Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Sectioprocedurer

 

Beskrivelse

Elektivt sectio caesarea

Indikationen stilles af eller konfereres med speciallæge. Pt. med tidligere sectio tilbydes samtale om forventet fødselsmåde i obstetrisk ambulatorium i forbindelse m niveau 2 skanningen.

Elektivt sectio planlægges i ugen før beregnet termin, sædvanligvis på en onsdag. OP-melde skema udfyldes når dagen for indgrebet kendes og der planlægges optagelse af kort journal og anæstesitilsyn i uge 36-38. Informeret samtykke til operation journalføres. Pt. accept af evt blodtransfusion indhentes. Evt medicin noteres i Clinical Suite. Patienten meldes på afd. 105 og Fødegangen.

Placentas lokalisation og fosterstilling bør kendes præoperativt, enten vha. UL eller de fire håndgreb. Ved UK/tværleje understreges overfor pt. at der kan skannes for fosterstilling dagen før eller samme morgen som indgrebet for at undgå at lave sectio på fostre som har vendt sig spontant. Ved hovedstilling aflyses operationen, og patienten afventer spontane veer.

 

Akut sectio caesarea

Overordnet:

Den føtale tilstand/risiko skal altid afvejes mod den maternelle tilstand/risiko

Den foreliggende kliniske tilstand hos mor og foster skal vurderes løbende og ændringer kan indicere ændret tidsgrænse for forløsning

Obstetrisk bagvagt er ansvarlig for klassifikation af akut sectio

Obstetrisk bagvagt er som hovedregel teamleder i forbindelse med udøvelse af akut sectio, i et meget tæt samarbejde med anæstesilægen

Anæstesilægen er primært ansvarlig for moderen og i.v.adgang samt luftveje hos det nyfødte barn. Gælder både ved generel og regional anæstesi

Ved akut sectio tilkaldes altid pædiater mhp vurdering og evt. resuscitering af det nyfødte barn

 

 

Grad 1 sectio: Actioncard - Akut sectio, grad 1

Definition: Mor og/eller barn i overhængende livsfare

Tidsgrænse: Sectio udføres hurtigst muligt uden unødigt at kompromittere moderens sikkerhed. Organisatorisk skal der være mulighed for fødsel af barnet inden for 15 minutter. Det kan tage længere tid, hvis hensynet til moderens sikkerhed tilsiger det.

 

Eksempler:

Uterusruptur

Placentaløsning

Livstruende maternel blødning

Navlesnorsfremfald med afklemning

Akut opstået præterminal CTG

 

Grad 2 sectio: Akut sectio, grad 2

Definition:Mor eller barn i fare, men ikke i overhængende livsfare

Tidsgrænse: Sectio udføres hurtigst muligt, idet alle vanlige procedurer overholdes

Det tilstræbes at barnet er født indenfor 30 minutter.

Det er hensigtsmæssigt at fortsætte CTG monitorering under forberedelserne på OP.

Bemærk: Et grad 2 sectio kræver samme omhu og hurtighed som ved grad 1 sectio, da der er betydeligt flere procedurer der skal nås og dermed behov for omhyggelig koordination.

Eksempler:

Asfyksitegn på CTG, Skalp-pH og/eller STAN

Navlesnorsfremfald med god hjertelyd

Mislykket kop- eller tangforløsning

 

Grad 3 sectio: Actioncard - Akut sectio, grad 3

Definition:Ustabil situation, men ingen umiddelbar fare

Tidsgrænse:

Under fødsel: det tilstræbes at barnet er født inden for 1 time

Ikke under fødsel: tidsramme aftales med anæstesiolog og evt. pædiater i det enkelte tilfælde

 

Eksempler:

Manglende progression

Begyndende fødsel og planlagt sectio

Svær præeclampsi; moderen stabiliseres før forløsning

IUGR med påvirket flow

 

 

Informeret samtykke forud for akut eller elektivt sectio.

 

Det informerede samtykke forud for et akut sectio, særligt grad I og II, er præget af den helt specielle situation, at kejsersnittet dels er lægeligt ordineret og anbefalet med baggrund i en truende situation for enten mor eller barn. Dernæst det tidsmæssige perspektiv, idet der er begrænset tid til dels at informere kvinden om proceduren med risici og bivirkninger, og dermed indhente det informerede samtykke.

Informationen må således være en modificeret version af det, der går forud for et elektivt sectio:

 

Generelle risici (som må modificeres afhængigt af den akutte grad):

Risiko for infektion i operationssår og livmoder, øget blødningsrisiko (sammenlignet med vaginal fødsel), øget risiko for skade på livmoder og nærliggende hulorganer som blære, tarm, store blodkar - risiko for re-operation.

Muligvis let øget risiko for blodpropper i benene

Risiko for barnet, særligt i form af initielt vejrtrækningsbesvær (afhængigt af gestationsalderen), sjældent problemer med at omstille sig fra fostertilstand til nyfødt – kan kræve behandling på intensiv afdeling.

 

Elektivt:

Det tager længere tid at komme sig oven på et kejsersnit i forhold til en vaginal fødsel.

Der er typisk flere smerter forbundet med kejsersnit i tiden efter, amningen kan tage længere tid om at komme igang.

Rygsmarvsbedøvelsen, som anvendes i de fleste tilfælde, kan give en særlig kraftig form for hovedpine (postspinal hovedpine, der kræver særlig behandling)

 

Næste graviditet:

Lille risiko for at arret i livmoderen kan briste i forbindelse med veer i en kommende graviditet

Som udgangspunkt kan man godt få lov at føde vaginalt efter et kejsersnit

Lidt hyppigere at moderkage dækker livmodermunden, med risiko for blødning fra mor/foster

 

Slutteligt:

Tydeliggøre indikationen for det (akutte) kejsersnit (barnet /mor er truet, det vurderes at barnet ikke har ressourcer til at fortsætte den vaginal fødsel, etc.)

Den ordinerende læge finder disse risici moderate og forsvarlige at løbe i forhold til den primære indikation (barn/mor truet – eller ved elektivt sectio – malpræsentation, flerfold mv.)

 

 

Eksempel på konkret formulering forud for et akut sectio, hvor der er gjort skalplaktat, der indicerer grad I/II sectio hos en kvinde, der er i udvidelsesfasen:

 

”Blodprøven viser, at fosteret har begrænsede ressourcer, og sandsynligvis ikke vil kunne tåle at forsætte med en vaginal fødsel. VI er derfor nødt til at forløse dig hurtigst muligt, og på nuværende stadie i fødslen, er det ved kejsersnit. Der er altid risici forbundet med at blive opereret, ved kejsersnit er de væsentligste risici blødning, infektion, skade på nærliggende organer. For barnet drejer det sig om vejrtrækningsbesvær – men på nuværende tidspunkt vejer hensynet til barnet langt højere end disse risici”.

 

Anæstesiform

Rutine er spinal analgesi, se i øvrigt actioncards. Se Obstetrisk anæstesi

 

Forslag til operationsteknik (Kombineret Up-to-date/NICE anbefaling)

OBS for HIV-risiko – anvend dobbelthandsker.

Lavt tværsnit i huden (Joel-Cohen – midtvejs mellem symfyse og spina iliaca ant sup-niveau) enten med skalpel eller vha. elkoagulation, min. 15 cm. langt.

Subcutis dissekeres primært i midtlinien - stumpt (vha. fingerspidser) eller skarpt (saks) til fascien.

Fascien incideres i midtlinjen og incisionen udvides lateralt enten vha. saks eller stumpt vha. fingrene, hvor der trækkes kranielt-kaudalt.

Rectus muskulaturen adskilles digitalt i midtlinjen uden at løsne fascien fra muskulatur.

Peritoneum parietale åbnes stumpt/digitalt. Herefter kraftigt træk bilateralt af såvel operatør som assistent til adgang sv.t. caput.

Ved evt. intraperitoneale sammenvoksninger forsøges stump adgang så proksimalt som muligt for at undgå træk mellem nedre segment og blære.

Løsning af blæreperitoneum: Ved ukompliceret sectio er der ikke indikation for dette. Indiceret hvis blæren hæfter over nedre segment, meget dybtstående hoved eller uoverskuelige forhold iøvrigt.

Stump transversel uterotomi (pean/digitalt) efter overfladisk incision m skalpel. (Obs for placenta lokalisation.) Hvis muligt lades hinderne intakte indtil fuld ekstension af uterotomien. Utilsigtet ekstension lateralt kan undgås ved vertikalt træk.

Ledende forsterdel lukseres frem i uterotomien og barnet fødes ved fundustryk. Tid fra uterotomi til afnavling minimeres mest muligt for at undgå føtal acidose.

Barnet afnavles og overdrages til jordemoder/pædiater.

Placenta fødes ved let træk på navlesnoren og samtidig indgift af Oxytocin iht instruks. Evt uterin massage (Credés manøvre)

Kaviteten gåes efter vha. serviet for evt. hinderester. Fortsæt uterinmassage efter placentas fødsel.

Uterotomien sutureres in situ eller efter externisation af uterus afhængigt af oversigts- og adgangsforhold. (Muligvis får pt færre smerter/kvalme, hvis det er muligt at suturere in situ).

Uterotomien lukkes fortløbende i to lag (Monocryl eller Vicryl 0) – gerne ulåste suturer. Endometriet inkluderes så vidt muligt i suturen, idet det sikres at det ikke trækkes op mellem myometriefladerne.

Afstå fra at skylle intraabdominalt og undgå servietter på tarmene. Ovarierne bør være set inden abdomen lukkes.

Peritoneum viscerale og parietale lukkes ikke.

Rectusmuskulaturen lukkes ikke.

Fascien lukkes fortløbende med PDS (0 eller 1 – loop)

Subcutis >= 2 cm. sutureres med enkeltkunder i resorberbart materiale.

Superficielt sårdræn kan ikke anbefales rutinemæssigt.

Huden lukkes med staples eller intrakutant. Førstnævnte afkorter operationstiden betydeligt; mens sidstnævnte giver færre hud/subcutis rupturer.

 

Profylaktisk antibiotikumbehandling

Gives rutinemæssigt til alle, der forløses ved sectio:

Infusion Cefuroxim 1.5g iv. Alternativt Ampicillin 2 g i.v. Gives umiddelbart før hudincisionen, dog skal dette ikke forsinke sectioet v akutte indgreb. Ptt med BMI > 30 gives 3,0 g Cefuroxim IV.

Hvis blødningen overstiger 1,5 l eller operationen varer mere end 3-4 timer skal ovenstående dosis gentages.

Ved aktiv fødsel med vandafgang kan det overvejes at supplere med inf. Metronidazol 1 g i.v. efter barnets fødsel.

 

Syntocinon og sectio

Der gives før eller efter placentas fødsel 10 IE Syntocinon i 100 ml NaCl intravenøst, løber ind over 10 minutter.

Ved gemelli, polyhydramnios eller andre tilstande med øget risiko for atoni fortsættes post partum med 2 timers infusion af 10 IE Syntocinon i 100 ml NaCl som indløber med infusionspumpe over 2 timer.

 

Tromboseprofylakse ved akut og elektivt sectio

Der gives tromboseprofylakse til alle sectiopatienter der ikke er mobiliseret kl 20. Dvs. at operatøren altid ordinerer nedenstående behandling til start kl 20; men hvis sygeplejersken finder patienten tilfredsstillende mobiliseret på dette tidspunkt kan hun udelade opstart af behandling.

Behandling:

Der gives lavmolekylær Heparin (LMWH), Innohep 4500 IE s.c. x 1 daglig, med start 6 timer post operativt.

Ved epidural:

Epidural kateter kan fjernes senest 4 timer før ny injektion af LMWH. Behandlingen seponeres, når kvinden er mobiliseret.

  • • Kvinder der før fødslen er i antikogulationsbehandling:

  • • Kvinder i profylaktisk LMWH-behandling:Doseringen bør reduceres til 20 mg dagligt før termin.Der bør være et interval på mindst 12 timer mellem sidste profylaktiske dosis og spinal/epidural blokade (Fragmin 5000 i.e x1, Klexane 20 mgx 1). Ved elektivt sectio gives sidste dosis således dagen før operationen og genoptages 6 timer efter operationen. Epiduralkateter kan fjernes 12 timer efter indgift af LMWH med et 4 timers interval til næste dosis.

  • • Kvinder i terapeutisk LMWH-behandling det vil sige: Fragmin 5000 IE x 2 daglig eller mere. Klexane 40-80 mg x 2 daglig. Pause med antikogulationsbehandling 24 timer inden anlæggelse af epidural/spinal anæstesi.

  • • Kvinder i behandling med ufraktioneret heparin:Regional anæstesi kan anvendes, når koagulationsparametrene er normaliseret (APTT < 40). Heparinbehandling bør først starte mindst 1 time efter anlæggelse af regional anæstesi.

  • • Antivitamin K-derivater: Ved INR værdier under eller lig med 1,4 skønnes der ikke at være nogen risiko ved anlæggelse af regional anæstesi eller fjernelse af epidural kateter.

  • • Lav dosis acetylsalicylsyre: Ved normalt trombocytniveau er der ikke risiko for spinal hæmatom ved regional anæstesi.

  • • NSAID præparater: Der er aktuelt ingen data, der tyder på øget risiko for spinal hæmatom ved anlæggelse af regional anæstesi.

  • • Plavix seponeres 5 døgn før sectio.

Ovennævnte vedrørende regional anæstesi og kvinder i antikoagulationsbehandling er generelle anvisninger. Den enkelte anæstesilæge kan i hver situation afveje den fortsat meget ringe risiko for spinal hæmatom mod fx risiko for aspiration af ventrikelindhold hos en ikke-fastende patient, ligesom obstetrisk læge kan drøfte med anæstesiafdelingen, hvad der er bedst for den enkelte patient.

 

Blødningsregistrering

Der stiles mod så vidt muligt at veje og måle blodtabet frem for et subjektivt skøn. Det er dog svært at skille blod fra amnionvæske, så der vil stadig være et vist skøn i registreringen.

OP-sygeplejerske anbringer sug i posen på patientens venstre side inden knivtid. Når barnet er afnavlet opsuges fostervandet og usteril hjælper noterer sig mængden i sugeposen. Når såret er lukket aflæses niveauet i sugeposen igen. Differencen mellem første og anden måling i sugeposen noteres. Vejning af servietter og andet blodigt materiale udføres af usteril hjælper efter sidste serviettælling. Det samlede målte blodtab meddeles operatøren, som herudfra estimerer det totale blodtab.

Ved kraftig blødning kan det være nødvendigt at veje blodtabet løbende under OP.

 

Familievenligt sectio

Definition af et familievenligt sectio: Der er to prioriteter ved et familievenligt sectio. Det ene er at optimere forholdene for tidlig hud-mod-hud mellem mor og barn og det andet er at respektere individuelle ønsker og behov som familien må have.

Kriterier for tidlig hud-mod-hud: Mater skal være ved bevidsthed og barnet skal vurderes egnet hertil af jordemoderen.

Der er 4 scenarier for at etablere tidlig hud-mod-hud.

Scenarie 1: Mater og partner har på forhånd fået tilbudt at se barnets forløsning ved sectio, ved at sænke afskærmningen og lægge barnet direkte på maters bryst. Mater og partner har forinden fået grundig information af jordemoderen om hvad de måtte forvente at få at se.

Scenarie 2: Barnet kommer direkte fra jordemoderhænder op på maters bryst uden at gå i forrummet først.

Scenarie 3: Barnet kommer med jordemoder ud i forrummet på Sechers bord og så hurtigt som muligt lægges barnet på maters bryst.

Scenarie 4: Barnet kommer med jordemoder ud i forrummet på Sechers bord og herefter hos partneren, gerne hud-mod-hud.

Scenarie 1 er et tilbud til de forældre der måtte ønske at overvære barnets forløsning. Scenarie 1 eller 2 er at foretrække for at fremme tidlig hud-mod-hud.

Praktiske foranstaltninger for at fremme tidlig hud-mod-hud: Jordemoderen medbringer en vugge, hvori der ligges håndklæder og varme tæpper(evt. kan varmepude i vuggen anvendes for at holde tæpperne varme). Der ligges endvidere et afnavlingssæt til korrekt afnavling af barnet samt k-vitamin, ved behov for dette.

 

Forholdsregler for fædres deltagelse ved sectio

Faderen kan deltage ved såvel akutte grad 2 og 3 som elektive sectio. Kan ikke komme med på operationsstuen v grad 1 sectio og når moderen skal i GA. I enkelte tilfælde af andre akutte sectio kan det være uhensigtsmæssigt at have faderen med, men det skal være undtagelsen.

Faderen omklædes til operationstøj + hue og træsko.

Faderen informeres af jordemoderen om, hvorledes han skal forholde sig under opholdet på Operationsgangen.

Faderen følger moderen, når hun i sengen bliver kørt over til Operationsgangen.

Foto/video: Aftales individuelt med fungerende personale.

Sectio i regional anæstesi: Faderen anvises plads af anæstesipersonalet. Det er meningen, at faderen skal være hos moderen under fødslen, og at de sammen skal modtage barnet. Det er ikke meningen, at faderen skal overvære operationen. Han skal derfor instrueres i at blive siddende.

Sectio i generel anæstesi (men ikke grad 1): Faderen kan følge kvinden til OP. Han skal vente på fødestuen og overværer altså ikke forløsningen. Om muligt skal der være et personalemedlem hos faderen. I almindelighed vil det være et personalemedlem fra Fødegangen. Efter forløsningen følger faderen jordemoderen sammen med barnet.

Grad 1 sectio: Faderen forbliver på fødestuen. Om muligt skal der være et personalemedlem hos faderen. I almindelighed vil det være et personalemedlem fra Fødegangen. Efter forløsningen følger faderen jordemoderen sammen med barnet.

 

Definition af begreber

Kejsersnit klassificeres som enten elektivt eller akut sectio caesarea. De akutte secti deles yderligere op i 3 hastegrader: grad 1, 2 eller 3 - afhængigt af fosterets og moderens tilstand.

Herunder beskrives overordnede forhold omkring de forskellige hastegrader, generel operationsteknik og tromboseprofylakse; mens melding og opgavefordeling for de akutte secti beskrives i detaljer i actioncards for hver hastegrad.

 

Formål

Instruktion i organisering og udførelse af kejsersnit.

 

Referencer

Up-To-Date 2013., NICE guidelines, rev. 2012.