Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Lungeemboli - behandlingsvejledning

 

Formål:

 

Definition af begreber:

 

Beskrivelse:

Definition og forekomst

Lungeemboli (LE) er en relativ hyppig, og potentielt livstruende tilstand med en letalitet, der nærmer sig 20 % over 3 måneder. Risikoen kan reduceres betydeligt ved relevant diagnostik og behandling. Det er afgørende at få den kliniske mistanke, da symptomer og fund kan være diffuse.

Ætiologi

LE forekommer især hos patienter med underliggende tilstande, der disponerer til venøs tromboembolisk sygdom som nyopererede patienter, cancerpatienter, langvarigt immobiliserede patienter, gravide, men kan også ses hos tidligere raske personer.

 

Udredning

Rutineundersøgelser

  • • Blodgasanalyser

Typisk ses hypoxi og hypokapni, men gastallene kan være helt normale.

 

  • • D-dimer

D-dimer er et nedbrydningsprodukt af fibrinogen. Hvis D-dimer bestemmes med en følsom ELISA-metode, har testen en meget høj sensitivitet og negativ prædiktiv værdi. Hos hospitaliserede patienter med konkurrerende lidelser er testen dog ofte falsk positiv, og D-dimer har derfor især betydning som “rule-out” -markør. En normal D-dimer bestemt med ELISA-metode taler således stærkt imod diagnosen LE og kan ved lav klinisk sandsynlighed for LE bruges til at udelukke diagnosen.

 

  • • EKG

Karakteristiske EKG-fund er sinustakykardi, højresidigt belastningsmønster med negative T-takker i V2-V4, SI og QIII-TIII mønster samt inkomplet eller komplet højresidigt grenblok.

 

Billeddiagnostiske undersøgelser

 

  • • Røntgen af thorax

Oftest uden sikre forandringer og tages primært af differentialdiagnostiske grunde.

 

  • • Ekkokardiografi

Transtorakal ekkokardiografi (TTE) er helt central i vurderingen af LE-patienter og skal gennemføres hos alle patienter, hvis mistanken er rejst. Hæmodynamisk betydende LE er meget usandsynlig, hvis TTE er normal.

 

  • • Perfusions-/ventilationsscintigrafi

Diagnosen LE stilles ved påvisning af mismatch mellem perfusion og ventilation. Hos ca. 25 % af de patienter, som sendes til lungescintigrafi på klinisk mistanke om LE, kan mistanken endelig afkræftes ved lungescintigrafi (svarafgivelse:” lav sandsynlighed for LE”), hos ca. 25 % kan diagnosen sikkert bekræftes (“høj sandsynlighed for LE”), mens der i de resterende 50 % kræves yderligere billeddiagnostiske undersøgelser (“intermediær sandsynlighed for LE”). Fortolkningen kan især være vanskelig hos patienter med kronisk lungesygdom. Undersøgelsen er velegnet til diagnosticering af perifere LE.

 

  • • CT-scanning

CT-scanning af lunger foretages med kontrast, og er især velegnet til påvisning af LE i større lungearterier til segmentarterie-niveau. CT-scanning er mere velegnet til påvisning af LE hos kronisk lungesyge patienter med lungescintigrafi.

 

  • • Højresidig hjertekateterisation med lungeangiografi

Højresidig hjertekateterisation med måling af pulmonaltryk og selektiv lungeangiografi kan udføres hos næsten alle patienter via vena femoralis eller vena jugularis. Undersøgelsen kommer specielt på tale, hvis der fortsat er tvivl om diagnosen efter non-invasive billeddiagnostiske undersøgelser, eller hvis der af forskellige årsager overvejes invasiv behandling (kateterbaseret defragmentering, operation).

 

  • • Billeddiagnostisk påvisning af dyb venøs trombose (DVT)

Anvendes ultralydsscanning med kompressionstest findes DVT hos op til 50 % af patienter med LE, og da specificiteten er høj kan undersøgelsen anvendes i tilfælde, hvor LE-diagnosen ikke har kunnet stilles med sikkerhed ved hjælp af andre metoder

Behandling

Prognosen ved LE forbedres væsentligt ved iværksættelse af heparin- og peroral AK-behandling. Alle patienter med klinisk mistanke om LE bør derfor snarest sættes i lavmolekylært heparin (LMWH, jf. nedenfor) og efterfølgende i peroral AK-behandling, hvis LE-mistanken bekræftes.

Trombolysebehandling
 

Trombolyse-behandling af LE har været anvendt i en årrække, men er fortsat kontroversiel, fordi nettogevinsten ikke er endelig dokumenteret i større randomiserede studier. Konsensus er at:

  • • Højrisiko patienter med massiv LE så vidst muligt skal trombolysebehandles.

  • • Patienter med non-massiv LE (normalt BT, upåvirket højre ventrikel) ikke skal trombolysebehandles, da prognosen er god alene på heparin- og AK-behandling.

  • • Derimod diskuteres det fortsat, hvorvidt patienter med sub-massiv LE (BT> 90 mm Hg, trykpåvirkning af højre ventrikel bedømt ved ekkokardiografi) bør trombolysebehandles. Det anbefales, at de gængse kontraindikationer respekteres, og at LE-diagnosen bekræftes billeddiagnostisk før iværksættelse af trombolysebehandling. Tidsrammen for trombolysebehandling ved LE er bred, og der kan opnås klinisk effekt helt op til 14 dage fra symptomdebut.

 

Patienter med massiv LE, som ikke kan tilbydes trombolysebehandling, bør konfereres med thoraxkirurger mhp. evt. embolektomi i ekstrakorporal cirkulation.

 

Dosering og administration

Trombolysebehandling administreres som frontloaded rt-PA efter flg. skema:

  • • bolus rt-PA 15 mg. over få min.

  • • infusion rt-PA 50 mg. over 30 min.

  • • infusion rt-PA 35 mg. over de følgende 60 min., i alt 100 mg.

Ved legemsvægt under 65 kg. reduceres dosis som flg.: Bolus rt-PA 15 mg. over få min., infusion rt-PA 0,75 mg. per kg. over 30 min. og infusion rt-PA 0,5 mg. per kg. over de følgende 60 min., i alt højest 1,5 mg. per kg.
Sideløbende med trombolysebehandlingen opstartes UFH-behandling med infusion af 1.000 IE heparin/time uden bolusinfusion. Behandlingen kontrolleres som ovenfor nævnt. Efter 1-2 døgn kan der almindeligvis skiftes til LMWH. Samlet behandlingsvarighed 5 døgn, dog mindst 2 døgn efter at INR er kommet i niveau.

 

Heparin behandling

 

Ufraktioneret heparin (UFH)

  • • Behandlingen indledes med en intravenøs bolusinjektion på 5.000 IE.

  • • Efterfulgt af intravenøs infusion af 1.000-1.200 IE/time sv.t. i gennemsnit 24.000 IE pr. døgn. Doseringen øges efter behov.

  • • APTT-værdien kontrolleres 6, 12 og 24 timer efter behandlingens start. Såfremt APTT er i niveau, (2-3 gange udgangsværdien), kontrolleres APTT én gang i døgnet. Ved dosisændring kontrolleres 4-6 timer efter ændringen.

  • • AK-behandling indledes samtidig med heparin-behandlingen. Heparinbehandlingen fortsætter til INR under peroral AK-behandling har været i terapeutisk niveau (>2) i to dage, dog mindst i 5 dage.

  • • UFH anvendes ved massiv LE og efter trombolyse. Efter 1-2 døgn kan behandlingen skiftes til vægtbaseret, subkutant (s.c.) LMWH uden APTT monitorering. Første dosis LMWH gives samtidig med at UFH infusionen afbrydes.

 

Lavmolekulært heparin (LMWH)

LMWH gives subcutant til patienter med non-massiv og submassiv LE.

  • • Behandlingen indledes straks ved klinisk begrundet mistanke om lungeemboli, såfremt trombolyse eller behandlingsindledning med UFH ikke planlægges.

  • • LMWH gives i mindst 5 dage men altid indtil INR har været i terapeutisk niveau i mindst 2 dage.


Dosering

Fragmin 200 IE/kg s.c. x 1 dgl. Max 18.000 IE/døgn.

 

Varighed af AK-behandling fastsættes ved udskrivelsen.

  • • Minimumsvarighed ved ukompliceret 1. gangs LE er 3 måneder ved tilstedeværelse af temporære risikofaktorer (fx kirurgi).

  • • Seks måneders behandling anbefales ved 1. gangs LE uden høj-risiko tombofili, cancer eller anden permanent risikofaktor. Ved høj-risiko trombofili forstås antitrombinmangel, protein C- eller S-mangel og lupus antikoagulans.

  • • Mindst 12 måneders behandling eller længerevarende behandling anbefales ved høj-risiko trombofili, permanente risikofaktorer (fx cancer) og ved recidiv LE (eller LE hos patient med tidligere DVT), idet behandlingsvarigheden fastlægges efter samråd med patienten og løbende vurdering af behandlingskvaliteten.

  • • Patienter med idiopatiske tilfælde behandles 6-12 måneder afhængig af symptomatologi, komplians og patientens egen præference.

  • • Ved livstruende LE bør langvarig behandling overvejes.

 

Efterbehandling og kontrol

Patienter med tegn på DVT forsynes med lav støttestrømpe. Før udskrivelsen foretages ekkokardiografi. Patienter med forhøjet pulmonaltryk ved udskrivelsen ses til ambulant kontrol efter 3 mdr. til fornyet ekkokardiografi mhp. persisterende pulmonal hypertension og stillingtagen til evt. kontrol-lungescintigrafi.

 

Tromboseudredning

Yngre patienter uden klare disponerende faktorer til LE (nyopererede, langvarigt immobiliserede, cancerpatienter m.m.), bør henvises til trombofiliudredning. Blodprøver til udredningen kan tages før opstart af VKA-behandling eller 3 uger efter ophørt VKA-behandling.

 

Referencer:

Dansk Kardiologisk Selskab. Behandlingsvejledning nr. 14, revideret marts 2005.