Tryksårsinspektion og risikovurdering i intensivt afsnit
Tryksårsinspektion/Risikovurdering
Alle patienter indlagt på intensivt afsnit tryksårsinspiceres og vurderes hurtigst muligt efter ankomst til afsnittet, og når patientens tilstand tillader det. Efterfølgende tryksårsinspiceres og vurderes patienten minimum hver 8. time. Patienter, der modtages direkte fra operationsafsnittet forventes inspiceret/risikovurderet for tryksår inden overflytning til intensivt afsnit.
• Der udføres hudinspektion specielt på huden over knoglefremspring, eksempelvis os sacrum, tuber ischii, trochanter major, hæle, etc., men også på områder mellem hud og medicinsk udstyr, herunder eksempelvis katetre, tuber, sonder, følere etc.
• Ved bugleje udføres hudinspektionen med særligt henblik på ansigt, bryst, knæ, tæer, penis, kraveben, hoftekam, skamben/symfyse
• Dokumentation for inspektion/risikovurdering føres med et kryds på observationsskemaet under sygeplejehandlinger, eller hvad der er vanlig praksis på det enkelte afsnit
• Observeres der ved ankomst til intensivt afsnit tryksår dokumenteres det i EPJ ved at oprette en problemorienteret plejeplan (POP). Her angives, hvornår i indlæggelses-forløbet tryksåret er opstået. Tryksårs kategori angives og lokalisation beskrives og aktiviteter relateret hertil kan tilføjes.
Huden inspiceres og vurderes på baggrund af tryksårskategori 1-4 + tryksår uden for kategori
Kategori 1 – Rødme (erythem)
Huden er intakt. Rødme af huden ses hyppigst over et knoglefremspring. Rødmen forsvinder ikke ved fingertryk (skyldes begyndende vævsskade med aseptisk inflammationsreaktion). Kan være vanskeligt at påvise hos patienter med mørk hud.
Området kan være smertefuldt, fast, blødt, varmere, køligere end det omkringliggende væv.
Kategori 2 – Delvis hudtab
Et overfladisk sår med en rød sårbund, uden dødt væv/intakt eller bristet vabel. Kan ses som tørt eller
Væskende sår, med misfarvning (giver mistanke om dyb vævsskade – er ofte smertefulde). Kategorien
bør ikke bruges til at beskrive rifter i huden, plasterskader (stripping), inkontinensrelateret dermatit,
masceration eller hudafskrabninger.
Kategori 3 – Fuldhudstab
Der ses subcutant fedt. Sener, knogler og muskler er ikke synlige. Der kan ses dødt væv.
Afgrænsningen i dybden af såret er synlig. Der kan forekomme underminering og fisteldannelse.
Dybden varierer i forhold til anatomisk placering. Over næseryg, øreflip, baghoved og malleoler
er kategori 3 tryksår overfladiske. Sårene kan være ekstremt dybe ved overvægtige.
Kategori 4 – Dyb vævsskade
Fuld vævsskade med blottet knogle, sener eller muskulatur. Nekrotisk væv/arvæv kan være til stede i
sårbunden. Der ses ofte underminering eller fistler. Dybden af såret varierer afhængig af den anatomiske
lokalisation – over næseryg, øreflip, baghoved og malleoler kan kategori 4 tryksår være overfladiske.
Kategori 4 tryksår kan omfatte muskulatur og/eller støttevæv (f. eks. fascie, sener eller ledkapsler) som
kan forårsage osteomylit.
Ikke kategoriserbar – ukendt dybde
Fuldt vævstab, hvor sårbunden er dækket af nekrose (sort eller gul) eller sårskorpe (gulbrun,
brun eller sort). Umuligt at fastsætte tryksårets egentlige dybde og kategori før dødt væv eller nekrosen
er fjernet og sårbunden kan observeres. Intakt sårskorpe (tør, fast, uden rødme eller fluktuation) på
hælene fungerer som ”kroppens naturlige plaster” og bør derfor ikke fjernes.
Mistænkt dyb vævsskade – Ukendt dybde
Blålig misfarvning af huden eller blodfyldt vabel, der har medført skade på underliggende væv.
Kan være vanskeligt at opdage ved mennesker med mørk hudfarve. Området kan opleves smertefuldt,
blødt, hårdt, svampet, varmere/koldere sammenlignet med det omkringliggende væv.
Der kan ses en tynd vabel over en mørk sårbund. Såret kan udvikle sig og blive dækket af en tynd sårskorpe.
Udviklingen kan være hurtig og påvirke dybereliggende væv på trods af optimal behandling.
Plejehandlinger
Al tryksårsbehandling begynder med aflastning. Aflastning foregår ved at vægtbæring over knogle-prominenser undgås. I praksis betyder det, at:
• Patienten forflyttes til intensiv seng/anden tryksårsforebyggende madras hurtigst muligt efter ankomst til intensivt afsnit. Vær opmærksom på Valg af madras. Fravælges forflytning til intensiv seng/anden tryksårsforebyggende madras skal det ske på baggrund af en sygeplejefaglig vurdering
• Patienterne trykaflastes ved vending/repositionering hver 2.-3. time under hensyntagen til patientens tilstand og søvncyklus, som er 90 - 110 minutter
• Patienten kan trykaflastes ud fra princippet om en ”vandrende” pude – dvs. hyppige meget små repositioneringer ved anvendelse af lille pude – se bilag
• Undgå så vidt muligt at lejre patienten, hvor der er rødme af huden
• Vending og forflytning foretages ved Anvendelse af Hill-Rom intensivsengen, lift, sejl, engangsvendelagener og spiler-dug
• Vær opmærksom på at undgå shearskader specielt ved skulder, hofte/ korsben, baghoved og hæle
• Vær opmærksom på at undgå trykskader forårsaget af apparatur og medicinsk udstyr – herunder eksempelvis ventrikelsonde, tube, blærekateter osv.
• Der kan anvendes forebyggende bandager til at beskytte huden, dels mod medicinsk udstyr, dels mod tryk – ved anvendelse observer nøje for trykskade og skift den forebyggende bandage, hvis den går i stykker, forskubbes, løsnes eller bliver for fugtig
• Ved behandling af opståede tryksår henvises til Behandling af tryksår Behandling af tryksår
• Intensiv sengens rotationsfunktion bør kun benyttes til ustabile patienter, hvor manuel vending er umuliggjort i en periode (se Anvendelse af Hill-ROM® intensivsengen)
• Der udarbejdes daglig mobiliseringsplan, der dokumenteres på afsnittets observationsskema som vanligt og i EPJ
• Patient og pårørende involveres i forhold til den ovenfor beskrevne træning og informeres om begrundelsen herfor
Dokumentation
• Når/hvis der opstår et tryksår dokumenteres dette ved oprettelse af en problemorienteret plejeplan i EPJ. Sårudviklingen kan yderligere dokumenteres ved hjælp af fotos som udskrives og gemmes i patientens papirjournal.
• Alle afsnit skal indberette tryksår grad 1-4 og tryksår uden for kategori, der opstår under indlæggelsen, som en utilsigtet hændelse (UTH). Det anbefales, at det rapporteres som tværgående UTH, hvis patienter indlægges med tryksår fra primær sektor
• Ved tilbageflytning til stamafsnit skal det fremgå af den lægefaglige epikrise og den sygeplejefaglige problemorienteret plejeplan, at patienten har eller er i risiko for at udvikle tryksår
• Den sygeplejefaglige problemorienteret plejeplan skal indeholde information om iværksatte og fremadrettede sygeplejehandlinger i forhold til eksisterende tryksår og profylakse
Monitorering
Frekvensen af tryksår kan vurderes/auditeres ved prævalensundersøgelser ud fra fælles vedtagne indikatorer alternativt løbende stikprøvekontroller/audits
Formål
Alle intensive patienter betragtes som risikopatienter og inspiceres derfor som minimum hver 8. time med det formål:
• At forebygge udvikling af tryksår under indlæggelse på intensiv afdeling ved en systematisk og dokumenteret inspektion/vurdering af patientens hud ved ankomsten og minimum hver 8. time
• At igangsætte og vedligeholde pleje/behandling af konstateret/beskrevet tryksår ved indlæggelse på intensiv afdeling
Definition af begreber
Tryksår – En afgrænset skade på huden og/eller det underliggende væv, vanligvis over et knoglefremspring forårsaget af tryk, vævsforskydning (shear), friktion eller en kombination af disse.
Tryk – den vertikale kraft fra kroppens vægt mod overfladen.
Shear - den horisontale kraft som forskyder hudens lag i forhold til knoglerne.
Friktion – den kraft, der opstår, når huden udsættes for gnidning mod et underlag eksempelvis ved forflytning.
Tryksårsinspektion – der foretages en inspektion af patientens hud. Især hvor der er særlig risiko for tryk, shear eller friktion. Det vil sige korsben, ryg, sæderegion, hæle, albuer, ører, og områder hvor medicinsk udstyr udøver tryk som eksempelvis næse, læber, penis, scrotum og labia.
I et studie (216.626 patienter) fandt man specielt disse risikofaktorer for udvikling af tryksår:
Braden Skala - Nogle af de væsentligste prediktorer for udvikling af tryksår på intensiv afdeling vurderes ikke i Braden skalaen. På den baggrund har de intensive afdelinger valgt ikke at anvende Braden skalaen som screeningsredskab men tage udgangspunkt i, at alle intensive patienter er risikopatienter.
Risikovurdering – en ny risikovurdering/screening foretages minimum hver 8. time under hele indlæggelsesforløbet i intensivt afsnit
Referencer
1. National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and treatment of Pressure Ulcers: Quick Reference Guide. Emily Haesler (ED.). Cambridge Media: Perth, Australia;2014
2. Kayser S, Gilden CAV, Lachenbruch C. Predictors of superficial and severe hospital-aquired pressure injuries: A cross-sectional study using the International Pressure Ulcer Prevalence™ Survey. International Journal of Nursing Studies. 2019; 89: 46-52
3. Nedergaard HK, Haberlandt T, Toft P, Jensen HI. Pressure ulcers in critically ill patients – preventable by nonsedation? A substudy of the NONSEDA – trial. Intensive and Critical Care Nursing. 2018; 44: 31-35
4. Ahtiala M, Soppi E, Tallgren M. Specific risk factors for pressure ulcer development in adult critical care patients – a retrospective cohort study. EWMA Journal. 2018; vol. 19 No. 1
5. DengX. Yu T, Hu A. Predicting the risk for hospital-aquired Pressure Ulcers in Critical Care Patients. Critical Care Nurse. 2017; 37 (4): e1-e11
6. Brown J. the role of dressings in the prevention of pressure ulcers. British Journal of Nursing. 2016; Vol. 25 No.15
7. Kalowes P, Messina V, Li M. Five-layered Soft Silicone foam dressing to prevent Pressure Ulcers in the Intensive Care Unit. American Journal of Critcal Care. 2016 Nov. vol. 25 No 6
8. Cox Jill, 2011. Predictors of pressure ulcers in adult critical care patients. Am J Crit Care 2011;20:364-375.
9. Köttner Jan, dassen Theo, 2010. Pressure ulcer risk assessment in critical care: Interrater reliability and validity studies of the Braden and Waterlow scales and subjective ratings in two intensive care units.
10. International Journal of Nursing Studies 47 (2010) 671–677.
11. Slowikowski, Gerri C, Funk Marjorie, 2010. Factors associated with pressure ulcers in patients in a surgical intensive care unit. J Wound Ostomy Continence Nurs. 37(6):619-626.
12. Kaitani Toshiko, Tokunaga Keiko, Matsui Noriko, Sanada Hiromi, 2010. Risk factors related to the development of pressure ulcers in the critical care setting. Journal of Clinical Nursing,
13. http://www.epuap.org/ (søgt frem 08 12 18)
