres.

Spørg altid ind til compliance og udførelse af øjendrypning af patienten.

1. 1. 4.2 Supplerende undersøgelser

Podning for svamp og Acanthamoeba.

Øjenafdelingen i Aarhus kan evt. supplere med konfokal mikroskopi, hvor den for Acanthamoeba karakteristiske dobbeltkonturerede cellemembran kan fremstilles.

1. 1. 4.3 Generelt ved manglende behandlingseffekt

1. 1. 1. 4.3.1 Acanthamoeba keratitis

Kraftige smerter grundet perineurit, ringinfiltrat og manglende respons på antibiotisk behandling, er ikke så fulminant forløbende som de fleste bakterielle infektioner. Acanthamoebacyster og trofozoiter kan afsløres ved skrab eller korneal biopsi, alternativt kan patienten henvises til Århus Kommunehospital med henblik på konfokal mikroskopi, hvor man kan visualisere den infektiøse agens langs korneale nerver.

1. 1. 1. 4.3.2 Chlamydia keratoconjunctivit 

Unge mennesker med akut til subakut forløbende hovedsagelig konjunktival inflammation, men mulig korneal infektion med ret typiske gråhvide perifere, subepitelielle infiltrater). Mukøs sekretion. Preaurikulær glandelsvulst. Mulige urogenitale gener. Der behandles som hovedregel altid systemisk når diagnosen er verificeret, f.eks. med tbl. Azithromycin 1 g som engangsdosis. Der bør foretages smitteopsporing ved anamnese.

1. 1. 1. 4.3.3 Marginal keratit

Udtryk for hypersensibilitetsreaktion for stafylokok exotoksin. Som regel associeret med kronisk stafylokokudløst blefarit. Klinisk subepitelielt infiltrat ved limbus, adskilt fra denne af intakt klar cornea. Oprindelig uden overliggende epiteliel defekt, som tilkommer senere. Kan brede sig cirkulært. Typiske affektionssteder kl. 10, 2, 4 eller 8. Her behandles med f.eks. oct. Spersadex Comb x2.

1. 1. 1. 4.3.4 Keratomykoser

Sjælden langsomt progredierende korneal inflammation, som regel forudgået af okulært traume med organisk materiale, så som træ. Candidakeratit udvikler sig som regel i relation til en forestående kronisk korneal sygdom, alternativt hos en immunsupprimeret patient eller ved langvarig steroidbehandling. Mikrobiologisk undersøgelse af corneaskrab vil være vejledende i langt de fleste tilfælde, til tider korneal biopsi overvejes. Behandling er en specialistopgave.

1. 1. 1. 4.3.5 Steril korneal inflammation 

I relation til diverse autoimmune sygdomme (associerede systemiske symptomer specielt led, hud, lunger og nyreaffektion som regel til stede). Perifer cornea affektion, hvor der noteres progredierende stromal smeltning. Andre okulære symptomer så som uveit, sklerit, vaskulit eller følger heraf kan være vejledende. Man skal dog altid udelukke tilstedeværelse af bakteriel komponent. Ved tvivl behandles initielt som bakteriel keratit.

1. 1. 1. 4.3.6 Toksisk keratopati

Eksempelvis lokal anæstesi, antibiotika (Gentamycin). Mistænkte agens seponeres. Behandling er en specialistopgave.

1. 5 Registrering af prøver

Registrering af prøver (inkl. Udskrift af labels) udføres fra KMA inde i Clinical Suite:

Klik på ”Rekvirer prøver”:

Herefter ”Ny rekvisision”:

Udfyld formularen og udskriv.

1. 1. 5.1 Generel mikrobiologis instruks

Der henvises i øvrigt til den specifikke mikrobiologiske instruks:

https://pri.rn.dk/Sider/14868.aspx

1. 6 Kodning

1. 1. 6.1 Nogle mulige A-diagnoser:

1. 1. 6.2 Nogle mulige A- eller B-diagnoser

1. 1. 6.3 Nogle mulige + diagnoser

I tilfælde af, at den mikrobiologiske agens bliver klarlagt under behandlingsforløbet:

1. 7 Referencer

Jack J. Kanski: Clinical ophthalmology.

The Wills Eye Manual, 3. edition.

The Cornea 2. edition by Kaufmann, Baron og McDonald, 1998.

Grayson’s Diseases of the cornea, 3. edition by Robert C. Arffa, 1991.