Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Dokumentation af sygeplejen i TDMS Monitor og Manager samt Clinical Suite

 

Målgruppe1

Formål1

Definition af begreber1

Beskrivelse2

Dokumentation af sygeplejen2

Monitor2

Manager3

Clinical Suite3

Modtagelse af patienten3

Oprettelse af sygeplejeproblemer i Clinical Suite4

Døgndiurese5

”Dialyse – detaljer” til brug ved fx stuegang5

Dokumentation af medicingivning/udlevering6

Lægens medhjælp (arbejd på vegne af)6

Marevanordination6

Cave i Clinical7

Gul Lap og stuegang7

Indlagte patienter7

Fast overflytning af patient mellem afsnittene8

 

Målgruppe

Dette dokument er gældende for sygeplejersker ansat i Afsnit for Nyresygdomme (Dialyseafsnit Aalborg, Dialyseafsnit Hjørring og Dialyseafsnit Thisted), og er bl.a. udarbejdet ud fra samarbejdsmøder med alle tre afsnit.

 

Formål

Formålet er at klargøre, hvad der dokumenteres hvor, hvornår og hvordan.

 

Definition af begreber

Patientmapper

Dialyseafsnittene aftaler, at patientmapperne skal indeholde: forsiden (dialyseordinationen fra TDMS), patientlabels, blodprøve-/undersøgelsesarket, billeder af shunter og sår, div. tjeklister f. eks. Nyretransplantation udredning.

 

TDMS

TDMS betyder i denne sammenhæng, Monitor og Manager, som er et dialyseovervågningssystem, der efterfølgende gemmer data fra hæmodialysebehandlingerne.

 

Clinical Suite

Clinical Suite betyder i denne sammenhæng sygeplejedokumentationen i Clinical.

 

Beskrivelse

Sygeplejersker i hæmodialyseafsnittet kan dokumentere sygeplejehandlinger og sygeplejestatus to steder: i TDMS og i Clinical. Det, som manuelt dokumenteres i fx Monitor, er udelukkende hæmodialyseoplysninger, som er enkelttilfælde. Hvis det er noget, som er et problem for patienten, oprettes HD-problem, hvor problemet beskrives i sygeplejestatus. Kræver sygeplejeproblemet handlinger, oprettes sygeplejehandlinger knyttet til HD-problemet.

 

Dokumentation af sygeplejen

 

Monitor

I TDMS Monitor dokumenteres alt hvad der er relevant for den pågældende behandling. Er der noget af dette, som danner grundlag for en problemstilling, som der skal arbejdes videre med, så skal det dokumenteres under et HD - problem i Clinical.

Alle afvigelser fra en normal dialysebehandling ved den pågældende patient, dokumenteres under ”kommentar” i Monitor, hvis det ikke er et decideret problem, som kræver handlinger fremadrettet.

 

Monitor/Manager bruges til at skrive beskeder og kommentarer i til kommende dialysebehandlinger, som er vigtige/handlinger og evt. hensyn, der skal tages INDEN opstart - fx besked om EKG inden opstart eller om at se i Clinical inden opstart. Beskeder kan fx også være Obs. blodsystem pga. ændret heparindosis eller ”Glemt” at give Aranesp, skal gives ved næste HD dato – alternativt kan det skrives ind under ”handlinger” i Clinical Suite, men vær obs. på, at ”handlinger” i Clinical er ved at blive udfaset. (Thisted skriver i gul lap i Clinical).

 

Ved at bruge Monitor/Manager til dette, er det stadig muligt altid at starte dialyse uden unødigt tidsforbrug på at starte andre it-programmer. Ved indlagte patienter, skal Clinical dog åbnes inden (Thisted skal altid åbne clinical inden).

 

Fresenius hæmodialysemaskine 5008/6008 viser på skærmen - ved at blinke ved pt. navnet, hvis der er en eller flere ting, som man skal være opmærksom på.

 

”To do” liste (liste over handlinger som skal foretages i forbindelse med en pågældende behandling, samt kvittering heraf).

Eksempler på ”to do” handlinger:

    • • Blodsukkermåling

    • • Kvittering for afslutning

    • • Kvittering for at pt. er ok til at kunne forlade afd.

    • • Forbindingsskift

    • • Kontrol af nyanlagt fistel

    • • Minde pt. om medbragt medicin

    • • Kontrol af kontaktbog

    • • P-drik

    • • Sengecykling

    • • Skyl af kateter

    • • Test af ilt/sug

    • • Kontrol af UF- og maskinindstillinger

    • • Mm.

Cave i TDMS

Cave i TDMS (Monitor og Manager) bruges udelukkende til at have overblik over om den pågældende patient skal genoplives i tilfælde af hjertestop, samt om patienten er kanditat til intensivbehandling.

Se følgende pri-dokument; ”Registrering af Cave i TDMS i hæmodialysen” https://pri.rn.dk/Sider/23154.aspx

 

Manager

I Manager lagres alle data fra hæmodialysebehandlingerne. Dvs. at når en patient afsluttes fra Monitor, gemmes data i Manager og kan bruges til at få overblik over forløb i fx blodtryk, tørvægt, blodsukker, flowmålinger, kt/v osv.. Det er også muligt at se de manuelle indtastninger fra hæmodialyse behandlingerne, fx hvis en patient har fået blodtryksfald og personalet har dokumenteret i Monitor, at de har slået væsketrækket fra, lejret patienten i trendelenburg osv..

Men Manager indeholder også dialyseordinationer, beskedsystem og To-do-listerne, så det er heri, at man skal redigere ved ændringer i dialyseordinationen, oprette beskeder der kan/skal ses i Monitor ved kommende hæmodialysebehandlinger, og udvælge de relevante To-do-lister for den enkelte patient.

Hvis der er vigtige hensyn at tage inden opstart på ambulante patienter, oprettes der en besked i Manager, som dukker op i Monitor ved den pågældende dialysebehandling. Dvs. at Clinical kun gennemgås inden opstart af en dialysebehandling på ambulante patienter, hvis der er en besked i Monitor om, at dette skal gøres. (Thisted skal åbne Clinical).

Ved indlagte patienter, skal der dog læses i Clinical inden opstart af dialysebehandling.

 

Kateterlås skrives i Manager under Dialysedata -> adgangsvej -> bemærkninger.

OBS - Tryk en linie ned, så der først skrives fra linie 2 (ellers starter teksten oppe ved siden af teksten med adgangsvejen, hvor der ikke er plads til meget).

 

Clinical Suite

Modtagelse af patienten

(Hjørring benytter en tjekliste ved modtagelse af nye patienter)

Alle patienter, som indleder et ambulant behandlingsforløb i hæmodialysen, skal have lagt stamdata ind i Clinical. Det er altid vigtigt at være opmærksom på at patienten søges frem under den rigtige afdeling, helst via. navn eller cpr.nr. (hvis muligt, også selvom de er indlagte), så der i toppen af skærmen, som afdeling står: Alb Nyre Dialyse (hvis det er i Aalborg).

OBS, der kan alligevel stå Alb. Nyre FU – dette hvis patienten ikke har været ambulant i dialyse endnu.

Når dette er ok, så vælges fanebladet skabelon → pleje → ”Modtagelse af patienten”. Dernæst vælges fanebladet: Indlæggelsessamtale. Så udfyldes alle punkter i samtalen og hvis der ikke er noget at skrive, så skal der i feltet stå: Ikke adspurgt/ikke relevant. Alle punkter SKAL udfyldes.

 

Rettelser i patientens oplysninger/status laves fremover via Clinical Suite og justeres i Manager.

 

Ved indlagte patienter, som ikke kan søges frem under egen afdeling, startes sygeplejedokumentationen med ”HD: tekst”. Dette så det er nemmere at få overblik over, hvad der er skrevet ved seneste hæmodialysebehandlinger, da afdelingens egne HD-problemer ikke vil kunne tilknyttes som indikation.

 

Oprettelse af sygeplejeproblemer i Clinical Suite

Alle patienter skal have følgende 4 sygeplejeproblemer (dog har Dialyseafsnit Aalborg et 5. obligatorisk sygeplejeproblem, kaldet ”HD - Årsstatus”), når patienterne er oprettet i dialyseafsnittet. De oprettes under: Problem via fri tekst.

Husk, at årsag og kendetegn udfyldes ved hver HD-problem (så vidt muligt).

  1. 1. HD – Adgangsveje.

(oversigt over hvilke adgangsveje pt har haft, samt hvor og hvornår, står i Manager)

F. eks.:

  • • Kath. Problemer

  • • Stikkeproblemer

  • • Infektion ved adgangsvej

  • • Ødematøs arm

  • • Knaphulsetablering.

 

  1. 2. HD – Hæmodialyse:

F. eks.:

  • • Dialysedosis

 

  1. 3. HD – Kost

F. eks.:

  • • Ernæringsproblemer

  • • Høj kalium

  • • Manglende appetit

 

  1. 4. HD – Calcium/fosfat:

F. eks.:

Problemer med calciumfosfatstofskiftet

Etalphabehandling

Høj PTH

 

  1. 5. HD – Årsstatus (kun obligatorisk i Dialyseafsnit Aalborg)

  • • Alle punkter i ”sygeplejestatus” i Clinical Suite gennemgås.

  • • Brug hjælpedokumentet ”HD – Årsstatus” (ligger som bilag i dette PRI dokument)

 

Derudover kunne andre sygeplejeproblemer f. eks være:

HD-Tørvægt:

F.eks.:

    • • Div. vedr tørvægt

HD – Dialysemetode:

F. eks.:

  • • Limited Care/Hæmoflex

  • • Oplæring

  • • Al mulig form for medinddragelse

  • • Pt. stikker selv

  • • Pt. sætter maskinen op

HD- Transplantation:

  • • Alt, som hører til tilmelding til transplantation

HD – Diabetes:

F. eks.:

  • • Sår

  • • Store udsving i blodsukker

 

HD – Indlagt:

  • • Se senere under ”indlagte patienter”

Husk altid at tilknytte indikation til sygeplejestatus, sygeplejehandlinger og gul lap.

Der skal generelt tilknyttes indikation på alt, der bliver oprettet i Clinical.

Fx skal der være indikation på et problem, inden der skrives i handlinger - dette for at problemet er nemmere at finde frem over. Dette gælder også statusopdateringer, ikke kun handlinger.

 

Husk at afslutte handlinger og problemer, der ikke er ”HD-problemer”, når de ikke er aktuelle mere.

Døgndiurese

 

Døgndiurese (ved clearancemåling) fremgår bl.a. af laboratoriesvarene i Labka/kumuleret svar i Clinical.

 

Der er desuden lavet en mere specifik oversigt under den nyremedicinske oversigt

Kliniske oversigter -> Medicinsk område -> Nyremedicin

 

For at få et bedre overblik over døgndiureserne som IKKE er en del af clearancemåling, skrives døgndiureser, som IKKE er målt via clearancemåling, manuelt ind i plejestatus ét af følgende 2 steder (ender på samme oversigt):

 

Faneoverblik -> Plejestatus -> kost/væske -> væskebalance -> diurese -> der skrives ”døgndiurese” i bemærkningerne

(ovenstående kan også tilgås via Kliniske oversigter -> Observationer -> Ernæring og væskebalance)

 

Faneoverblik -> Plejestatus -> udskillelser -> urin -> vandladning ”ja”, og der skrives ”døgndiurese” i bemærkningerne

”Dialyse – detaljer” til brug ved fx stuegang

 

I Clinical Suite under den nyremedicinske oversigt (Kliniske oversigter -> Medicinsk område -> Nyremedicin -> Dialyse - detaljer) tastes hver måned følgende dialysedata ind til brug ved stuegang:

  • • MIR blodtryk og tørvægt

Her tastes det målte MIR blodtryk og den aktuelle tørvægt

  • • Dialyseeffektivitet

Her tastes Kt/V ind for en repræsentativ hæmodialyse (dialyse som er kørt med patientens ordinerede tid og normale blodflow) som er afviklet for nylig. Dato for udførelse af den pågældende dialyse rettes til om øndvendigt.

 

OBS. Ved registrering af MIR blodtryk, tørvægt samt Kt/V, skal man vælge SAMME klokkeslæt øverst, så disse registreres på samme linje i oversigten – ellers fylder det dobbelt så meget og bliver mere uoverskueligt.

 

Dokumentation af medicingivning/udlevering

Medicin der gives/udleveres til patienten dokumenteres i FMK. Ved indlagte patienter dokumenteres dette i Columna Medicin (Clinical Suites medicinmodul), men dokumenteres samtidig i FMK (som vanligt). Dobbeltdokumentationen er nødvendig for at bibeholde en tydelig historik i FMK.

 

Gæstedialyse patienters medicin dokumenteres om muligt i FMK, ellers i Monitor.

Lægens medhjælp (arbejd på vegne af)

Sygeplejerskerne er personlig blevet godkendt af ledende overlæge, Alb. Nyremedicinsk område, Birgitte Bang Pedersen, til at kunne arbejde på vegne af hende i Clinical Suites medicinmodul (Columna Medicin) samt i FMK.

Dette er dog begrænset til følgende handlinger;

Bemærk venligst, at det stadig er en lægeopgave at ordinere frem ved ustabilt forløb, skæve INR-værdier samt ved pausering og/eller bridging (op- /nedtrapning fx i forb. med operation).

  • • Justere dosis på allerede oprettet antikoagulation (Heparin og Innohep) i FMK og Columna Medicin til brug ved hæmodialyse.

Dvs. sygeplejersken IKKE opretter den faste ordination på antikoagulation - heller ikke ved skift fra fx Heparin til Innohep, men udelukkende justerer den faste dosis til dialysebehandlingerne.

  • • Ændre/oprette givnings-/udleveringstekst som fx ”udleveres i dialysen” eller ”Gives i dialysen onsdag ulige uger” på dialyserelateret medicin (Calciumcarbonat, Aranesp, Venofer mm.).

Dvs. Sygeplejersken IKKE ændrer på fx styrke og samlet dosis på et præparat, men udelukkende på teksten.

Marevanordination

Se ovenstående (lægens medhjælp) for hvornår sygeplejersken ordinerer Marevan frem.

Følgende gælder for vores hæmodialysepatienter:

  • • ALLE patienter skal have deres marevanordination til at stå i FMK samt Columna Medicin.

  • • Patienter, der selv står for marevandosering, skal fortsat have deres orange kort, hvor vi skriver ordinationen frem.

  • • Patienter, der får deres medicin hældt op, skal IKKE længere benytte det orange kort (de må gerne have det på sig, så man ved at de er i Marevanbehandling – man kan evt. skrive se FMK derpå, da det ikke længere opdateres) - de skal udelukkende have deres marevanordination i FMK samt Columna Medicin.

  • • I FMK skal der ved ”Givningsinstruks” minimum stå indikation, ønsket INR-mål, behandligsvarighed samt hvem der justerer dosis (fx AFLI, INR niveau 2-3, beh. livsvarig, dosis justeres i Dialysen).

 

Er nogen i tvivl om hvordan man gør, så benyt følgende fremgangsmåde (ellers spørg en superbruger);

Marevandosering i FMK (Marevanordinationen skal lægen sørge for står til ”efter skema”)

  1. 1. Åben FMK, og vælg ”arbejd på vegne af Birgitte Bang Pedersen”

  2. 2. Højre klik på ”Marevan” og vælg ”rediger ordination”

  3. 3. Udfyld relevante felter med antal tabletter Marevan (ud fra doseringstabellen)

  4. 4. Tryk ok og dernæst ”Ajourfør FMK/Gem til epikrise” (ordinationen overføres automatisk til Columna Medicin)

(I quickguiden til medicinmodulet står dette i punkt 1.18 side 17.)

 

Cave i Clinical

Sygeplejerskerne må gerne oprette tilstande via. navn (ikke-klassificeret), men de må ikke oprette cave medicin, som er en lægeopgave!

 

Alle hæmodialysepatienter skal have dokumenteret under tilstand i Clinical, at de har en dialyseadgangsvej.

Under Type vælges: Andet. Debut: udfyldes med se journal eller et årstal. Navn (ikke-klassificeret) udfyldes med efterfølgende tekst, (kopier evt. følgende – vælg ud fra hvilket afsnit det drejer sig om):

 

Patienten har en HD-adgangsvej, se pri-dokument ”hæmodialysepatient indlagt på andre afdelinger på Aalborg sygehus” https://pri.rn.dk/Sider/9113.aspx

 

Patienten har en HD-adgangsvej, se pri-dokument ”hæmodialysepatient indlagt på andre afdelinger på Hjørring sygehus” https://pri.rn.dk/Sider/16374.aspx

 

Patienten har en HD-adgangsvej, se pri-dokument ”hæmodialysepatient indlagt på andre afdelinger på sygehus Thy-Mors” https://pri.rn.dk/Sider/13859.aspx

 

Gul Lap og stuegang

Gul lap i Clinical Suite benyttes til løbende at lave stuegangsoversigter i. Dvs. der laves en liste over punkter som skal gennemgås til stuegang. Lægen dikterer de vigtige ting i journalen, men når man ikke at se journalnoten den pågældende dag, skrives dét i plejestatus, som er vigtigt for ”det næste personale” at vide. Start dokumentationen med ”STUEGANG: tekst”.

Den gule lap skal ikke bruges som dokumentation/statusopdateringer, men kun som en huskeseddel, som delvis bliver kasseret efterfølgende.

Gul lap redigeres efter stuegang (ved at dobbeltklikke på teksten→rediger), så den er klar til næste stuegang. På denne måde er der altid kun én gul lap. Thisted anvender dog flere gule lapper ad gangen, det er derfor det er vigtigt, at der på den gule lap står ”stuegang (dato/måned):”, så man ved hvilken der benyttes hertil, samt hvilken dato næste stuegang er (som minimum hvilken måned).

 

Indlagte patienter

For at huske alt hvad der skal dokumenteres omkring den indlagte patient i forbindelse med hæmodialyse, oprettes standardplanen ”Hæmodialyse – Indlagt patient” under vores ambulante kontakt. Heri ligger de interventioner, der som udgangspunkt skal udføres ved hæmodialyse på en indlagt patient.

Først oprettes sygeplejeproblemet ”HD – Indlagt”, hvori standardplanen oprettes. Sygeplejeproblemet ”HD – Indlagt” afsluttes, når patienten udskrives, og genåbnes ved nye indlæggelser.

På denne måde, kan dette give et bedre overblik over indlæggelsesforløb.

 

Via standardplanens interventioner dokumenteres;

  • • Ultrafiltration og evt. parenteralernæring

  • • Blodtryk samt puls før og efter dialyse (under ABCDE voksen sættes kryds i ”beregn ikke TOKS”, og begrundes med ”dialysepatient”. Sæt kryds i ”yderligere detaljer” og skriv ”dialysestart” eller ”dialyseslut” under bemærkninger til blodtrykket)

  • • Vægt før og efter (hvis vejet i dialysen)

  • • Medicin administreres i Columna Medicin (men medicin, der fast gives i dialysen, dokumenteres også i FMK), herunder også engangsordinationer/PN-ordinationer

  • • Opsummering af dagens dialyse inkl. Kostindtag (Skriv om dialyseforløbet, hvis der har været noget at bemærke. F.eks. BT-fald, Kateterfunktion, spørgsmål til væsketræk, transfusion, medicin eller andet. Skriv også kostindtag)

Fast overflytning af patient mellem afsnittene

Ved fast overflytning af en patient mellem 2 af vores dialyseafsnit, skal der være så meget kontinuitet for patienten som mulig.

Derfor skal der ved overflytning mellem afsnittene, og især ved nystartede HD patienter, laves status helhedsvurdering (fx årsstatus)/opsummering på HD – problemerne.

Fx Hvordan fungerer kateter, hvordan er det at lægge kanyler i fistel, hvordan har patienten tålt dialysebehandlingen, har der været blodtryksfald, hvordan er patientens funktionsniveau (er det kørestolsbruger eller kan han/hun selv komme til taxa) og andet relevant.