Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Behandling af børn og unge med antipsykotika

 

 

Formål

At give kliniske retningslinjer for korrekt anvendelse af antipsykotika i behandlingen af børn og unge

 

Målgruppe

Antipsykotiske lægemidler kan anvendes ved forskellige psykiatriske lidelser hos børn og unge, herunder skizofreni, psykoser, bipolar affektiv sindslidelse, Tourette’s syndrom samt ved autismespektrumforstyrrelser.

Definition af begreber

Typiske (første generations) og atypiske (anden generations) antipsykotika:

Antipsykotiske lægemidler inddeles i typiske og atypiske antipsykotiske lægemidler. Inddelingen bygger hovedsageligt på lægemidlernes tendens til at forårsage ekstrapyramidale bivirkninger (EPS).

 

EPS (Ekstrapyramidale bivirkninger):
EPS er bevægelsesforstyrrelser forårsaget af antipsykotikas blokering af det motoriske dopaminsystem. Typiske antipsykotika har større tilbøjelighed end atypiske antipsykotika til at fremkalde EPS.

 

PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale):

Ved behandling af skizofren anbefales det, at de centrale symptomers sværhedsgrad afdækkes ved en systematisk vurdering, f.eks. ved brug af PANSS.

 

Beskrivelse

Indikationer

Midlerne anvendes på trods af, at der kun findes få kontrollerede studier af behandling med disse lægemidler til børn og unge. Der anbefales generelt brug af anden generations antipsykotiske lægemidler, specielt på grund af en favorabel bivirkningsprofil.

Medikamentel behandling med antipsykotiske lægemidler, både påbegyndelse og vedligeholdelse, skal varetages af speciallæge i børne- og ungdomspsykiatri/ psykiatri. Pædiatere med særlig viden om neurologiske sygdomme kan dog anvende midlerne som led i behandlingen af børn med Tourettes syndrom eller ved svære adfærdsforstyrrelser hos udviklingshæmmede børn.

I behandlingen af børn og unge følges i princippet de samme retningslinjer som hos voksne jf. Vejledning om behandling med antipsykotiske lægemidler til patienter over 18 år. Der er dog nedenstående særlige forhold, der skal tages hensyn til.

 

Opstart af behandling

  1. 1. Generelt vedrørende præparatvalg og dosering:
    Det er altid en speciallæge i børne- og ungdomspsykiatri/psykiatri, der har ansvaret for indikation, præparatvalg og dosering.

  2. 2. Der henvises til http://www.medicin.dk samt www.rads.dk med henblik på opdateret viden ift. ovenstående.

Nedenfor opdeles i forhold til anvendelse af antipsykotika ved skizofreni og ved andre tilstande.

 

Fremgangsmåde ved skizofreni

  1. 1. Diagnose og udredning

Grundlaget for en veltilrettelagt og velfungerende behandling er en grundig udredning og en korrekt diagnose, se Referenceprogram for skizofreni - udarbejdet af en arbejdsgruppe nedsat af SFR, samt et nært samarbejde med patienten og dennes pårørende, se Politik for inddragelse af patienter i Region Nordjylland.

 

  1. 2. Farmakologisk behandling

Den basale farmakologiske behandling af skizofreni udgøres af antipsykotika. Behandling med antipsykotiske lægemidler varetages af - eller foregår i samarbejde med – en speciallæge i børne- og ungdomspsykiatri eller psykiatri. Behandling af terapiresistente patienter med skizofreni varetages af højt specialiserede børne- og ungdomspsykiatriske enheder.

Farmakologisk behandling tager udgangspunkt i principperne i nedenstående punkt 2.1 til 2.7.

 

2.1 Præparatvalg

Lægemiddelrekommandation (www.rads.dk)

 

13-17 år:

1. og 2. valg er, i uprioriteret rækkefølge, aripiprazol, quetiapin, paliperidon eller risperidon,

som alle fire er godkendt af FDA til behandling af skizofreni hos børn og unge fra 13 år.

Quetiapin og risperidon har indgået i komparative studier, hvor de ikke har været inferiore på

primære outcomes. Aripiprazol er kun sammenlignet med placebo (og med paliperidon i et

upubliceret studie), men har generelt en lav risiko for bivirkninger bortset fra akathisi.

Paliperidon er sammenlignet med placebo (og med aripiprazol i et upubliceret studie). Hos

børn som er fyldt 15 år bør aripiprazol eller paliperidon forsøges først alene fordi de, som de

eneste antipsykotika, har registreret indikation fra EMA i denne aldersgruppe. 3. valg er

olanzapin, som placeres her, trods FDA godkendelse og deltagelse i komparative studier,

grundet høj risiko for metaboliske bivirkninger. Haloperidol placeres her, trods FDAs

godkendelse og deltagelse i komparative studier, pga. af en relativt høj risiko for EPS.

 

Under 13 år:

Generelt bør man være meget tilbageholdende og helst undgå antipsykotisk behandling hos

børn under 13 år. Der er ingen registrerede præparater til indikationen, dvs. der er ingen

evidens for effekt på skizofreni hos børn under 13 år. Her er førstevalg derfor først og

fremmest baseret på en vægtning af sikkerhedsprofilerne.

 

1. valg er risperidon, som har registreret indikation hos både EMA og FDA til børn fra 5 år med

andre diagnoser, hvorfor risperidon vurderes at være et mere gennemprøvet og sikkert

præparat til aldersgruppen.

 

2. valg er aripiprazol og quetiapin, som hverken har EMA eller FDA indikation for skizofreni for

børn under 13, men som er FDA godkendt til brug ved andre diagnoser hos børn (aripiprazol:

Bipolar tilstand fra 10 år og irritabilitet ved autisme fra 6 år, quetiapin: Bipolar tilstand fra 10

år). Paliperidon medtages ikke for denne aldersgruppe, da der ikke er FDA eller EMA

indikationer til nogen diagnoser under 12 år.

 

Som 3. valg medtages her ikke olanzapin, da det ikke har FDA eller EMA indikationer til nogen

diagnoser under 13 år. Haloperidols FDA godkendelse er uklar, hvorfor den heller ikke

medtages. Kun clozapin bibeholdes som mulighed ved behandlingsresistent skizofreni

(undersøgt fra 7 år).

 

Valget af antipsykotisk lægemiddel baseres imidlertid også på forhold som

  • • viden om patientens tidligere respons på antipsykotisk behandling

  • • individuel sårbarhed overfor bivirkninger

  • • aktuelle psykopatologi

  • • ønske om specifik administrationsmåde (depotbehandling)

  • • patientens præferencer

  • • risiko for interaktioner med andre farmaka som patienten indtager, se www.medicin.dk og www.interaktionsdatabasen.dk.

  • • www.drugs.com

Antipsykotisk monoterapi tilstræbes i alle behandlingsfaser.

For depotpræparater gælder følgende principper:

Behandling med antipsykotiske depotpræparater kan i princippet indledes i alle sygdommens faser, under forudsætning af at man forinden med peroral testdosis af det pågældende præparat har sikret sig, at patienten tåler det.
Ved påbegyndelse af depotbehandling opretholdes den igangværende antipsykotiske behandling, indtil depotpræparatet har opnået terapeutisk plasmaniveau.
For Risperidon depotbehandling gælder det således, at behandlingen først efter 3 uger kan stå alene.

Sertindol må ikke være førstevalg.

 

For Clozapinbehandling gælder at:

  • • Der bør være afprøvet 2 antipsykotika før der skiftes til Clozapin pga. risikoen for alvorlige bivirkninger i form af kardielle komplikationer og knoglemarvspåvirkning. Der gælder særlige forsigtighedsregler og regler for kontrol ved behandling med clozapin, se www.medicin.dk.

  • • Serumniveau bør monitoreres pga. udtalt interindividuel farmakokinetisk variation og snævert terapeutisk interval. Men generelt er den vigtigste indikation for at serummonitorere antipsykotisk behandling kontrol af compliance. Se www.medicin.dk.

L+D: 1.-18. uge: ugentligt, Fra 18. uge og frem: 1 gang månedlig. EKG: Før start af behandling og hver uge de første 10 uger

 

Algoritme (lægemiddelvalg) – www.rads.dk

 

< 13 år

13 – 17 år

    1. 1. valg

Risperidon#

Aripiprazol*

Paliperidon**

Quetiapin

Risperidon

    1. 2. valg

Aripiprazol

quetiapin

Aripiprazol

Paliperidon

Quetiapin

Risperidon

    1. 3. valg

Clozapin (kun behandlingsresistent skizofreni)

Olanzapin

Haloperidol

Clozapin (kun behandlingsresistent skizofreni)

Ingen antipsykotika er godkendt til skizofreni hos børn og unge under 15 år.

* Aripiprazol er godkendt til skizofreni fra 15 år og til mani fra 13 år

**Paliperidon er godkendt til skizofreni fra 15 år.

# Risperidon er godkendt til børn fra 5 år på andre indikationer.

 

Handelsnavne (efter udbud)

Aripiprazol ”Paranova”

Clozapin ”Actavis”

Invega ”2Care4”

Olanzapin ”Actavis”

Quetiapin ”Actavis”

 

For risperidon og haloperidol foreligger aktuelt ikke kontrakt.

 

Ved 1., 2. og 3. behandlingsforsøg vælges fra de tilgængelige præparater i 1. valgsgruppen,

subsidiært 2. valgsgruppen. Når disse muligheder er udtømte kan der i de følgende

behandlingsforsøg anvendes præparater fra 3. valgsgruppen. Prioriteringer indenfor de enkelte

grupper baseres i vidt omfang på risikovurdering af bivirkningsprofil i relation til den

individuelle patient. Clozapin kan vælges ved terapiresistens og tidligst fra 3.

behandlingsforsøg. 15-17 årige: Aripiprazol eller paliperidon er 1. valg.

 

Kriterier for igangsætning af behandling

Relevante patienter defineres som børn og unge under 18 år, der opfylder de diagnostiske

kriterier for skizofreniforme lidelser (ICD-10 F20-29). Validiteten for disse diagnoser hos børn

er lav og sjældent relevant før 7 års alderen. Evidensgrundlaget for antipsykotisk behandling af

psykoser er stærkt begrænset for børn, især før 13 års alderen. Behandling med antipsykotika

til børn og unge under 18 år varetages af speciallæger i børne- og ungdomspsykiatri, og

behandlingen af terapiresistente patienter med skizofreni varetages af højt specialiserede

børne- og ungdomspsykiatriske enheder.

 

Til behandlingsforsøg vælges blandt følgende lægemidler (præparaterne er nævnt

i alfabetisk, ikke prioriteret rækkefølge)

Der henvises i øvrigt til ovenstående algoritme om lægemiddelvalg

Lægemiddel Dosisinterval i

Lægemiddel Dosisinterval i

Lægemiddel Dosisinterval i

aripiprazol 10 – 30 mg Risiko for akatisi. Lav risiko for metaboliske

aripiprazol 10 – 30 mg Risiko for akatisi. Lav risiko for metaboliske

aripiprazol 10 – 30 mg Risiko for akatisi. Lav risiko for metaboliske

clozapin 225-450 mg* Har effekt hos en del ellers behandlingsresistente

clozapin 225-450 mg* Har effekt hos en del ellers behandlingsresistente

clozapin 225-450 mg* Har effekt hos en del ellers behandlingsresistente

olanzapin 10 – 20 mg Høj forekomst af metaboliske bivirkninger og sedation.

olanzapin 10 – 20 mg Høj forekomst af metaboliske bivirkninger og sedation.

olanzapin 10 – 20 mg Høj forekomst af metaboliske bivirkninger og sedation.

Paliperidon

(oral)

3 – 12 mg

Høj risiko for hyperprolaktinæmi og ledsagende

kliniske symptomer.

Visse bivirkninger, herunder EPS og moderat

vægtøgning ses hyppigere end hos voksne.

Depotinjektionspræparat er ikke testet hos børn og unge.

quetiapin

400 – 800 mg

(200 – 400 mg x 2)

Risiko for sedation, ortostatisk hypotension, ringe

risiko for EPS. Hos børn og unge er der risiko for

dyslipidæmi og nogen vægtstigning.

Depottabletten er ikke testet hos børn og unge.

Risperidon

(oral)

1 – 6 mg

Dosisafhængig EPS og hyperprolaktinæmi (især >4 mg). Hos børn og unge nogen tendens til blodsukkerog vægtstigning.

Depotinjektionspræparat er ikke testet hos børn og unge.

FGA

 

 

haloperidol

2 – 9 mg*

Risiko for dosisafhængig EPS og hyperprolaktinæmi.

Depotinjektionspræparat er ikke testet hos børn og unge.

*Der forligger ingen FDA/EMA godkendte dosis intervaller for clozapin og haloperidol. De

angivne doser herfor er fra Expert Consensus Guideline, Journal of Clinical Psychiatry 2003,

64, suppl 12. For detaljer, herunder doser til børn se baggrundsnotat bilag J.

# Clozapin bør kun anvendes til behandlingsresistent skizofreni.

 

2.2 Doseringsprincipper

Hos førsteepisode-patienter anvendes relativt lavere antipsykotiske doser end ved kronisk syge patienter.

 

Det tilstræbes, at der - uanset præparat - doseres i de rekommanderede døgndosisintervaller for hyppigt anvendte antipsykotika.
 

Dosering:

Nedenfor er angivet vejledende doser med henvisning til de doser, som FDA har godkendt til

børn og unge med skizofreni i alderen 13-17 år.

 

 

Alder

Initialdosis

Dosisinterval i vedligeholdelsesfasen

risperidon

13-17 år

0,5 mg

1-6 mg

paliperidon

12-17 år

3 mg

3-12 mg*

quetiapin

13-17 år

50 mg (25 mg x 2)

400-800 mg (200-400 mg x 2)

olanzapin

13-17 år

2,5-5 mg

10-20 mg

aripiprazol

13-17 år

2 mg

10-30 mg

* Ved vægt <51 kg er maxdosis 6 mg

 

2.3 Den akutte fase

Diagnostisk uafklarede patienter bør om muligt observeres i op til to uger, før antipsykotisk behandling påbegyndes.
Forpinte eller affekteksplosive patienter sættes straks i antipsykotisk behandling; endvidere vurderes behov for yderligere akut beroligende medicinering (
Akut beroligende medicin).

Mulige bivirkninger monitoreres nøje (se Vurdering af bivirkninger ved brug af antipsykotisk medicin), og såfremt sådanne optræder, overvejes præparatskift.

Klinisk effekt vurderes ved anvendelse af ratingscales, fx PANSS.

 

Dosis bør om muligt øges langsomt, da effekten er langsomt indsættende. Ideelt set med ugers mellemrum for at muliggøre fastlæggelse af den mest effektive dosis med færrest mulige bivirkninger.

 

2.4 Stabiliseringsfasen

Den antipsykotiske behandling videreføres almindeligvis uændret i 6-12 måneder med det mål at opnå remission. Dette gælder dog ikke, hvis der konstateres betydelige bivirkninger.

Supplerende behandling, der var nødvendig for symptomkontrol i den akutte fase aftrappes.

 

2.5 Vedligeholdelsesfasen

Når der er opnået remission, kan der titreres forsigtigt ned (fx 20 % hver 6. måned) til laveste effektive antipsykotiske dosis.

Hos førsteepisode-patienter fortsættes den antipsykotiske behandling i mindst 1 år.

Hos patienter med flere psykotiske episoder og hos patienter med psykotisk forværring ved medicinophør bør den antipsykotiske behandling opretholdes i mindst 5 år.

 

2.6 Bivirkninger og interaktioner

Der henvises til Vurdering af bivirkninger ved brug af antipsykotisk medicin.

 

2.7 Anden medikamentel behandling

Antikolinergika anvendes mod EPS, men har mange bivirkninger, hvorfor der primært forsøges reduktion i det antipsykotiske præparat, der giver EPS. Hvis dette medfører forværrede psykotiske symptomer, da overvejes skift til et atypisk antipsykotika, inden antikolinerg behandling iværksættes. Ved behandling med et atypisk antipsykotika bør antikolinergika ikke være nødvendigt.

Beta-adrenege antagonister kan anvendes ved akatisi.

Benzodiazepiner Benzodiazepiner bør ikke anvendes pga. risiko for paradoxale reaktioner

Antidepressiva. Depressive tilstande behandles på samme måde som hos ikke-skizofrene.

 

2.8 Udlevering af vederlagsfri medicin

Nydiagnosticerede patienter med skizofreni kan få udleveret medicin vederlagsfrit (se Vederlagsfri medicin til nydiagnosticerede med skizofreni, i ambulant behandling, i Børne- og Ungdomspsykiatrien.)

 

Fremgangsmåde ved andre tilstande

Behandling af børn og unge med Tourettes syndrom:

Behandles primært med risperidon, som er det eneste præparat der er godkendt til behandling af tics hos børn og unge. Startdosis og titreringen skal være forsigtig med hyppig monitorering for bivirkninger. Bivirkningerne er de samme som ved behandling med risperidon på anden indikation, men da dosis er lav er intensiteten og omfanget af bivirkninge ofte mere begrænset.

 

Der er desuden i den internationale litteratur beskrevet anvendelse af aripiprazol, idet den ofte i de anvendte doser og i den relevante aldersgruppe har en gunstigere bivirkningsprofil end risperidon. Behandlingen med aripiprazol er dog ikke godkendt til behandling af tics hos børn og unge i Danmark.

 

Behandling med antipsykotika til børn og unge med comorbide svære adfærdsforstyrrelser ved gennemgribende udviklingsforstyrrelser og mental retardering:

Kortvarig (op til 6 uger) behandling af aggressive adfærdsforstyrrelser hos børn (over 5 år) og unge med nedsat intellektuel funktionsevne eller mental retardering. Initialdosis fra 0,25 mg. risperidon.

 

Bivirkninger, interaktioner og kontraindikationer

Generelt skal der foretages hyppigere monitorering af effekt og bivirkninger ved behandling af børn og unge, end der sædvanligvis gøres ved voksne, idet en række bivirkninger er kendt for at optræde med større frekvens og større kvantitativt omfang hos børn og unge. Det angår specielt vægtstigning, hormonel påvirkning og større tilbøjelighed til ekstrapyramidale bivirkninger på visse præparater. Med hensyn til de hormonelle bivirkninger, skelnes i mellem præpubertære og pubertære børn, snarere end børn og unge, idet præpubertære i mindre grad udvikler hormonelle bivirkninger. De metaboliske bivirkninger kan monitoreres efter nedenstående skema.

 

 

Før behandling

2 uger

4 uger

8 uger

12 uger

Hver 6. måned

Anamnese

+

+

+

+

+

+

Vægt og BMI

+

+

+

+

+

+

Taljeomfang

+

 

 

 

 

+

Blodtryk

+

 

 

 

+

+

Faste blod sukker

+

 

 

 

+

+

Faste plasma lipider

+

+

 

 

+

+

EKG

+

 

 

 

+

+

(Kilde: Antipsykotika - forsigtighedsregler, Antipsykotika - bivirkninger)

Ved behandling sammen med andre lægemidler skal man være opmærksom på, at nogle af disse kan interferere med det pågældende antipsykotiske lægemiddels omsætning i cytokrom P450 systemet, specielt visse antidepressive og antiepileptiske lægemidler, samt midler mod akne. Kombinationen af anden generations antipsykotiske lægemidler (primært clozapin og clozapinlignende præparater som olanzapin og quetiapin) og bensodiazepiner kan give utilsigtet stor sedation, og kombinationen må generelt frarådes (der henvises til www.interaktionsdatabasen.dk og www.drugs.com).

 

Vedr. de enkelte præparaters bivirkningsprofil henvises til www.medicin.dk

 

Referencer

www.sst.dk

Vejledning om medikamentel behandling af børn og unge med psykiske lidelser, 2019

www.sst.dk Referenceprogram for skizofreni, Sundhedsstyrelsen 2004

www.medicin.dk Medicin.dk 2010

www.interaktionsdatabasen.dk

www.drugs.com

www.pri.dk

https://psychiatryonline.org/guidelines (American Psychiatric Association Practice Guidelines)

OPUS – Opsøgende behandling af psykotiske unge. Danske Regioner, juni 2007

Vejledning om medikamentel behandling af børn og unge med psykiske lidelser

Vejledning om behandling med antipsykotiske lægemidler til patienter over 18 år. Sundhedsstyrelsen, 2014.

Kliniske retningslinjer for behandling med antipsykotika. Skizofrenisektoren, Odense Universitetshospital, 2007.

Diagnostik og udredning af børn og unge for skizofreni (Region Midt)

Behandling af børn og unge for skizofreni, fællespsykiatrisk retningslinje

Forholdsregler ved anvendelse af antipsykotika, fællespsykiatrisk retningslinje - Region Midtjylland

Behandlingsvejledning inklusiv lægemiddelrekommandation for medicinsk behandling af psykotiske tilstande hos børn og unge – RADS