Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Tryksårsforebyggelse – Region Nordjylland

Struktureret tryksårsscreening - risikovurdering

Tryksårsscreening består af en hudinspektion og en sygeplejefaglig helhedsvurdering af patienten ud fra en viden om relevante risikofaktorer.

Struktureret tryksårsscreening udføres på alle patienter over 18 år, senest 2 timer efter indlæggelsen. Dokumentation af tryksårsscreening evt. fravalg af tryksårsscreening og eventuelle tryksår ved indlæggelsen dokumenteres i EPJ.
Ved modtagelse af patient fra anden afdeling/andre afsnit skal der sikres, at der er foretaget relevant risikoscreening og relevante forebyggende tiltag er iværksat.

Retningslinjen omfatter ikke patienter som indlægges til planlagte undersøgelser og behandling, og som forventes udskrevet senest den følgende dag. Medmindre patienten ud fra et klinisk skøn tilhører en risikogruppe.

Billede 2

Vurderes patienten i risiko for tryksår eller har tryksår, iværksættes relevante interventioner, der målrettes patientens specifikke risikoområder.
For patienter vurderet i risiko for tryksår anvendes Care bundle HUSKE i den daglige pleje og observation af patienten til at identificere behov for, og iværksætte relevante sygeplejehandlinger. (Se bilag ’Actioncard ”HUSKE på!”’)

Revurdering af tryksårsrisikoen foretages:

  • • Ved ændringer i fysiske eller mentale tilstand

  • • Ved ændringer i ernæringstilstanden

  • • Ved ændringer i funktionsniveauet

 

Braden score

Hvis patienten ud fra ovenstående tryksårsscreening og/eller et klinisk skøn vurderes i risiko for tryksår, udføres en risikoscore ud fra Braden score (se bilag ’Braden score’). Tryksårsscreening med Braden score findes under ”Screeninger” i EPJ. Anvendes til at vurdere i hvor høj grad patienten er i risiko.

”HUSKE på!!” Care bundle og forebyggende observationer og tiltag:

I Region Nordjylland arbejdes ud fra care bundle; HUSKE på: Hud, Underlag, Stillingsskifte og mobilisering, Kost, Engagér patienten og pårørende (Se bilag ’actioncard ”HUSKE på!”’)

”Huske på!!” er udarbejdet ud fra Care bundle. Care bundle er et sæt evidensbaserede interventioner. Når interventioner i HUSKE udføres sammen, vil det resultere i bedre forebyggelse og behandling end ved enkeltstående indsatser. Derfor skal alle nedenstående interventioner overvejes. ”HUSKE på…” anvendes i den daglige pleje og observation af patienten til at identificere behov for relevante interventioner kombineret med individuelle og forløbsrettede interventioner.

Hud

Undersøg huden dagligt for rødme hos pt. der er i risiko for at udvikle tryksår, særligt med fokus på

  • Huden over knoglefremspring

  • Huden under / i kontakt med medicinsk udstyr (se senere ”Medicinsk udstyr”)

Huden observeres så vidt muligt i forbindelse med at patienten får hjælp til stillingsændring.

Patienten (uden diabetes) kan evt. også på forespørgsel angive om huden er øm og sviende

I øvrigt observeres hudens status, om der ses særlig skrøbelig hud, om der er underliggende hudsygdom og om huden er udsat for fugt (sved, inkontinens – både urin og afføring)

Som vejledning kan følgende iværksættes:

  • Høj risiko: Huden efterses minimum én gang i hver vagt

  • Moderat risiko: Huden efterses dagligt

  • Lav risiko: Patient og pårørende inddrages i at efterse huden, og sige til, hvis der opstår ømhed, smerter eller anden ubehag på huden

  • Benyt barriereprodukter for at beskytte huden mod fugt og for at reducere risikoen for trykskader

  • Brug fugtighedscreme til at fugte tør hud for at reducere risikoen for hudskader

  • Anvendelse af pH neutral sæbe og nænsom håndtering af huden

  • Skifte linned og tøj

  • Ved nedre hygiejne skal huden altid duppes tør

Underlag

Valg af madras, puder, andre lejringshjælpemidler og forflytningshjælpemidler har indflydelse på patientens risiko for udvikling af tryksår.

  • Patienter der er i risiko for tryksår skal have en relevant trykaflastende madras under hensyntagen til rehabilitering og evne til selv at skifte stilling

  • Ved mobilisering til siddende af patient i risiko for tryksår, bør der altid anvendes trykaflastende pude i stolen/kørestol

Kontrollér at underlaget / aflastende hjælpemiddel er funktionelt og anvendes efter hensigten

Aflastning af hælene skal iværksættes på en sådan måde, at hælene er helt løftet fra underlaget - “svævende” hæle, og at benets vægt fordeles langs læggen, uden at lægge tryk på akillessenen. Knæet bør være let bøjet.

Undgå at bruge underlag af syntetisk fåreskind, udskårne, runde og ringformede puder, samt vandfyldte handsker.

 

Som vejledning kan følgende tiltag iværksættes:

  • Hælaflastning med dyne / puder / færdigproducerede hælaflastere.

  • Daglig vurdering af korrekt trykfordelende underlag

  • Henvisning til ergo mhp. aflastende pude i stol / kørestol

  • Fremskaf relevante lejringsmaterialer (puder / dyner / færdigproducerede lejringspuder)

  • Kontakt tryksårssygeplejerske

Stillingsændring/mobilisering

Mobilisering er altid at foretrække fremfor stillingsændring.

Vedligeholde patientens funktionsniveau og henvise til fysioterapi.

Brug af trykaflastende / trykfordelende madras kan ALDRIG stå alene

Lejring af patient på et område med rødme bør undgås

Vurdér hyppigheden af stillingsændringer i både stol og i seng.

Som vejledning kan følgende iværksættes:

  • Mobilisér patienten ud af sengen min. x 3 dagligt

  • Lejring med 30 graders tilt, og vurdering af hyppighed for stillingsændring.

  • Dokumentation af stillingsskifte

  • Stillingsændring skal også ske i siddende stilling

  • Anvend materialer der nedsætter friktion og shear i forflytningssituationer (Spiler dug / glidestykke, vendelagen, satinlagen)

Kost

Ved patienter i risiko for tryksår / med tryksår udføres ernæringsscreening og relevante ernæringsmæssige tiltag iværksættes.

Giv ernæringsmæssig støtte til alle patienter, der har en ernæringsmæssig risiko, og er i risiko for at udvikle tryksår, eller allerede har tryksår.
- 1,25-1,5 g protein/kg legemsvægt/dag.
- 30-35 kcal/ kg legemsvægt/dag

Dehydreringer og ødemdannelse skal forebygges.

Ovenstående skal ske i overensstemmelse med den enkeltes samlede sygdomsbillede og mål for behandling.

Som vejledning kan følgende iværksættes:

  • Berigede drikkevarer og mellemmåltider

  • Kostregistrering

  • Hjælp til indtagelse af mad og drikke

  • Tilbyde sonde og/eller parenteral ernæring

  • Henvisning til diætist

Engager patient og pårørende

Sætte mål for pleje og behandling sammen med patient.

Gå i dialog med patient og pårørende omkring vurdering, indsatser og hvordan disse tilrettelægges

Som vejledning kan følgende iværksættes:

  • Inddrag patient og pårørende i den kliniske og faglige vurdering for den enkeltes tryksårsrisiko

  • Inddrag patienten og pårørende i hvad de selv kan gøre

  • Inddrag patient og pårørendes ønsker, viden, erfaringer og observation

  • Udlever pjecen ”Fri for tryksår, hjælp os med at hjælpe dig” (se bilag pjece ”Fri for tryksår - hjælp os med at hjælpe dig”)

 

Medicinsk udstyr

Patienter med medicinsk udstyr (eksempelvis venflon, sonder, katetre, masker og bandager) skal betragtes som værende i tryksårsrisiko. Det er vigtigt, at udstyret er tilpasset patienten i størrelse og udformning for at undgå unødigt tryk.

  1. a) Huden under og rundt om medicinsk udstyr inspiceres mindst to gange dagligt

  2. b) Fjern medicinsk udstyr så snart det er medicinsk muligt

  3. c) Hold huden ren og tør under medicinsk udstyr

  4. d) Foretag ændringer i det medicinske udstyrs placering

  5. e) Vurdér om anvendelse af aflastende forbinding kan mindske udstyrets tryk og friktion

Intensive afsnit

Der henvises til instruks Tryksårsscreening og revurdering i intensivt afsnit. (18573)

Operations-stuer

Tilpas risikovurderingen af patienter, der skal opereres, ved at undersøge andre faktorer, der sandsynligvis kan opstå, og som øger risikoen for udvikling af tryksår, herunder:

  1. a) Operationens varighed

  2. b) Hyppige blodtryksfald under operationen

  3. c) Lav kropstemperatur under operationen

  4. d) Reduceret mobilitet dagen efter operationen

  5. e) Comorbiditet (hjerte-/karsygdom, diabetes, anvendelse af inotropi)

Der bør anvendes en trykfordelende madras på operationslejet til alle patienter, der er i risiko for at udvikle tryksår. Løft hælene helt fra underlaget på en måde, så vægten fra benet fordeles over hele læggen uden, at der kommer tryk på akillessenen. Knæet bør bøjes en smule.

Vurder behovet for stillingsskift under operationen, med mikromobilisering med tilpas hyppighed. OBS shear.

Vær opmærksom på trykfordelingen både før og efter operationen

  1. a) Læg patienten i en seng med trykfordelende madras både før og efter operationen

  2. b) Læg patienten i en anden stilling før og efter operationen, end den stilling patienten ligger i under operationen

Madrasvalg

Se bilag ’madrasvalg’ hvor de væsentligste typer af madrasser er beskrevet. Madrasvalg skal altid understøttes af den samlede plan for lejring, stillingsskift og mobilisering.

Spørgsmål vedr. madrastyper kan besvares af lokale forflytningskoordinatorer. (Regionshospital Nordjylland: 42200290, Aalborg Universitetshospital: 29476012 eller 42770801)

Bariatriske patienter/patienter over 140 kg

Der kan bestilles seng - tung (almindelig brede) og heavybed (bred bariatrisk) via Columna opgavesystemet. Portørcentralen råder over lift til bariatriske patienter.

Ønskes vekseltryksmadras til heavybed, bestilles denne under sengetilvalg

Andre hjælpemidler til tryksårsforebyggelse som fx bækkenstol, gangbord, kørestol og hvilestol rekvireres via ergo- og fysioterapiafdelingen med henvisning.

Bestilling af madrasser og senge

Alle typer madrasser bestilles via Columna opgavesystemet. OBS patientens vægt og hvilken madras og seng det vil kræve.

Behandling af tryksår

Speciel hudpleje og eventuelt behov herfor beskrives i EPJ.

Sårbehandling beskrives i EPJ under aktiviteten Sårbehandling med beskrivelse af sårtype, lokalisation, længde, bredde, dybde, farve, ophelingsstadie, infektionstegn etc. Sårbehandling udføres efter principperne for fugtig sårheling og fjerne årsag til såret – at aflaste for tryk.

Behandling af tryksår - Aalborg Universitetshospital (23973)

Inddrage patient og pårørende

Patient og pårørende inddragelse har ofte en positiv effekt på behandlingsresultater og patienttilfredshed. Når den sundhedsfaglige (i stedet for fagprofessionel) deler sine faglige overvejelser om tryksårsforebyggelse med patienten og dennes pårørende og inviterer til dialog, får patient og pårørende mulighed for at bidrage med egne erfaringer og overvejelser. Dermed kan patientens behov og præferencer medinddrages i beslutningerne.

Systematisk inddragelse af patienter består af tre elementer hen mod en fælles beslutningstagning:

  1. 1. Dialog om patientens erfaringer med hud og tryksår

  2. 2. Dialog og information om relevante forebyggelses- og behandlingsmuligheder, herunder fordele, ulemper og risici

  3. 3. Dialog om den fælles beslutning og handleplan

Grundlaget for fælles beslutningstagen er, at patienten ønsker at bidrage. Den sundhedsfaglige skal formidle viden om tryksår og forebyggelse så neutralt og præcist som mulig og kan eventuelt tage udgangspunkt i pjecen ”Fri for tryksår – hjælp os med at hjælpe dig” og de konkrete observationer hos patienten.

Se bilag pjece ”Fri for tryksår - hjælp os med at hjælpe dig”

Rapportering af utilsigtet hændelse (UTH)

Alle tryksår der opstår under indlæggelsen, dokumenteres i EPJ og indrapporteres som utilsigtet hændelse (UTH). Det skal tydeligt angives i EPJ ved overflytning eller udskrivelse, hvilke tryksår der er indrapporteret som UTH

Det anbefales, at det rapporteres som tværsektoriel hændelse, hvis patienter indlægges med tryksår fra primær sektor. Kendte tryksår skal være dokumenteret i indlæggelsesrapporten.

Se bilag ’Tryksårsgrader’

Kompetenceudvikling

Det er et ledelsesansvar at sikre kontinuerlig kompetenceudvikling og sikre implementering af retningslinje på de enkelte afsnit. Det anbefales at der på det enkelte afsnit udpeges en eller flere tryksårsnøglepersoner.
Kontinuerlig kompetenceudvikling kan understøttes af E-læringsmodul via regionens kursusplatform
Plan2learn - E-learning tryksår

Koordinering af tryksårsindsatsen på lokalt og regionalt niveau understøttes gennem det enkelte hospitals kvalitetsorganisation.

Dokumentation i EPJ

Ved indlæggelse:
Der dokumenteres sygeplejeanamnese og status på de 12 sygeplejefaglige områder. Under SOMA, modtagelse af patient findes standardplan: Tryksårsrisiko, screening Braden, hvor første screening dokumenteres. Efterfølgende hudinspektion og hudstatus dokumenteres under aktiviteten sårbehandling eller sårstatus. Hvis der ikke ses tryk, og hudstatus ikke giver anledning til øget risiko, anføres det med ”i.a.” eller ”intet at bemærke”.
Hvis patienten ved tryksårsscreening vurderes udenfor risiko for tryksår, kan der dokumenteres med ”risikovurdering fravalgt” i aktiviteten ”tryksårsrisiko, screening Braden” i feltet ”supplerende”. Hvis patienten ved tryksårsscreening vurderes i risiko for tryksår udføres efterfølgende risikovurdering med Braden score samme sted.

Orientere sig via indlæggelsesbrev om patient modtager ydelser og har hjælpemidler, der relaterer sig til tryksår og tryksårsforebyggelse.

Ved udskrivelse - overlevering af behandling og pleje til Primærsektor:
Ved udskrivelsen dokumenteres i plejeforløbsplan under sygeplejefaglige problemområder under ”hud og væv”, hvis patient har pådraget sig tryksår under indlæggelse.
Skønnes patient i risiko for tryksår, dokumenteres det under ”bevægeapparatet”. Her dokumenteres Braden score, og hvilke aflastende tiltag der er gjort under indlæggelsen, hvilke hjælpemidler der er tilrådelige og anvendt under indlæggelse. Desuden hvilke der sendes med hjem.

Definition af begreber

Tryksår: Et tryksår er en lokal skade på huden og/eller underliggende væv, sædvanligvis over et knoglefremspring, som resultat af tryk eller tryk kombineret med shear.

Vurderes ud fra EPUAP tryksårskategorier Se bilag ’tryksårsgrader’

Shear:Forskydning af hudens vævslag

Braden score: International risikovurderingsskala til at identificere patientens risiko for at udvikle tryksår

Stillingsændring:Omfatter lejring, vending, stillingsskift, forflytning

Risikovurdering: Er en struktureret gennemgang af patientens status for at identificere patienter, der er i risiko for at udvikle tryksår.

Det kliniske skøn: Det kliniske skøn er en kompetence, der bygger på faglige kundskaber og praksis erfaring, og som anvendes til vurdering af handlingsalternativer i forhold til den enkelte pt.

Det kliniske skøn er situationsbundet og bygger på refleksion på baggrund af klinisk vurdering, objektive data samt oplysninger fra patient, pårørende og kollegaer.

Det kliniske skøn understøtter valget af handlinger overfor en konkret patient i den konkrete situation

Care bundle: Care bundle er et sæt evidensbaserede interventioner. Når interventioner udføres sammen, vil det resultere i bedre forebyggelse og behandling end ved enkeltstående indsatser.

HUSKE på: HUSKE på: Hud; Underlag; Stillingsskifte og mobilisering; Kost; Engagér patienten og pårørende (Se bilag ’actioncard ”HUSKE på!”’).
”HUSKE på…” anvendes i den daglige pleje og observation af patienten til at identificere behov for relevante interventioner kombineret med individuelle og forløbsrettede interventioner.

Indikatorer og tærskelværdier

Udvikling følges via prævalensmålinger. Hyppighed bestemmes på de enkelte hospitaler

Målgruppe – modtagelse

Sundhedsfaglige der plejer og behandler patienter på regionens hospitaler.

Formål

  • • At forebygge tryksår hos indlagte patienter på de somatiske sygehuse i Region Nordjylland.

  • • At patienter i risiko for tryksår identificeres ved hjælp af systematisk tryksårsscreening

  • • At relevante tryksårsforebyggende indsatser iværksættes rettidigt.

  • • At patienter og eventuelle pårørende inddrages i den tryksårsforebyggende indsats

Overordnet princip er, at der i det enkelte patientforløb udføres en struktureret individuel analyse af patienten forebyggende behov

Problemstilling

95% af alle tryksår kan forebygges. Sygepleje som personlig hygiejne, mobilisering og ernæring er centrale indsatsområder i forebyggelse og behandling af tryksår.

Tryksår forlænger indlæggelsestiden og kan medføre en række komplikationer som smerter, osteomyelitis og sepsis. Tryksår kan forårsage svære infektioner og i værste fald medføre invaliditet. Der er en betydelig dødelighed forbundet med tryksår.

Vigtigste punkter i forebyggelse af tryksår, er en hurtig og præcis screening med identifikation af risikopatienter. Screeningen bygger på evidensbaseret systematik og klinisk og faglig vurdering. Komorbiditeter, mobilitet, hudstatus, påvirket følesans og ernæringsstatus indgår i den kliniske vurdering.
Forebyggelse afhænger af tidlig indsats med specifik forebyggelse mod tryk og shear gennem stillingsændring, mobilisering, det rette underlag og sufficient kost. Dette forudsætter adgang til trykfordelende og trykaflastende madrasser, udvalg af relevante siddepuder og andre hjælpemidler i forbindelse med såvel lejring som forflytning.

Referencer

Dansk selskab for Sårheling http://saar.dk/Default.aspx?ID=398

European Pressure Ulcer Advisory Panel. Forebyggelse af tryksår. Kort version af guidelines. 2020.
https://www.epuap.org/wp-content/uploads/2020/10/qrg-2020-danish.pdf

National klinisk retningslinje: Forebyggelse af tryksår hos voksne over 18 år https://www.sst.dk/da/opgaver/patientforloeb-og-kvalitet/nationale-kliniske-retningslinjer-nkr/puljefinansierede-nkr/forebyggelse-af-tryksaar-hos-voksne-over-18-aar

”Fag og forskning” nr. 2/4 2018
https://dsr.dk/sygeplejersken/arkiv/ff-nr-2018-2

S. Bermark og B. Østergaard Melby ”sår og sårbehandling – en grundbog i sygeplejen”,1. udgave, 1. oplag, FADL’s forlag 2017

Tryksårs E-learning, Region Nordjylland: https://rn.plan2learn.dk/dl.aspx?xmg=0b0a495c-eb90-4aa6-b91e-7b248345f8e3&r=KursusValg.aspx?id=77207