Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Dokumentation af sygeplejen i TDMS Monitor og Manager samt Clinical Suite

 

Målgruppe1

Formål1

Definition af begreber2

Beskrivelse2

Dokumentation af sygeplejen2

Monitor2

Manager3

Clinical Suite4

Modtagelse af patienten4

Oprettelse af sygeplejeproblemer i Clinical Suite4

Døgndiurese6

Dokumentation af medicingivning/udlevering6

Cave i Clinical6

Gul Lap og stuegang7

Indlagte patienter7

Fast overflytning af patient mellem afsnittene8

 

Målgruppe

Dette dokument er gældende for sygeplejersker ansat i Afsnit for Nyresygdomme (Dialyseafsnit Aalborg, Dialyseafsnit Hjørring og Dialyseafsnit Thisted), og er bl.a. udarbejdet ud fra samarbejdsmøder med alle tre afsnit.

BEMÆRK (feb 2022):Dokumentet skal revideres efter der kommer nyt EPJ marts 2022 (personalet skal arbejde med Nordepj inden instruksen kan rettes helt til i forhold til det nye system)

 

Formål

Formålet er at klargøre, hvad der dokumenteres hvor, hvornår og hvordan.

 

Definition af begreber

Patientmapper

Dialyseafsnittene aftaler, at patientmapperne skal indeholde: forsiden (dialyseordinationen fra TDMS), patientlabels, blodprøve-/undersøgelsesarket, billeder af shunter og sår, INR-skema med marevanordinationer, div. tjeklister f. eks. Nyretransplantation udredning.

 

TDMS

TDMS betyder i denne sammenhæng, Monitor og Manager, som er et dialyseovervågningssystem, der efterfølgende gemmer data fra hæmodialysebehandlingerne.

 

Clinical Suite

Clinical Suite betyder i denne sammenhæng sygeplejedokumentationen i Clinical.

 

Beskrivelse

Sygeplejersker i hæmodialyseafsnittet kan dokumentere sygeplejehandlinger og sygeplejestatus to steder: i TDMS og i Clinical. Det, som manuelt dokumenteres i fx Monitor, er udelukkende hæmodialyseoplysninger, som er enkelttilfælde. Hvis det er noget, som er et problem for patienten, oprettes HD-problem, hvor problemet beskrives i sygeplejestatus. Kræver sygeplejeproblemet handlinger, oprettes sygeplejehandlinger knyttet til HD-problemet.

 

Dokumentation af sygeplejen

 

Monitor

I TDMS Monitor dokumenteres alt hvad der er relevant for den pågældende behandling. Er der noget af dette, som danner grundlag for en problemstilling, som der skal arbejdes videre med, så skal det dokumenteres under et HD - problem i Clinical.

Alle afvigelser fra en normal dialysebehandling ved den pågældende patient, dokumenteres under ”kommentar” i Monitor, hvis det ikke er et decideret problem, som kræver handlinger fremadrettet.

 

Monitor/Manager bruges til at skrive beskeder og kommentarer i til kommende dialysebehandlinger, som er vigtige/handlinger og evt. hensyn, der skal tages INDEN opstart - fx besked om EKG inden opstart eller om at se i Clinical inden opstart. Beskeder kan fx også være Obs. blodsystem pga. ændret heparindosis eller ”Glemt” at give Aranesp, skal gives ved næste HD dato.

 

Ved at bruge Monitor/Manager til dette, er det stadig muligt altid at starte dialyse uden unødigt tidsforbrug på at starte andre it-programmer. Ved indlagte patienter, skal Clinical dog åbnes inden.

 

Fresenius hæmodialysemaskine 5008/6008 viser på skærmen - ved at blinke ved pt. navnet, hvis der er en eller flere ting, som man skal være opmærksom på.

 

”To do” liste (liste over handlinger som skal foretages i forbindelse med en pågældende behandling, samt kvittering heraf).

Eksempler på ”to do” handlinger:

    • Blodsukkermåling

    • Kvittering for afslutning

    • Kvittering for at pt. er ok til at kunne forlade afd.

    • Forbindingsskift

    • Kontrol af nyanlagt fistel

    • Minde pt. om medbragt medicin

    • Kontrol af kontaktbog

    • P-drik

    • Sengecykling

    • Skyl af kateter

    • Test af ilt/sug

    • Kontrol af UF- og maskinindstillinger

    • Mm.

I Monitor skrives også div. værdier/målinger ind, man gerne vil have et overblik over fremadrettet. Eksempel herpå er fistelflow, der tastes ind under laboratorie. Disse kan dog også skrives direkte ind i Manager.

 

Cave i TDMS

Cave i TDMS (Monitor og Manager) bruges udelukkende til at have overblik over om den pågældende patient skal genoplives i tilfælde af hjertestop, samt om patienten er kanditat til intensivbehandling.

Se følgende pri-dokument; ”Registrering af Cave i TDMS i hæmodialysen” https://pri.rn.dk/Sider/23154.aspx

 

Manager

I Manager lagres alle data fra hæmodialysebehandlingerne. Dvs. at når en patient afsluttes fra Monitor, gemmes data i Manager og kan bruges til at få overblik over forløb i fx blodtryk, tørvægt, flowmålinger, kt/v osv.. Det er også muligt at se de manuelle indtastninger fra hæmodialyse behandlingerne, fx hvis en patient har fået blodtryksfald og personalet har dokumenteret i Monitor, at de har slået væsketrækket fra, lejret patienten i trendelenburg osv..

Men Manager indeholder også dialyseordinationer, beskedsystem og To-do-listerne, så det er heri, at man skal redigere ved ændringer i dialyseordinationen, oprette beskeder der kan/skal ses i Monitor ved kommende hæmodialysebehandlinger, og udvælge de relevante To-do-lister for den enkelte patient.

Hvis der er vigtige hensyn at tage inden opstart på ambulante patienter, oprettes der en besked i Manager, som dukker op i Monitor ved den pågældende dialysebehandling. Dvs. at Clinical kun gennemgås inden opstart af en dialysebehandling på ambulante patienter, hvis der er en besked i Monitor om, at dette skal gøres.

Ved indlagte patienter, skal der dog læses i Clinical inden opstart af dialysebehandling.

 

Kateterlås skrives i Manager under Dialysedata -> adgangsvej -> bemærkninger.

OBS - Tryk en linie ned, så der først skrives fra linie 2 (ellers starter teksten oppe ved siden af teksten med adgangsvejen, hvor der ikke er plads til meget).

 

Clinical Suite

Modtagelse af patienten

(Hjørring benytter en tjekliste ved modtagelse af nye patienter)

Alle patienter, som indleder et ambulant behandlingsforløb i hæmodialysen, skal have lagt stamdata ind i Clinical. Det er altid vigtigt at være opmærksom på at patienten søges frem under den rigtige afdeling, helst via. navn eller cpr.nr. (hvis muligt, også selvom de er indlagte), så der i toppen af skærmen, som afdeling står: Alb Nyre Dialyse (hvis det er i Aalborg).

OBS, der kan alligevel stå Alb. Nyre FU – dette hvis patienten ikke har været ambulant i dialyse endnu.

Når dette er ok, så vælges fanebladet skabelon → pleje ”Modtagelse af patienten”. Dernæst vælges fanebladet: Indlæggelsessamtale. Så udfyldes alle punkter i samtalen og hvis der ikke er noget at skrive, så skal der i feltet stå: Ikke adspurgt/ikke relevant. Alle punkter SKAL udfyldes.

 

Rettelser i patientens oplysninger/status laves fremover via Clinical Suite og justeres i Manager.

 

Ved indlagte patienter, som ikke kan søges frem under egen afdeling, startes sygeplejedokumentationen med ”HD: tekst”. Dette så det er nemmere at få overblik over, hvad der er skrevet ved seneste hæmodialysebehandlinger, da afdelingens egne HD-problemer ikke vil kunne tilknyttes som indikation.

 

Oprettelse af sygeplejeproblemer i Clinical Suite

Alle patienter skal have følgende 4 sygeplejeproblemer (dog har Dialyseafsnit Aalborg et 5. obligatorisk sygeplejeproblem, kaldet ”HD - Årsstatus”), når patienterne er oprettet i dialyseafsnittet. De oprettes under: Problem via fri tekst.

Husk, at årsag og kendetegn udfyldes ved hver HD-problem (så vidt muligt).

  1. 1. HD – Adgangsveje.

(oversigt over hvilke adgangsveje pt har haft, samt hvor og hvornår, står i Manager)

F. eks.:

  • • Kath. Problemer

  • • Stikkeproblemer

  • • Infektion ved adgangsvej

  • • Ødematøs arm

  • • Knaphulsetablering.

 

  1. 2. HD – Hæmodialyse:

F. eks.:

  • • Dialysedosis

 

  1. 3. HD – Kost

F. eks.:

  • • Ernæringsproblemer

  • • Høj kalium

  • • Manglende appetit

 

  1. 4. HD – Calcium/fosfat:

F. eks.:

Problemer med calciumfosfatstofskiftet

Etalphabehandling

Høj PTH

 

  1. 5. HD – Årsstatus (kun obligatorisk i Dialyseafsnit Aalborg)

  • • Alle punkter i ”sygeplejestatus” i Clinical Suite gennemgås.

  • • Brug hjælpedokumentet ”HD – Årsstatus” (ligger som bilag i dette PRI dokument)

 

Derudover kunne andre sygeplejeproblemer f. eks være:

HD – Dialysemetode:

F. eks.:

  • • Limited Care/Hæmoflex

  • • Oplæring

  • • Al mulig form for medinddragelse

  • • Pt. stikker selv

  • • Pt. sætter maskinen op

HD- Transplantation:

  • • Alt, som hører til tilmelding til transplantation

HD – Diabetes:

F. eks.:

  • • Sår

  • • Store udsving i blodsukker

Husk altid at tilknytte indikation til sygeplejestatus, sygeplejehandlinger og gul lap.

Der skal generelt tilknyttes indikation på alt, der bliver oprettet i Clinical.

Fx skal der være indikation på et problem, inden der skrives i handlinger - dette for at problemet er nemmere at finde frem over. Dette gælder også statusopdateringer, ikke kun handlinger.

 

Husk at afslutte handlinger og problemer, der ikke er ”HD-problemer”, når de ikke er aktuelle mere.

 

Døgndiurese

Døgndiurese fremgår af laboratoriesvarene i Labka/kumuleret svar i Clinical.

For at få et bedre overblik over døgndiureserne, skrives disse også manuelt ind i plejestatus ét af følgende 2 steder (ender på samme oversigt):

 

Faneoverblik -> Plejestatus -> kost/væske -> væskebalance -> diurese -> der skrives ”døgndiurese” i bemærkningerne

(ovenstående kan også tilgås via Kliniske oversigter -> Observationer -> Ernæring og væskebalance)

 

Faneoverblik -> Plejestatus -> udskillelser -> urin -> vandladning ”ja”, og der skrives ”døgndiurese” i bemærkningerne

 

Oversigt over døgndiusere kan herved ses flere steder, men bedste oversigt er under

Faneoverblilk -> Plejestatus -> kost/væske -> væske ud – detaljer

(angiv lang søgeperiode og maksimer i nyt vindue)

 

Dokumentation af medicingivning/udlevering

Medicin der gives/udleveres til patienten dokumenteres i FMK. Ved indlagte patienter dokumenteres dette i Columna Medicin, men dokumenteres samtidig i FMK (som vanligt). Dobbeltdokumentationen er nødvendig for at bibeholde en tydelig historik i FMK.

 

Gæstedialyse patienters medicin dokumenteres om muligt i FMK, ellers i Monitor.

Cave i Clinical

Sygeplejerskerne må gerne oprette tilstande via. navn (ikke-klassificeret), men de må ikke oprette cave medicin, som er en lægeopgave!

 

Alle hæmodialysepatienter skal have dokumenteret under tilstand i Clinical, at de har en dialyseadgangsvej.

Under Type vælges: Andet. Debut: udfyldes med se journal eller et årstal. Navn (ikke-klassificeret) udfyldes med efterfølgende tekst, (kopier evt. følgende – vælg ud fra hvilket afsnit det drejer sig om):

 

Patienten har en HD-adgangsvej, se pri-dokument ”hæmodialysepatient indlagt på andre afdelinger på Aalborg sygehus” https://pri.rn.dk/Sider/9113.aspx

 

Patienten har en HD-adgangsvej, se pri-dokument ”hæmodialysepatient indlagt på andre afdelinger på Hjørring sygehus” https://pri.rn.dk/Sider/16374.aspx

 

Patienten har en HD-adgangsvej, se pri-dokument ”hæmodialysepatient indlagt på andre afdelinger på sygehus Thy-Mors” https://pri.rn.dk/Sider/13859.aspx

 

Gul Lap og stuegang

Gul lap i Clinical Suite benyttes til løbende at lave stuegangsoversigter i. Dvs. der laves en liste over punkter som skal gennemgås til stuegang. Lægen dikterer de vigtige ting i journalen, men når man ikke at se journalnoten den pågældende dag, skrives dét i plejestatus, som er vigtigt for ”det næste personale” at vide. Start dokumentationen med ”STUEGANG: tekst”.

Den gule lap skal ikke bruges som dokumentation/statusopdateringer, men kun som en huskeseddel, som delvis bliver kasseret efterfølgende.

Gul lap redigeres efter stuegang (ved at dobbeltklikke på tekstenrediger), så den er klar til næste stuegang. På denne måde er der altid kun én gul lap. Thisted anvender dog flere gule lapper ad gangen, det er derfor det er vigtigt, at der på den gule lap står ”stuegang (dato/måned):”, så man ved hvilken der benyttes hertil, samt hvilken dato næste stuegang er (som minimum hvilken måned).

 

Indlagte patienter

Der arbejdes på en standardplan til brug ved indlagte patienter. Indtil denne integreres i Clinical, dokumenteres følgende ved den indlagte patient.

 

Procedurer ved indlagte patienter:

UF træk skrives i Clinical på indlagte patienter, når dialysen er afsluttet:

  1. 1. vælg Klinisk oversigt

  2. 2. vælg Sygeplejestatus

  3. 3. vælg Væskebalance

  4. 4. tryk på ”brevet” til højre

  5. 5. vælg Væskebalance

  6. 6. vælg Ultrafiltration

  7. 7. Skriv mængden og evt. en bemærkning om, at det er under dialysen. Det er også vigtigt, hvis der føres væskeregnskab, at det er det reelle væsketræk, som registreres.

Blodtryk før og efter dialyse.

Under ABCDE voksen sættes kryds i ”beregn ikke TOKS”, og begrundes med ”dialysepatient”

Sæt kryds i ”yderligere detaljer” og skriv ”dialysestart” eller ”dialyseslut” under bemærkninger til blodtrykket.

Vægt skrives ind (hvis vejet i dialyseafdelingen).

Skriv om dialyseforløbet, hvis der har været noget at bemærke. F.eks. BT-fald, Kateterfunktion, spørgsmål til væsketræk, transfusion, medicin eller andet. Skriv også kostindtag.

Dokumenter medicinadministration i Columna Medicin (men medicin, der fast gives i dialysen, dokumenteres også i FMK), herunder også engangsordinationer/PN-ordinationer.

 

Fast overflytning af patient mellem afsnittene

Ved fast overflytning af en patient mellem 2 af vores dialyseafsnit, skal der være så meget kontinuitet for patienten som mulig.

Derfor skal der ved overflytning mellem afsnittene, og især ved nystartede HD patienter, laves status helhedsvurdering (fx årsstatus)/opsummering på HD – problemerne.

Fx Hvordan fungerer kateter, hvordan er det at lægge kanyler i fistel, hvordan har patienten tålt dialysebehandlingen, har der været blodtryksfald, hvordan er patientens funktionsniveau (er det kørestolsbruger eller kan han/hun selv komme til taxa) og andet relevant.