Vejledning til observationsskema i intensiv afsnit 103

Formål[1]

At intensive forløb dokumenteres.

At observationsskemaet udfyldes korrekt og ensartet.

At personale som er involveret i et intensivt observationsforløb har de relevante oplysninger tilgængelige.

At sikre at ordinationer videregives og udføres.

Beskrivelse

Observationsskema side 1 og 2:

Observationsskema side 3 og 4:

I: Den øverste del af observationsskemaet side 1 og 2

1. Felt til dokumentation af administration af infusioner, PN.-medicin (Pro Necessitate, efter behov) og ernæring:

Under Dato angives den dato infusionen eller PN-medicinen er ordineret.

Under Medicin angives den infusionen eller PN-medicinen der er ordineret fx Inf. Noradrenalin.

Under Ordination angives dosis fx Styrke, 50 IE / ml osv. Felterne skal signeres af læge ved stuegang.

Træk en vandret streg efter angivelsen af start, hvilket indikerer at infusionen gives kontinuerligt.

PN/bolus medicin skrives med rødt.

Skift af sprøjte angives med et kryds, evt. et halvt kryds for at vise at her forventes at sprøjten skiftes (sprøjten forventes tom eller udløb af holdbarhed).

Ernæringsonde: Ved kontinuerliginfusion fx 50 ml/t angivet ud for det klokkeslæt infusionen er opstartet. Der sættes evt. et kryds når infusionsposen skiftes.

Træk en vandret streg efter angivelsen af start, hvilket indikerer at infusionen gives kontinuerligt.

Ved bolus fx hos børn sættes et kryds hver gang der er givet ernæring i sonden (bolus), pr. flaske eller barnet er ammet.

Længst til højre på side 2 angives Totaler i kolonnen for diverse infusioner og PN-medicin. Det er mest tiltænkt PN-medicin, total for infusioner anføres side 3 under punkt 7.

Aspirat angives med rødt. Gerne på linjen ovenover såfremt ser er store mængder.

2. Værdier herunder dokumenteres under angivne klokkeslæt:

Dokumentation af:

Pupiller - Pupilstørrelse og reaktion – se evt. instruksen Neurologisk vurdering af kranietraumepatienter, NOTIA

RASS / Comfort – RASS: Richmond Agitation and Sedation Scale – en skala til vurdering af bevidsthedsniveauet. Se instruksen Intensiv delirium. Som sedationsscore hos børn bruges Comfort Score se instruksen Comfort Score: Dokumentation af sedation for børn

CAM. ICU/abstinensscore – Confusion Assessment Method of the Intensive Care Unit – et scoringsredskab til vurdering af delirium hos patienter indlagt på Intensiv afdeling. Se instruksen Intensiv delirium. Abstinenser hos børn dokumenteres efter vejledning i instruksen Sedation og konventionel smerte- og abstinensbehandling af børn.

NRS/VAS / Oucher / FLACC / NIPS – NRS: Numeric Rating Scale og VAS: Visuel Analog Skala, er skala til vurdering af smerteintensitet hos voksne. Til større børn kan man ofte anvende en traditionel VAS-score eventuelt suppleret med billeder som i Oucher-scale. FLACC: Face, Legs, Activity, Cry, and Consolability, skala til vurdering af smerteintensitet hos spædbørn og børn < 3 år. NIPS: Neonatal Infant Pain Scale, skala til vurdering af smerteintensitet hos neonatale. Se instruksen Sedation og konventionel smerte- og abstinensbehandling af børn og se evt. instruksen Post operativ observation og behandling, Anæstesien Nord hvor VAS er nævnt som arbejdsredskab.

Resp. system / FiO2 - Respirationssystem og iltprocent – se instrukserne vedr. iltterapi, CPAP, respiratorbehandling børn/voksne med flere. Gør brug af dokumentsamlingerne i PRI for både Anæstesi og Intensiv specialet og for 1. afdeling.

Aflæst FiO₂ / PEEP (intellivent): Ved Intellivent reguleres FiO₂ og PEEP ud fra SaO₂, angiv værdi for aflæst FiO₂ og PEEP.

SaO₂ / Probeflyt / ventilation – Angiv værdi for puls oxymetri. Ved flytning af probe registreres det med et rødt kryds. Ventileret dokumenteres ved et stort V.

Et CO₂ / PCO₂: Angiv værdi for aflæst Et CO₂ / PCO_2.

Fugter. – Angiv modus: ”Invasiv” eller ”Non invasiv” på linjen og herefter temperatur på fugter.

Peak tryk / PEEP – Respiratorisk toptryk (Peak) og PEEP.

Expir. minut volumen – Ekspiratorisk minut volumen

VTE ml / VT /IKV ml/kg: VTe: Exhaled tidal volumen. Angiv aflæst tidalvolumen og aflæst tidalvolumen i ml/kg.

Resp. frekvens – Respirationsfrekvens

P-inspir. /IE RATIO (ASV): inspiratorisk tryk (Pinsp) og forholdet mellem inspiration og ekspiration (I/E ratio), angiv værdier.

HFO / FLOW / POWER / CPAP: Værdier som angives ved HFO-behandling. CPAP angives ved intermitterende CPAP-behandling.

Trak. Sug X / mund og svælg X: Sugning i trakealtube dokumenteres med et sort/blåt kryds, suget i svælg dokumenteres med et rødt kryds,

Tubeplacering / ml. over Cuff. / Cuff.-tryk– angiv tubens placering, M = midt for, H = højre side og V= venstre side. Antal ml. sekret over Cuff angives. Cuff-tryk afgives hver time ved kontinuerlig måling med en talværdi aflæst på apparatet ellers når udført med et sort/blåt kryds – Cuff-trykmåling på intensive afsnit.

Lejring/ Mob. /eleveret hovedgærde – Forkortelser der kan anvendes ved angivelse af lejring: R = ryg, H = højre side og V= venstre side. SIS = Siddende i intensiv seng. Els: pt. er oppe at sidde i stol/kørestol/hos mor/far. Elevation af hovedgærde - Angiv antal grader hovedgærdet er eleveret. Respiratorbehandling af voksne intensive patienter.

Aff.: Angiv mænde afføring. Hos børn vejes bleerne.

TD: TimeDiurese / urinproduktion pr. time

Der er tomme felter med plads til fx S-Ka, S-Na, Blodsukker, Hæmoglobin m.m.

Kolonnen længst til højre er en ”overskuds-kolonne” som følge af at der skal være plads til Total øverst på siden og til værdier (BT og temperatur) nederst på side 2. ”Overskuds-kolonne” har således intet formål.

II: Den nederste del af observationsskemaet side 1 og 2

3. Rammeordinationer, der ordineres af læge v. stuegang og ved behov for ændringer:

BT INV – Invasivt blodtryk via Arterie-kanyle

BT non INV – Noninvasivt blodtryk malt med manchet

Puls = (rød) – Puls

MAP = (rød) – Mean Arterial Pressure / Middelblodtryk

CVP = (sort) – Central Venous Pressure / Centralt Venetryk

SaO2 = Saturation

PH = PH værdi fra arterie-punktur

pCO₂ = CO₂-værdi fra arterie-punktur

Hgb = Hæmoglobin.

Bls = Blodsukkerværdi.

K⁺ / NA⁺= Kalium- og Natrium-værdi.

TD = Timediurese.

CI = Cardiac Index = cardiac output/m² kropsoverflade, Udvidet hæmodynamisk monitorering med PiCCO

Tp. central = X (sort) - Rectal temperatur

Tp. perifer = X (grøn) – Hud temperatur, anvendes ved afkølede patienter

4. Blodtryk, puls, temperatur m.m. dokumenteres hver time, evt. hyppigere
5. Der påsættes patientlabel, dato og stue angives – I nederste venstre hjørne side 1
6. Bemærkninger plads til fri tekst til fx at skrive hvornår pt. har modtaget fysioterapi eller besøg af pårørende osv.

III: Observationsskemaet side 3

Skemaet side 3 til Væskebalance er delt op i 3 hvor de to øverste dele er til indgift og nederste er til udgift:

Den øverste del er til Infusioner og Medicin infusioner

Den midterste del er til Forbrændingsvand og væske pr. os og sonde

Den nederste del er til udgifter i form af forventet tab, dræn, urin, dialyse m.m. og herunder akkumulerede væskebalance.

Ved stuegang ordineres væskeindgift og væskeudgifter, væskernes Kcal- og proteinindhold og Balance. Lægeordinationerne dokumenteres i de 4 første kolonner fra venstre (Infusioner, Volumen, Tilsat/Kcal, Kcal og Protein).

Administration af infusioner og udgifter føres i de 5 sidste kolonner fra højre (Volumenopsat, Start-slut og Kl. 14, Kl. 22, Kl. 06.

7. Infusioner – Ordinerede væsker, blod, plasma m.m.

Transducer – NaCl på trykpose eller inf. NaCl m. Heparin (børn) - Arteriekateter til voksen patient og Arteriekateter til børn < 25 kg

Medicin infusioner – Forventet volumen på ordinerede medicinske infusioner og injektioner

Tilsat/Kcal – Tilsat: Angiv om der er tilsat fx ekstra salte og sporstoffer. - Kcal: Ved fx inf. Glukose angives hvor mange Kcal der er i infusionen – tæller med i den samlede Kcal indgift der beregnes ved stuegang

Infusioner i alt – Beregnes v. stuegang eller ved behov for ændringer

Når infusionerne opsættes anføreres:

Volumen – Ordineret volumen på opsat infusionen

Volumen opsat – Volumen der er opsat

Start – slut – Infusionen opsat og afsluttet

Kl. 14, Kl. 22 og Kl. 06 – Føres der regnskab over den enkelte infusion og indgift pr. os / sonde. Fx kan der være givet 600 ml. af den 1000 ml. væske der er opsat

8. Forbrændingsvand – Voksne (> 16 år) standard 300 ml, børn beregnes: se instruksen Regneark til børneanæstesi

Medicin + vand i sonden – Forventet væskevolumen ordineres. Administration og dokumentation på Ernæringsskema, Intensiv afsnit 103, ASN. Den samlede indgift overføres idet der laves væskeregnskab kl. 14, 22 og 06.

Vand i sonde – Ordination af væske i sonden. Ved administration angives opsættelse af hele og halve liter.

Sondeernæring Totalvolumen / Væske volumen – Ordination af ernæring i sonden. Ved administration kan opsættelse af hele og halve liter angives her ellers anføres det på skemaet Ernæringsskema, Intensiv afsnit 103, ASN. Den samlede ernæring anføres idet der laves væskeregnskab kl. 14, 22 og 06.

Per os - Ved administration anføres det på skemaet Ernæringsskema, Intensiv afsnit 103, ASN og den samlede ernæring anføres idet der laves væskeregnskab kl. 14, 22 og 06.

Som hjælpemiddel til udregning af Kcal og Proteinbehov gøres brug Region Nordjyllands elektroniske Kostberegningssystem.

9. Tab ved:

Dræn – Forventet tab ved drænage. Det samlede væsketab anføres idet der laves væskeregnskab kl. 14, 22 og 06.

CVVH/CVVHDF – Ordineret væske træk via dialyse. Sæt en ring om den form for dialyse der anvendes. Den samlede træk anføres idet der laves væskeregnskab kl. 14, 22 og 06.

Afføring (Sidst d. ) – Forventet væsketab anføres. Vandindholdet vurderes efter konsistens. Det samlede væsketab anføres idet der laves væskeregnskab kl. 14, 22 og 06.

Aspirat – Forventet væsketab i form af aspirat eller opkast. Det samlede væsketab anføres idet der laves væskeregnskab kl. 14, 22 og 06.

Perspiratio – Sved/fordampning, standard ved voksne med mindre de sveder meget. Børn beregnes: se instruksen Regneark til børneanæstesi

Diurese – Forventet/ordineret urinproduktion. Det samlede væsketab anføres idet der laves væskeregnskab kl. 14, 22 og 06.

Dag Aften Nat – Til angivelse af ”spild”, ”kastet” og ”bortskaffet”.

Kl. 14 Kl. 22 Kl. 06 – 3 gange i døgnet laves væskeregnskab. Forrige døgn akkumulerede balance anføres når nyt observationsskema klargøres. Ny akkumuleret balance anføres ved døgnets slutning og føres over på næste døgns observationsskema.

10. Forrige døgn akkumulerede balance anføres når nyt observationsskema klargøres

Ny akkumuleret balance anføres ved døgnets slutning

Behandlingsvægt: Anvendes til indstilling af infusionspumper.

Dagens vægt: Optimalt er en ny daglig vægt.

Højde: Anvendes til indstilling af respirator.

III: Observationsskemaet side 4

11. Sygeplejehandlinger:

Daglige sygeplejehandlinger – Angiv klokkeslæt - se bilag Sygeplejehandlinger. Efter hårvask og negle angives dato.

Sygeplejehandlinger hver 3. dag – Angiv dato - se bilag Sygeplejehandlinger.

Sygeplejehandlinger ugentligt – Angiv dato - se bilag Sygeplejehandlinger.

Er sygeplejehandlingen farvekodet fx Mundpleje – det står med rødt, da skal klokkeslættet således anføres med rødt.

(DV) = Dagvagt, (AV) = Dagvagt og (NV) = Nattevagt. Sygeplejehandlingen udføres i den angivne vagt, dette er det mest hensigtsmæssig eller der er aftalt/besluttet at handlingen skal udføres i angivne vagt. Når handlingen er udført markeres dette med en vinge over datoen. Nattevagten angiver en ny dato på næste døgns observationsskema.

Øvrige skift – Angiv dato - se bilag Sygeplejehandlinger.

12. Respiratorindstillinger - Respiratorbehandling af voksne intensive patienter og Respiratorbehandling af kritisk syge børn < 15 år
13. Ordination af undersøgelser i morgen. Blodprøver ordineres af læge. Når blodprøverne er bestilt i LABKA kvitteres der med en vinge.
14. Ordination af undersøgelser i dag. Når blodprøverne er bestilt i LABKA kvitteres der med en vinge.

Gennemdyrket sidst d. og Bac. Test udløber d. – Angives og overføres dagligt fra det ene observationsskema til det andet.

Plan: Angiv plan og aftaler.

15. Respiratoraftrapning / SBT-skema, se instruksen Spontan respirationstest, Spontaneus breathing Trial (SBT) for voksne
16. Indikation for: Til stuegang tages der stilling til behovet for diverse rør og slanger.

Scoringer – Angiv værdi af SAPS.

Døgn Kcal / Protein behov angives - Ernæring af voksne kritisk syge patienter på intensivt afsnit i Region Nordjylland

Børn <10 år ernæringsscreenes ofte i takt med at deres kliniske tilstand ændrer sig – Doseringsskema til vægtberegnede lægemidler ect til børn, daglig screening kan således være aktuel.

17. Sengetype: Sæt ring om Intensiv seng / Luftmadras / Alm. madras afhængig af hvilke type seng/madras patienten ligger på/i. Int. Seng = Intensiv seng. Alm. madras = Almindelig sengemadras.

Mobilisering / rehabilitering: Bekræftes / ordineres ved stuegang.

Angiv klokkeslæt for aftalt fysioterapi, ergoterapeut, lægesamtale m. pårørende m.m. Angiv her når der er taget stilling til fx Ingen genoplivning v. hjertestop (- R.), ingen Dialyse-behandling (- Dialyse)).

Samtykke til Aftercare.

Stuegangslæge: Udfyldes af stuegangs gående læge.

18. Initialer på den/de sygeplejerske(r) som passer patienten i dag-, aften- og natte vagt. Er der en hjælper på, skrives hjælperens initialer i parentes

Dato: Dato for skemaets anvendelse angives

Skemanummer: Er patienten overflyttet fra et andet intensivt afsnit skrives det antal dage patienten har tilbragt i andet intensivt afsnit i parentes. Fx 4 (12) hvor 4 angiver det antal dage patienten har ligget i afsnit 103 og (12) angiver de dage patienten har ligget i sammenlagt i andet/andre intensive afsnit

Der påsættes patientlabel – i nederste højre hjørne side 4

Lægens ansvar

Ved stuegang og ved behov for ændringer

• At signere infusioner og P.N. medicin – side 1
• At signere og ordinere rammeordinationer – side 1
• At ordinerer væskeindgift og væskeudgifter, væskernes Kcal- og proteinindhold og Balance side 3. Lægeordinationerne dokumenteres i de 3 første kolonner fra venstre (Infusioner, Volumen, Tilsat/Kcal, Kcal og Protein).
• At ordinere undersøgelser i morgen og i dag
• At dokumenter indikation for katetre, dræn, sonder etc.
• At foretage scoring ( SAPS)
• At foretage Kcal- og protein beregning
• At bekræfte eller ordinere mobilisering / rehabilitering
• At signere STUEGANGSLÆGE

Sygeplejerskens ansvar

Udfyld observationsskema til næste døgn

• Sæt label på side 1 og 4
• Angiv tube nr. og tubens placering side 1
• Angiv cuff-tryk side 1
• Angiv forrige døgn akkumulerede balance side 3
• Angiv aktuelle respiratorbehandling side 4
• Angiv om SAPS er registreret i KoorInt - afkrydsningen angiver at opgaven er afsluttet (både scoret og registreret) side 4
• Angiv Gennemdyrket sidst d.: side 4
• Angiv Bac. test udløber d.: side 4
• Angiv vægt, højde, BMI og evt. ABW side 4
• Angiv Døgn Kcal beregning side 4
• Angiv Døgn protein beregning side 4
• Angiv dato for hvornår forskellige rør, slanger, dræn og forbindinger skal skiftes under Sygeplejehandlinger næste gang d. side 4
• Angiv Plan, aftaler m.m. side 4
• Angiv dato og skema nr.: side 4
• Anfør øvrig dokumentation som beskrevet under de forskellige sider I, II, III og IV

I hver vagt

• Husk initialer side 4
• Anfør øvrig dokumentation som beskrevet under de forskellige sider I, II, III og IV vagten igennem

Øvrige skemaer, intensiv afsnit 103, ASN

Ernæringsskemaet, Intensiv afsnit 103, ASN: se bilag. Når skemaet er afsluttet sættes det i ”Den 3. mappe”.

Doseringsskema til vægtberegnede lægemidler Doseringsskema til vægtberegnede lægemidler og Doseringsskema til vægtberegnede lægemidler etc. til børn sættes ligeledes i ”Den 3 mappe”.

Skema til diverse katetre, dræn etc. sættes i ”Den 3. mappe”.

De anførte 3 skemaer skal ALTID være tilgængelige for sygeplejersken.

Standardskemaer i afsnit 103

Respiratoraftrapning: Spontan respirationstest, Spontaneus breathing Trial (SBT) for voksne

Rehabilitering: Se bilag

Ernæringstabel I: Kcal- og proteinindhold i de fødeemner der ofte anvendes.

Ernæringstabel II: Kcal-indhold i diverse infusioner og medikamenter:

Disse standard skemaer er / vil være let tilgængelige på hver intensiv plads i ”Den 3. mappe”.

Sygeplejehandlinger: Skema over de anbefalinger der er hæftet op på de sygeplejehandlinger der fremgår af observationsskemaet. Dette dokument sidder i den røde mappe med AKUTTE PRI-dokumenter, det vil sige, ved IT-nedbrud vil disse instrukser altid være at finde i afdelingen. Den RØDE PRI-mappe opdateres hver 3. måned.

Referencer

Spor og pakker for intensiv, Patientsikkert Sygehus:

Region Nordjylland:

Patientjournalen Region Nordjylland

[1][1][1][1]

// <![CDATA[ _spBodyOnLoadFunctionNames.push("setupPageDescriptionCallout"); // ]]>