Peritonealdialyse - Kt/V og PET

Kt/V – kontrol af behandlingskvaliteten1

PET (Peritoneal Equilibration Test)1

Kt/V – kontrol af behandlingskvaliteten

Kt/V bruges som udtryk for dialysedosis. Kt/V er en lille formel, som siger: karbamid-clearance x tid/karbamids fordelingsvolumen. For at finde disse størrelser måles både clearance via urin på traditionel vis og clearance ved dialyse ved opsamling af dialysat-udløb. Den totale clearance måles som liter/uge, og tiden sættes til en uge. Fordelingsvolumen for karbamid approksimeres til kropsvand ud fra en formel hvori indgår køn, alder, højde og vægt. Alle beregninger foretages automatisk af computer.

Kt/V udføres rutinemæssigt 4-6 uger efter dialysestart eller behandlingsændring. Pt. med restnyrefunktion får målingen udført 3-4 gange årligt, og anuriske 1-2 gange/år.

Pt. anses for tilstrækkeligt dialyseret, hvis følgende er opfyldt:

Hvordan disse værdier er fremkommet er et hedt videnskabeligt diskussionsemne, som ikke skal berøres her. Dog skal bemærkes, at en stor mexikansk undersøgelse tyder på, at Kt/V > 1.7 måske er tilstrækkeligt. Vi kan derfor acceptere Kt/V ned til dette niveau under to forudsætninger: 1. Det har ikke være muligt ved behandlingsmodifikation at opnå ovenstående værdier. 2. Pt. er i fin tilstand. Men ved kliniske tegn på utilstrækkelig dialyse, bør der altså skiftes til HD i denne situation.

NPCR (normalized protein catabolic rate) er et udtryk for patientens proteinnedbrydningshastighed sat i forhold til kropsstørrelse. Denne værdi beregnes også af computeren på basis af patientens karbamid-udskillelse. Hvis pt. er metabolisk stabil (altså ikke katabol), vil NPCR afspejle proteinindtagelsen ud fra princippet, hvad der spises bliver metaboliseret. NPCR bør være over 0.9 g/kg/dag, ellers spiser pt. ikke tilstrækkeligt.

PET (Peritoneal Equilibration Test)

PET betyder Peritoneal Equilibration Test. Den udføres rutinemæssigt en måned efter dialysestart. Prøven bør ordineres ved mistanke om ændrede transportforhold (uforklaret aftagende Kt/V, mange år siden sidste PET).

Testen udføres ved at indhælde 2 liter dialysat, hvorefter karbamid, kreatinin og glukose måles i dialysatet straks (0-værdien) og efter 2 og 4 timer. Midtvejs måles også S-koncentrationer af karbamid og kreatinin. Det er således muligt at se, hvor hurtigt pt. nærmer sig ligevægt mellem koncentrationen i serum og i dialysatet (hvor karbamid og kreatinin stiger med tiden). For glukose er transporten modsatrettet. Glukose absorberes, hvorfor koncentrationen i dialysatet vil falde med tiden. På basis af disse målinger kan man klassificere patienterne i fire grupper, når det gælder transporthastighed: høj (H, high), middel til den høje side (HA, high average), middel til den lave side (LA, low average) og lav (L, low).

En hurtig transportør vil snart absorbere glukosen i dialysatet med det resultat, at væsketræk vha. osmose ikke længere fungerer. Løsning: Mange hurtige skift for at opretholde glukosekoncentrationen, så der kan trækkes væske. Det vil i praksis sige maskindialyse om natten med mange skift. Da patienten transporterer hurtigt kan han trods de hurtige skift nå at blive af med karbamid og kreatinin (og de ukendte små uræmiske toksiner).

En langsom transportør vil ikke have nogen større glæde af mange hurtige skift, fordi stofudvekslingen er langsom. Der vil kun være små mængder affaldsstoffer i udløbet efter kort tid. Derfor er det mere rationelt med f.eks. fire skift fordelt jævnt over døgnet.

En middel transportør befinder sig midt imellem og kan vælge manuelle skift eller natmaskine, afhængigt af hvad der passer ham bedst.

På denne måde anvendes PET til at klassificere peritonealdialyseptt. og finde det bedste behandlingsalternativ. PET udføres første gang en måned efter start på PD og gentages, hvis der er mistanke om, at transportforholdene har ændret sig (f.eks. faldende Kt/V).

Obs. at peritonit medfører øget permeabilitet af peritoneum. Dvs. at patienter med peritonit transporterer hurtigere end sædvanligt, og væsketrækket bliver ringere pga. øget glukoseabsorption. Udover de umiddelbare konsekvenser for behandlingen ved peritonit, indebærer det også, at PET tidligst udføres en måned efter overstået peritonit.