Modtagelse og behandling af børn med kredsløbsshock

Indhold

Beskrivelse1

Behandlingsstrategi ved kredsløbsshock hos børn1

1 Barnet ABCD-vurderes1

2 Barnet transporteres straks til intensivt afsnit 103 og børneanæstesiologisk bagvagt tilkaldes1

3 Der gives meropenem efter vanlige retningslinier1

4 Barnet stabiliseres efter vanlige retningslinier2

5 Kontrol af koagulationsaktivering3

Flowchart3

Formål3

Definition af begreber3

Beskrivelse

Børn der indlægges med shock har brug for hurtig og effektiv terapi. Nedenstående instruks beskriver detaljeret, hvilke interventioner der konkret er behov for i de første 4-6 timer af forløbet ved modtagelse af børn med denne diagnose

Behandlingsstrategi ved kredsløbsshock hos børn

1 Barnet ABCD-vurderes

Ved kredsløbssvigt ses flg. symptomatologi

A – sjældent ”airway”-problemer.

B – ofte sekundær tachypnø, enten central eller kompensatorisk (metabolisk acidose) og lav PaCO2, men som hovedregel normal PaO2. Ved svær sepsis med pulmonalt fokus ligeledes hypoxæmi. Bemærk at det ofte vil være vanskeligt (umuligt) at opnå validt pulsoximeter-signal.

C – vurder kapillær-respons (centralt) og perifert kredsløb (ofte kølige ? kolde ekstremiteter). Brug IKKE unødig tid på at måle blodtryk.

D - A(lert) V(responds to Voice) P (responds to pain) U(nresponsive). Børn i vores hænder SKAL være “A”

Faresignaler:

SpO2 < 85% uden ilttilskud

Kapillær-respons > 4 sekunder, kolde ekstremiteter

Hypotension er et sent respons på kredsløbssvigt hos børn

2 Barnet transporteres straks til intensivt afsnit 103 og børneanæstesiologisk bagvagt tilkaldes

Sædvanlige diagnostiske procedurer, det vil sige lumbalpunktur, venylering, markering af petekkier etc. udføres hurtigst muligt, men prioriteres altid lavere end punkt 2-4e.

3 Der gives meropenem efter vanlige retningslinier

• • Injektion meropenem (Meronem®) 40 mg/kg/bolus som fortsættes som

• • Injektion meropenem (Meronem®) 40 mg/kg x 3, indtil mikrobiologisk diagnose er verificeret

4 Barnet stabiliseres efter vanlige retningslinier

a Anlæggelse af intravenøs adgang – perifer adgang er 1. valg. Der stikkes éngang efter synlig (”bedste”) vene. Hvis det ikke lykkes anlægges straks herefter knoglekanyle (placering som hovedregel proximale tibia, 2. valg proximale humerus). Efter opnåelse af vaskulær access påbegyndes umiddelbart plasmavolumen-ekspansion i form af bolus infusion af

• • Human albumin 5% (alternativt RingerAcetat) 20 ml/kg som kan gives gange 4-6 i løbet af den første time

• • HUSK at evaluere klinisk og hæmodynamisk efter hver bolus infusion, idet fortsat væsketerapi uden klinisk effekt kan medføre yderligere kredsløbssvigt, hvis man ikke samtidigt instituerer mekanisk ventilation, dialyse og vasodilatation. Bedside EKKO vil hurtigt afsløre nedsat kontraktilitet og dilatation af venstre ventrikel.

• • HUSK at undersøge for tegn på primært lavt cardiac output (rallen (lungeødem) og hepatomegali). Hvis der er mistanke herom startes primært med inotropi-infusion

b Anlæggelse af arteriekanyle til invasiv trykmåling og blodprøvetagning. Optimal placering i arteria radialis (almindelig venflon eller neoflon (vægt < 10 kg)) eller arteria femoralis (anvend single lumen CVK (18 G), alternativt Vygon kateter).

c Anlæggelse af central venøs adgang. Hos denne patientkategori optimalt i vena jugularis interna (intuberet barn) alternativt vena femoralis. Vælg altid flerlumen kateter (3-lumen 4 Fr kateter < 10 kg, 3-lumen 5,5 Fr kateter > 10 kg.

d Sikring af luftvej og reduktion af iltforbrug til respiration ved nasotrakeal intubation. Hvis barnet i udgangspunktet enten er hypoxæmisk eller har svært nedsat bevidsthedsniveau (GCS < 8) skal der foretages umiddelbar intubation med henblik på at sikre luftvejene. I reglen har disse børn dog stabile luftveje ved ankomst, hvorfor intubation bør prioriteres lavere end anlæggelse af arterie- og venekatetre. Hvis barnet ikke er stabiliseret hæmodynamisk indenfor den første time (kriterier herfor defineret i flow-chart) skal der herefter foretages umiddelbar intubation med henblik på forebyggelse af lungeødem.

Når barnet er sederet, husk lejring med let eleveret hovedgærde (15^o) og ”næse flugte med navle”.

e Anvendelse af inotropika efter behov. Infusion startes ved utilstrækkeligt respons på 2. væskebolus. Skal startes via perifer adgang, hvis der endnu ikke er etableret central vaskulær access. Første valg er adrenalin doseret til passende middelarterietryk, idet forekomsten af hypodynamisk respons med lavt cardiac output er øget hos børn.

Der vil ved behov for adrenalindosis > 0,1 mikrogram/kg/min være indikation for

• • Bolus hydrocortison (Solucortef^®) 1,5 mg/kg efterfulgt af

• • Infusion hydrocortison (Solucortef^®) 0,15 mg/kg/time

Ved utilfredsstillende respons på inotropi (det vil sige adrenalin dosis > 0,1 mikrogram/kg/min) og volumenekspansion anlægges PiCCO kateter (tidligere anlagte arteriekanyle skiftes til PiCCO kateter over guidewire PiCCO kateter 4 french, 8 cm), hvorefter CO kan monitoreres.

Hvis der måles et højt CI (CI > 4 l/min/m²) efter væske og inotropi/vasopressor behandling suppleres adrenalininfusionen med infusion af noradrenalin. Hvis der derimod måles et lavt CI (CI < 3 l/min/m²) påbegyndes infusion af fosfodiesterase inhibitor.

• • Bolus milrinone (Corotrop^®) 30 mikrogram/kg som gives over 10 minutter, efterfulgt af

• • Infusion milrinone (Corotrop^®) 0,25-0,75 mikrogram/kg/min (virker vasodilaterende, hvorfor man må forvente behov for infusion af noradrenalin)

f Man kan herefter overveje at bestille ekko-kardiografi ved kardiologisk bagvagt, personsøger 371.

g Timediureser monitoreres. Hvis der er oliguri/anuri efter 3-4 timers maksimal terapi, anlægges dobbeltlumen dialysekateter (6,5 French til børn < 10 kg, 8 French til børn > 10 kg) optimalt via v. jugularis interna dxt, og der startes straks herefter CVVHF initialt med væsketræk sat til 0 (se særskilt vejledning for hæmofiltration af børn samt Regneark for børneanæstesi).

5 Kontrol af koagulationsaktivering

Der kontrolleres løbende koagulationstal (labka-profil: ”DIC”). Det vil i de første 24 timer sige hver 4. time.

• • Hvis der påvises akut DIC og antithrombin-aktiviteten er nedsat til under 0,4 gives antithrombin i den dosis, der svarer til den målte antithrombinaktivitet og ønsket om slutværdi på 1,2. Der bestilles derfor efter følgende formel

• • antitrombin dosis/kg = (1,2 – aktuel værdi)*100 enheder/kg

• • Ved trombocytopeni (< 10*10⁹) og/eller fibrinogen < 3 mikromol/liter, korrigeres disse med trombocytkoncentrat og/eller frisk frosset plasma. Ved meget lav fibrinogen < 2 mikromol/liter gives fibrinogenkoncetrat (skaffes via blodbanken), vejledende dosis er 20-30 mg/kg.

Flowchart

Link til printvenligt flowchart

Formål

Optimering af akut behandling af børn med septisk shock

Definition af begreber