Dokumentation af sygeplejen i TDMS Monitor og Manager samt NordEPJ
Målgruppe
Formål
Definition af begreber
Beskrivelse
Dokumentation af sygeplejen
Monitor
Manager
NordEPJ
Modtagelse af patienten
Oprettelse af sygeplejeproblemer i Clinical Suite
Døgndiurese
Dokumentation af medicingivning/udlevering
Cave i NordEPJ
Opslagstavle og stuegang
Indlagte patienter
Fast overflytning af patient mellem afsnittene
Målgruppe
Dette dokument er gældende for sygeplejersker ansat i Afsnit for Nyresygdomme (Dialyseafsnit Aalborg, Dialyseafsnit Hjørring og Dialyseafsnit Thisted), og er bl.a. udarbejdet ud fra samarbejdsmøder med alle tre afsnit.
BEMÆRK (juni 2022):Dokumentet er ikke fuldt ud revideret efter skiftet fra Clinical suite til NordEPJ marts 2022 (personalet skal arbejde med Nordepj inden instruksen kan rettes helt til i forhold til det nye system)
Formål
Formålet er at klargøre, hvad der dokumenteres hvor, hvornår og hvordan.
Definition af begreber
Patientmapper
Dialyseafsnittene aftaler, at patientmapperne skal indeholde: forsiden (dialyseordinationen fra TDMS), patientlabels, blodprøve-/undersøgelsesarket, billeder af shunter og sår, INR-skema med marevanordinationer, div. tjeklister f. eks. Nyretransplantation udredning.
TDMS
TDMS betyder i denne sammenhæng, Monitor og Manager, som er et dialyseovervågningssystem, der efterfølgende gemmer data fra hæmodialysebehandlingerne.
NordEPJ
NordEPJ betyder i denne sammenhæng sygeplejedokumentationen i NordEPJ.
Beskrivelse
Sygeplejersker i hæmodialyseafsnittet kan dokumentere sygeplejehandlinger og sygeplejestatus to steder: i TDMS og i NordEPJ. Det, som manuelt dokumenteres i fx Monitor, er udelukkende hæmodialyseoplysninger, som er enkelttilfælde. Hvis det er noget, som er et problem for patienten, beskrives problemet i sygeplejestatus. Kræver sygeplejeproblemet handlinger/aktiviteter, oprettes disse i NordEPJ.
Der er udarbejdet flere beskrivelser af hvordan vi (i hæmodialysen) præcis skal dokumentere i NordEPJ – disse ligger som bilag til dette dokument.
Dokumentation af sygeplejen
Monitor
I TDMS Monitor dokumenteres alt hvad der er relevant for den pågældende behandling. Er der noget af dette, som danner grundlag for en problemstilling, som der skal arbejdes videre med, dokumenteres i NordEPJ.
Alle afvigelser fra en normal dialysebehandling ved den pågældende patient, dokumenteres under ”kommentar” i Monitor, hvis det ikke er et decideret problem, som kræver handlinger fremadrettet.
Monitor/Manager bruges til at skrive beskeder og kommentarer i til kommende dialysebehandlinger, som er vigtige/handlinger og evt. hensyn, der skal tages INDEN opstart - fx besked om EKG inden opstart eller om at se i Clinical inden opstart. Beskeder kan fx også være Obs. blodsystem pga. ændret heparindosis eller ”Glemt” at give Aranesp, skal gives ved næste HD dato.
Ved at bruge Monitor/Manager til dette, er det stadig muligt altid at starte dialyse uden unødigt tidsforbrug på at starte andre it-programmer. Ved indlagte patienter, skal NordEPJ dog åbnes inden.
Fresenius hæmodialysemaskine 5008/6008 viser på skærmen - ved at blinke ved pt. navnet, hvis der er en eller flere ting, som man skal være opmærksom på.
”To do” liste (liste over handlinger som skal foretages i forbindelse med en pågældende behandling, samt kvittering heraf).
Eksempler på ”to do” handlinger:
o Blodsukkermåling
o Kvittering for afslutning
o Kvittering for at pt. er ok til at kunne forlade afd.
o Forbindingsskift
o Kontrol af nyanlagt fistel
o Minde pt. om medbragt medicin
o Kontrol af kontaktbog
o P-drik
o Sengecykling
o Skyl af kateter
o Test af ilt/sug
o Kontrol af UF- og maskinindstillinger
o Mm.
I Monitor skrives også div. værdier/målinger ind, man gerne vil have et overblik over fremadrettet. Eksempel herpå er fistelflow, der tastes ind under laboratorie. Disse kan dog også skrives direkte ind i Manager.
Cave i TDMS
Cave i TDMS (Monitor og Manager) bruges udelukkende til at have overblik over om den pågældende patient skal genoplives i tilfælde af hjertestop, samt om patienten er kanditat til intensivbehandling.
Se følgende pri-dokument; ”Registrering af Cave i TDMS i hæmodialysen” https://pri.rn.dk/Sider/23154.aspx
Manager
I Manager lagres alle data fra hæmodialysebehandlingerne. Dvs. at når en patient afsluttes fra Monitor, gemmes data i Manager og kan bruges til at få overblik over forløb i fx blodtryk, tørvægt, flowmålinger, kt/v osv.. Det er også muligt at se de manuelle indtastninger fra hæmodialyse behandlingerne, fx hvis en patient har fået blodtryksfald og personalet har dokumenteret i Monitor, at de har slået væsketrækket fra, lejret patienten i trendelenburg osv..
Men Manager indeholder også dialyseordinationer, beskedsystem og To-do-listerne, så det er heri, at man skal redigere ved ændringer i dialyseordinationen, oprette beskeder der kan/skal ses i Monitor ved kommende hæmodialysebehandlinger, og udvælge de relevante To-do-lister for den enkelte patient.
Hvis der er vigtige hensyn at tage inden opstart på ambulante patienter, oprettes der en besked i Manager, som dukker op i Monitor ved den pågældende dialysebehandling. Dvs. at NordEPJ kun gennemgås inden opstart af en dialysebehandling på ambulante patienter, hvis der er en besked i Monitor om, at dette skal gøres.
Ved indlagte patienter, skal der dog læses i NordEPJ inden opstart af dialysebehandling.
Kateterlås skrives i Manager under Dialysedata -> adgangsvej -> bemærkninger.
OBS - Tryk en linie ned, så der først skrives fra linie 2 (ellers starter teksten oppe ved siden af teksten med adgangsvejen, hvor der ikke er plads til meget).
NordEPJ
Modtagelse af patienten
(Hjørring benytter en tjekliste ved modtagelse af nye patienter)
Alle patienter, som indleder et ambulant behandlingsforløb i hæmodialysen, skal have lagt stamdata ind i NordEPJ. Det er altid vigtigt at være opmærksom på at patienten søges frem under den rigtige afdeling, helst via. navn eller cpr.nr. (hvis muligt, også selvom de er indlagte), så der i toppen af skærmen, som afdeling står: Alb Nyre Dialyse (hvis det er i Aalborg).
OBS, der kan alligevel stå Alb. Nyre FU – dette hvis patienten ikke har været ambulant i dialyse endnu.
Når dette er ok, så vælges fanebladet skabelon → pleje → ”Modtagelse af patienten”. Dernæst vælges fanebladet: Indlæggelsessamtale. Så udfyldes alle punkter i samtalen og hvis der ikke er noget at skrive, så skal der i feltet stå: Ikke adspurgt/ikke relevant. Alle punkter SKAL udfyldes.
Rettelser i patientens oplysninger/status laves fremover via Clinical Suite og justeres i Manager.
Ved indlagte patienter, som ikke kan søges frem under egen afdeling, startes sygeplejedokumentationen med ”HD: tekst”. Dette så det er nemmere at få overblik over, hvad der er skrevet ved seneste hæmodialysebehandlinger, da afdelingens egne HD-problemer ikke vil kunne tilknyttes som indikation.
Oprettelse af sygeplejeproblemer i Clinical Suite
Alle patienter skal have følgende 4 sygeplejeproblemer (dog har Dialyseafsnit Aalborg et 5. obligatorisk sygeplejeproblem, kaldet ”HD - Årsstatus”), når patienterne er oprettet i dialyseafsnittet. De oprettes under: Problem via fri tekst.
Husk, at årsag og kendetegn udfyldes ved hver HD-problem (så vidt muligt).
1. HD – Adgangsveje.
(oversigt over hvilke adgangsveje pt har haft, samt hvor og hvornår, står i Manager)
F. eks.:
2. HD – Hæmodialyse:
F. eks.:
3. HD – Kost
F. eks.:
• Ernæringsproblemer
• Høj kalium
• Manglende appetit
4. HD – Calcium/fosfat:
F. eks.:
Problemer med calciumfosfatstofskiftet
Etalphabehandling
Høj PTH
5. HD – Årsstatus (kun obligatorisk i Dialyseafsnit Aalborg)
Derudover kunne andre sygeplejeproblemer f. eks være:
HD – Dialysemetode:
F. eks.:
HD- Transplantation:
HD – Diabetes:
F. eks.:
Husk altid at tilknytte indikation til sygeplejestatus, sygeplejehandlinger og gul lap.
Der skal generelt tilknyttes indikation på alt, der bliver oprettet i Clinical.
Fx skal der være indikation på et problem, inden der skrives i handlinger - dette for at problemet er nemmere at finde frem over. Dette gælder også statusopdateringer, ikke kun handlinger.
Husk at afslutte handlinger og problemer, der ikke er ”HD-problemer”, når de ikke er aktuelle mere.
Døgndiurese
Døgndiurese fremgår af laboratoriesvarene i Labka/kumuleret svar i Clinical.
For at få et bedre overblik over døgndiureserne, skrives disse også manuelt ind i plejestatus ét af følgende 2 steder (ender på samme oversigt):
Faneoverblik -> Plejestatus -> kost/væske -> væskebalance -> diurese -> der skrives ”døgndiurese” i bemærkningerne
(ovenstående kan også tilgås via Kliniske oversigter -> Observationer -> Ernæring og væskebalance)
Faneoverblik -> Plejestatus -> udskillelser -> urin -> vandladning ”ja”, og der skrives ”døgndiurese” i bemærkningerne
Oversigt over døgndiusere kan herved ses flere steder, men bedste oversigt er under
Faneoverblilk -> Plejestatus -> kost/væske -> væske ud – detaljer
(angiv lang søgeperiode og maksimer i nyt vindue)
Dokumentation af medicingivning/udlevering
Medicin der gives/udleveres til patienten dokumenteres i FMK. Ved indlagte patienter dokumenteres dette i NordEPJ, men dokumenteres samtidig i FMK (som vanligt). Dobbeltdokumentationen er nødvendig for at bibeholde en tydelig historik i FMK.
Gæstedialyse patienters medicin dokumenteres om muligt i FMK, ellers i Monitor.
Cave i NordEPJ
Sygeplejerskerne må gerne oprette ”anden CAVE”, men må ikke oprette cave medicin, som er en lægeopgave!
Alle hæmodialysepatienter skal have dokumenteret OBS i NordEPJ, at de har en dialyseadgangsvej.
Under OBS vælges: ”særlig opmærksomhed i andet system”.
Ved kommentar skrives hhv;
Patienten har en HD-adgangsvej, se pri-dokument ”hæmodialysepatient indlagt på andre afdelinger på Aalborg sygehus” https://pri.rn.dk/Sider/9113.aspx
Patienten har en HD-adgangsvej, se pri-dokument ”hæmodialysepatient indlagt på andre afdelinger på Hjørring sygehus” https://pri.rn.dk/Sider/16374.aspx
Patienten har en HD-adgangsvej, se pri-dokument ”hæmodialysepatient indlagt på andre afdelinger på sygehus Thy-Mors” https://pri.rn.dk/Sider/13859.aspx
Opslagstavle og stuegang
I ”opslagstavlen” i NordEPJ laves løbende stuegangsoversigter (jf bilag). Dvs. der laves en liste over punkter som skal gennemgås til stuegang. Lægen dikterer de vigtige ting i journalen, men når man ikke at se journalnoten den pågældende dag, skrives dét i plejestatus, som er vigtigt for ”det næste personale” at vide. Start dokumentationen med ”STUEGANG: tekst”.
”STUEGANG” i Opslagstavlen skal ikke bruges som dokumentation/statusopdateringer, men kun som en huskeseddel, som delvis bliver kasseret efterfølgende.
”STUEGANG” redigeres efter stuegang, så den er klar til næste stuegang. På denne måde er der altid kun ét opslag til stuegang.
Indlagte patienter
Følgende dokumenteres ved den indlagte patient (jf bilag).
(”dialysestart” eller ”dialyseslut” under bemærkninger til blodtrykket og pulsen).
• Vægt skrives ind (hvis vejet i dialyseafdelingen).
• Skriv om dialyseforløbet, hvis der har været noget at bemærke. F.eks. BT-fald, Kateterfunktion, spørgsmål til væsketræk, transfusion, medicin eller andet. Skriv også kostindtag.
• Dokumenter medicinadministration i NordEPJ (men medicin, der fast gives i dialysen, dokumenteres også i FMK), herunder også engangsordinationer/PN-ordinationer.
Fast overflytning af patient mellem afsnittene
• Ved fast overflytning af en patient mellem 2 af vores dialyseafsnit, skal der være så meget kontinuitet for patienten som mulig.
• Derfor skal der ved overflytning mellem afsnittene, og især ved nystartede HD patienter, laves status helhedsvurdering (fx årsstatus)/opsummering.
• Fx Hvordan fungerer kateter, hvordan er det at lægge kanyler i fistel, hvordan har patienten tålt dialysebehandlingen, har der været blodtryksfald, hvordan er patientens funktionsniveau (er det kørestolsbruger eller kan han/hun selv komme til taxa) og andet relevant.
