Antitrombotisk behandling ved kardiovaskulære sygdomme

Formål

At beskrive retningslinjer for antikoagulansbehandling og trombocythæmmende behandling for de hjertesygdomme, hvor denne terapi er indiceret.

Definition af begreber

AK-behandling = antikoagulansbehandling

CABG = coronary artery bypass graft = koronar bypass operation

ASA = Acetylsalicylsyre

UAP = ustabil angina pectoris

ADP = ADP-receptorhæmmere, adenosindifosfat

LMH = lavmolekylært heparin

VKA = vitamin K-antagonister

AFLI = atrieflmmer

DVT = dyb venetrombose

LE = lungemboli

Se andre forkortelser i nedennævnte klaringsrapport

Beskrivelse

Antitrombotisk behandling blandt hjertekirurgiske patienter omfatter bl.a. antitrombotisk behandling som primærprofylakse ved iskæmisk hjertesygdom foruden postoperativt efter CABG, efter hjerteklapkirurgi samt ved forekomst af atrieflimren.

Dansk Kardiologisk Selskab har udgivet en klaringsrapport med retningslinjer for antitrombotisk behandling ved kardiovaskulær sygdom. Hjerte-lungekirurgisk afdeling, Aalborg Universitetshospital følger disse i alle situationer. Rapporten kan downloades fra Dansk Kardiologisk Selskabs hjemmeside

Væsentlige anbefalinger i rapporten vedrørende antitrombotisk profylakse ved og efter hjertekirurgi beskrives i uddrag i nedenstående:

CABG

Anbefalinger

• • • ASA påbegyndes tidligst muligt, og helst senest 6 timer postoperativt og fortsattes livslangt (IA).

  • • Ved UAP/NSTEMI/STEMI suppleres med Clopidogrel 75 mg x 1 dagligt i 12 måneder, Ticagrelor 90 mg x 2 eller Prasugrel 10 mg x 1 dagligt i 12 måneder (IA).

  • • Ved ASA-intolerans gives en ADP-receptorblokker livslangt (IA).

  • • I de fem forste postoperative døgn gives til alle patienter LMH i profylaktiske doser (fx dalteparin 5000 enh s.c.) x 2 dagligt (IIbB).

Klaplidelser

Anbefalinger

Mekaniske klapper:

• • • Alle patienter med mekaniske hjerteklapper bør antikoaguleres livslangt med VKA (IA). VKA bør kombineres med ASA 75 dagligt hos alle med mekanisk mitralklap samt hos patienter med mekanisk

  • • aortaklap og en øget risiko for tromboemboli (IB).

  • • Hos patienter med mekanisk aortaklap uden risikofaktorer må fordele for ASA vurderes i forhold til risikoen for blødning hos den enkelte patient (IB).

  • • Moderne klapper antikoaguleres med VKA til nedenstående INR niveau (IIaB):

  • • Aortaposition: 2,0 – 3,0

  • • Mitralposition: 2,5 – 3,5

  • • Patienter med mekaniske hjerteklapper bør som standard have deres VKA behandling foretaget som selvstyret VKA behandling og hvis det ikke er muligt, da selvtestet VKA behandling (IA).

  • • Kombinationen VKA plus ASA anbefales i nogle tilfælde.

Biologiske klapper:

• • • Anbefalingen er ASA 75 dagligt i 3 måneder livslangt, hvis patienten har indikation for ASA i øvrigt (IIaB).

  • • Elanroot, homografter mv.: ASA 75 mg dagligt i 3 måneder livslangt, hvis patienten har indikation for ASA i øvrigt (IIbC).

  • • Patienter med AFLI skal fortsætte med VKA eller anden antikoagulansbehandling livslangt (IA)

Klapplastikker:

• • • Anbefalingen er ASA 75 mg dagligt i 3 måneder livslangt, hvis patienten har indikation for ASA i ovrigt (IIbB).

Stentklapper:

• • • Se kardiologisk instruks: Antiokoagulation og antitrombotisk behandling af TAVI-patient

Postoperativ brug af heparin

Mekaniske hjerteklapper:

Det er mange steder praksis at anvende LMH i terapeutiske / høje profylaktiske doser umiddelbart efter afsluttet operation og frem til et passende INR-niveau er nået. En sådan praksis er teoretisk begrundet og velindiceret, selvom der ikke er solid videnskabelig dokumentation herfor. Hver patient bedømmes individuelt af kirurgen postoperativt.

Biologiske hjerteklapper/andre klaptyper:

Der gælder samme argumentation som anført ovenfor under LMH til CABG opererede patienter. Til patienter der ikke skal i VKA-behandling, bør man give LMH, da risikoen for DVT/LE er sammenlignelig med almindelige kirurgiske patienter. I de fem første postoperative døgn (behandlingen fortsættes, hvis patienten ikke er mobiliseret) gives til alle patienter LMH i profylaktiske doser (fx Dalteparin 5000 IE subkutant) x 2 daglig.

Stentklapper: Se kardiologisk instruks: Antikoagulation og antitrombotisk behandling af TAVi-patient.

Atrieflimren efter hjertekirurgi

Ved AFLI skal der iværksættes behandling med VKA, såfremt arytmien ikke kan konverteres indenfor 48 timer. Hvis patienten konverteres til sinusrytme indenfor 48 timer, kan VKA-behandling undlades.

Referencer

[1] Antitrombotisk behandling ved kardiovaskulære sygdomme »Trombokardiologi« 2012 opdatering

[2] Vejledning udarbejdet af en arbejdsgruppe nedsat af DKS.

[3] Klaringsrapportens kommissorium er at fastlægge retningslinjer for antikoagulansbehandling og trombocytaggregationshæmmende behandling for de hjertekarsygdomme, hvor denne terapi er indiceret.

Arbejdsgruppens medlemmer omfatter:

Dansk Kardiologisk Selskab
Steen Elkjær Husted (formand), Erik Lerkevang Grove, Morten Lock Hansen, Arne Johannessen, Axel Brandes, Lene Holmvang, Hanne Sortsø Jensen, Lisette Okkels Jensen, Jens Flensted Lassen og Lia E. Bang

Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase og Dansk Selskab for Klinisk Biokemi
Anna-Marie Bloch Münster

Dansk Selskab for Apopleksi
Dorte Damgaard

Dansk Thoraxkirurgisk Selskab
Thomas Decker Christensen