Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Tryksårsscreening og revurdering

Beskrivelse

Retningslinjen skal sikre en systematisk tryksårsscreening af patienter, samt sikre anvendelsen af metoder i forhold til både at forebygge, revurdere og behandle tryksår hos indlagte patienter.

Alle nyindlagte patienter ≥ 15 år skal tryksårsscreenes efter Bradenskalaen (se bilag 1)senest 4 timer efter indlæggelsestidspunktet, og relevante tiltag iværksættes straks herefter. Patienten i lav risiko til meget høj risiko revurderes herefter dagligt på baggrund af Bradenskalaen (se følgende tabel)

Systematisk tryksårsscreening og revurdering er undtaget for følgende patientkategorier:

  • • Dagkirurgiske patienter

  • • Patienter på fødeafdelinger

  • • Patienter på børne- og neonatalafdelinger

Det påpeges, at det for de ovennævnte patientkategorier gælder, at det er patientens tilstand i forhold til mobilitet, tilstedeværende tryksår, osv. der afgør, om der skal igangsættes tryksårsforebyggende indsatser.

På baggrund af faglig vurdering kan det enkelte speciale herforuden fravælge specifikke definerede patientgrupper, der i patientforløbet fagligt vurderes uden for tryksårsrisiko (fx yngre, oppegående, forventelige korte indlæggelser) En sådan prioritering skal beskrives i lokal instruks, og skal til stadighed undergå vurdering af fortsat relevans.

  • • Huden observeres og vurderes på baggrund af tryksårsgrad 0-4 og vurderingen dokumenteres i skabelonen tryksårsscreening i EPJ

 

 

 

http://pri.rn.dk/pri/ThyMors/_layouts/SLIPWeb/Blob.ashx?topicid=439a38a30cc54f430025788e002d8230&name=topic1_img0001.jpeg

Grad 0

trykspor

Huden er intakt

Rødme af huden

Rødmen forsvinder ved fingertryk

 

http://pri.rn.dk/pri/ThyMors/_layouts/SLIPWeb/Blob.ashx?topicid=439a38a30cc54f430025788e002d8230&name=topic1_img0002.jpeg

Grad 1

Huden er intakt

Rødme af huden, Rødmen forsvinder ikke ved fingertryk (skyldes begyndende vævsskade med aseptisk inflamationsreaktion)

 

http://pri.rn.dk/pri/ThyMors/_layouts/SLIPWeb/Blob.ashx?topicid=439a38a30cc54f430025788e002d8230&name=topic1_img0003.jpeg

Grad 2

Blæredannelse eller overfladisk sår (går sjældent gennem dermis)

 

 

http://pri.rn.dk/pri/ThyMors/_layouts/SLIPWeb/Blob.ashx?topicid=439a38a30cc54f430025788e002d8230&name=topic1_img0004.jpeg

Grad 3

Går gennem dermis og ind i det subkutane væv

Eventuelt med nekroser, underminering og fistler

Fascien stopper progression i dybden

 

http://pri.rn.dk/pri/ThyMors/_layouts/SLIPWeb/Blob.ashx?topicid=439a38a30cc54f430025788e002d8230&name=topic1_img0005.jpeg

Grad 4

Brudt gennem fascien, ned i muskelvæv og evt. til knogle og led

Ofte inficeret

 

 

  • • Via Bradenskalaen (se bilag 1) vurderes patientens risiko for tryksår på nogle af de parametre, der har betydning for udvikling af tryksår. Skalaen tager fx ikke højde for patientens alder, BMI, om der er perifer iskæmi, om der er tryksår, og hvilken grad det er, osv. Derfor fordrer det, at sundhedspersonalets kliniske erfaring og daglige vurdering bruges i kombination med screeningen efter Bradenskalaen.
    Ved anvendelse af Bradenskalaen scores patienterne på de enkelte risikofaktorer og desto lavere score - jo større risiko er de for at udvikle tryksår.

 

  • • Patienter der tryksårsscreenes fra ”lav risiko” til ”meget høj risiko” revurderes dagligt.

 

Risiko

Score

Revurdering

Indsats

Meget lav risiko

19 – 23

Ved ændring i bevidsthed eller fysisk tilstand

Opmærksomhed på ændringer i patientens situation

Lav risiko

15 – 18

Dagligt

Der udfærdiges en plejeplan målrettet risikofaktorer

Middel risiko

13 – 14

Høj risiko

10 – 12

Meget høj risiko

9 eller derunder

 

Ved overflytning til et andet afsnit skal der ske en ny vurdering af hvorvidt patienten skal tryksårsscreenes igen.

 

Dokumentation

 

Tryksårsscreening skal dokumenteres efter gældende anvendelsesdokument i EPJ Tryksårsscreening og trykspor og- sår- Clinical Suite anvendelsesdokument

Ved konstatering af tryksår skal tryksårsgraden, placering, handling og plan for revurdering yderligere dokumenteres i EPJ.

Af hensyn til datamonitorering og – indsamling er det vigtigt med korrekt registrering af hhv. tryksår ved indlæggelse og tryksår opstået under indlæggelse.

 

For patienter med risikovurdering ”lav” til ”meget høj” iværksættes følgende tiltag

  1. a) Patienterne ernæringsscreenes, og hvis de findes i ernæringsmæssig risiko udarbejdes en ernæringsplan

  2. b) Patienterne mobiliseres maximalt og trykaflastes ved repositionering mindst hver 2. time. Desuden anvendes trykfordelende og trykaflastende underlag i seng og stol

  3. c) Patienter, kontrolleres for fugtig hud samtidig med at repositionering og mobilisering sættes i system ud fra patientens behov

  4. d) Aktiv og bevidst involvering af patienten og evt. pårørende i forhold til forebyggende aktiviteter og risikofaktorer

 

Retningslinjen omfatter ikke specifikke krav til forebyggelse, forflytning, mobilisation, repositionering samt valg af aflastningshjælpemidler mv. Hertil er der udarbejdet lokale instrukser:

Link til lokal instruks om tryksår på Aalborg Universitetshospital:

Tryksårsforebyggelse - intervention hos patient i tryksårsrisiko

 

Link til lokal instruks, der gælder for matriklerne i Vendsyssel samt Thisted:

Tryksårsforebyggelse

 

Har patienten tryksår ved udskrivelse, eller er i risiko for tryksår, skal dette fremgå af såvel den lægefaglige epikrise som den sygeplejefaglige plejeforløbsplan, der sendes til primær sektor via E-brev ved udskrivelse med henblik på videregivelse af information om risikovurdering, iværksatte og fremtidige tryksårsforebyggende indsatser.

 

Registrering af diagnosekode

Det skal registreres i journalen med SKS-diagnosekode, hvis patienten har tryksår (DL89, DL890, DL890A, DL891, DL891A, DL892, DL892A, DL893, DL893A, DL899). For yderligere oplysninger:

http://www.diagnosekoder.dk/
Rapportering af tryksår som utilsigtet hændelse

Alle tryksår grad 1-4, der opstår under indlæggelsen, bør rapporteres som utilsigtet hændelse (UTH). Rapporteres ét eller flere tryksår, så det i forbindelse med overflytning af patienten er synligt at tryksåret/-ene er rapporteret.

 

Det anbefales, at det rapporteres som tværgående UTH, hvis patienter indlægges med tryksår fra primær sektor.

 

Definition af begreber

Trykspor: Rødme som blegner ved let tryk med finger, smertefuldt, tilstanden reversibel ved trykaflastning

 

Tryksår: Lokal vævsskade, forårsaget af tryk, forskydning (shear), friktion

eller en kombination af disse

 

Tryk: Den vertikale kraft fra kroppens vægt mod overfladen

 

Shear: Den horisontale kraft som forskyder hudens lag i forhold til knoglerne

 

Gnidning/forskydning: Den kraft, der opstår, når huden udsættes for gnidning mod et underlag

ex. ved forflytning

 

Bradenskala: International skala som bruges til at vurdere patientens risiko for at udvikle tryksår

 

Tryksårsscreening: En systematisk gennemgang af patientens status for at

identificere patienter, der er i risiko for at udvikle tryksår. Bradenskalaen benyttes som

screeningsmetode. Desuden foretages der en undersøgelse af patientens hud, hvor der er særlig

risiko for tryk; korsben, ryggen, sæderegionen, hæle, knyster, baghoved, skuldre, albuer, ører

og områder hvor medicinsk udstyr udøver tryk

 

Revurdering:En ny risikovurdering af risikopatient med gentagelse af hud-undersøgelsen

 

Risikopatient: Immobile patienter, patienter med nedsat sensibilitet, ældre patienter, patienter der

er underernærede og / eller dehydrerede, patienter med nedsat ilttension i vævet fx lavt blodtryk eller

dårlig blodcirkulation, patienter med fugtig hud fx inkontinens, feber, sårsekret m.m. Patienter med

større kirurgiske indgreb, patienter med eksisterende trykspor eller tryksår, patienter med tynd eller

udsat hud, som ved fx kortisonbehandling, adipøse patienter, diabetespatienter, operationspatienter

og terminale patienter

 

Målgruppe – modtagelse

Bradenskalaen er indarbejdet i skabelon i EPJ Tryksårsscreening og trykspor og- sår- Clinical Suite anvendelsesdokument, og det er på denne baggrund, at tryksårsscreening og revurdering foretages, samt at risikoscore- og vurderingsbehov udregnes.

 

På baggrund af en sygeplejefaglig klinisk vurdering kan patienter, der ellers ville blive ekskluderet

i henhold til ovenstående, være omfattet af instruksen og skal derfor også tryksårsscreenes

ved indlæggelse, samt revurderes dagligt. Patienter som undervejs i indlæggelsesforløbet, viser

sig alligevel at have risiko for at udvikle tryksår, skal tryksårsscreenes på det tidspunkt, hvor risikoen konstateres.

 

Fravælges det at tryksårsscreene den enkelte patient, sker dette på baggrund af en

sygeplejefaglig klinisk vurdering, hvor fravalget sker ud fra en individuel vurdering af relevansen i forhold til den enkelte patient.

I henhold til eventuelle lokale instrukser kan specifikke patientkategorier være undtaget tryksårsscreening. Et sådant fravalg hviler dog på et sygeplejefagligt ansvar fra patient til patient.

 

Hvis patientens totale situation ændres fysisk eller psykisk, ved f.eks. akut operation,

bevidstløshed, pludselig immobilitet eller på anden måde, skal der foretages en revurdering.

 

Intensive afsnit

For intensive patienter gælder, at de som udgangspunkt alle defineres som risikopatienter, og derfor skal vurderes for tryksår minimum 1 gang i døgnet.

  • • Registrering heraf foretages på observationsskema, mens registrering af tryksår ved indlæggelse eller tryksår opstået under indlæggelse, samt iværksatte interventioner registreres i EPJ. Se desuden nærmere beskrivelse i den regionale instruks:

  • • Tryksårsscreening og revurdering i intensivt regi

 

Formål

Beskrivelse af formål og den forventede effekt ved at anvende det retningsgivende dokument.

Det overordnede mål med denne retningslinje er at sikre forebyggelse af tryksår ved systematisk screening af alle relevante patientgrupper og daglig revurdering af risikopatienter med efterfølgende relevant intervention. Herudover er formålet at:

  • • At forebygge trykssår hos indlagte patienter på de somatiske sygehuse i Region Nordjylland

  • • At sikre systematisk screening og revurdering så alle patienter i risiko for udvikling af tryksår identificeres

  • • Tryksår opstået under indlæggelse kan medføre en række smertefulde komplikationer for patienten, som udover ubehag, kan være med til at forlænge indlæggelsestiden

 

Screeningen skal resultere i en kategorisering af patientens risiko for at udvikle tryksår og en deraf følgende indsats til forebyggelse.

 

Problemstilling

Tryksår forlænger indlæggelsestiden og kan medføre en række komplikationer som osteomyelitis og sepsis, ligesom der er en betydelig mortalitet forbundet med tryksår. Tryksår kan forårsage svære infektioner og medføre behov for amputationer.

 

Vigtigste punkter i intervention mod tryksår er risikoscoring med identifikation af risikopatienter, tidlig indsats mod tryk og shear samt adgang til trykfordelende madrasser, siddepuder og andre hjælpemidler. Hurtig og præcis identifikation af patienter i risiko for tryksår med anvendelse af et valideret redskab til risikovurdering er afgørende for etablering af specifik forebyggelse. Redskabet må omfatte vurdering af adskillige parametre: mobilitet, kontinens, sensoriske deficit og ernæringsstatus. Patienternes mobilitet, kontinens og ernæringsstatus kan ændre sig under indlæggelsen. Derfor er det vigtigt med gentagne vurderinger af risikoen for tryksår.

 

Referencer

Dansk selskab for Sårheling http://saar.dk/Default.aspx?ID=398

E-Learning (engelsk) http://www.puclas.ugent.be/

European Pressure Ulcer Advisory Panel. Forebyggelse af tryksår. Kort version af guidelines. 2009.

http://www.epuap.org/guidelines/QRG_prevention_in_Danish.pdf

National Pressure Ulcer Advisory Panel. http://www.npuap.org/

http://www.1000livesplus.wales.nhs.uk/home