Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Vejledning til observationsskema i intensiv afsnit 103

Formål1

Beskrivelse2

I: Den øverste del af observationsskemaet side 1 og 23

II: Den nederste del af observationsskemaet side 1 og 25

III: Observationsskemaet side 36

III: Observationsskemaet side 47

Lægens ansvar8

Ved stuegang og ved behov for ændringer8

Sygeplejerskens ansvar8

Udfyld observationsskema til næste døgn8

I hver vagt9

Øvrige skemaer, intensiv afsnit 103, ASN9

Standardskemaer i afsnit 1039

Referencer9

Formål[1]

At intensive forløb dokumenteres.

At observationsskemaet udfyldes korrekt og ensartet.

At personale som er involveret i et intensivt observationsforløb har de relevante oplysninger tilgængelige.

At sikre at ordinationer videregives og udføres.

Beskrivelse

Billede 4

Observationsskema side 1 og 2

Billede 1

 

Observationsskema side 3 og 4.

I: Den øverste del af observationsskemaet side 1 og 2

  1. 1. Felt til dokumentation af administration af infusioner, PN.-medicin (Pro Necessitate, efter behov) og ernæring:

Under Dato angives den dato infusionen eller PN-medicinen er ordineret.

Under Medicin angives den infusionen eller PN-medicinen der er ordineret fx Inf. Noradrenalin.

Under Ordination angives dosis fx Efter vægt, 50 IE / ml osv. Felterne skal signeres af læge ved stuegang.

Træk en vandret streg efter angivelsen af start, hvilket indikerer at infusionen gives kontinuerligt.

PN/bolus medicin skrives med rødt - Lægemiddelordination og lægemiddelafstemning på intensiv- og intermediærafsnit

Skift af sprøjte angives med et kryds, evt. et halvt kryds for at vise at her forventes at sprøjten skiftes (sprøjten forventes tom eller udløb af holdbarhed).

Ernæringsonde: Ved kontinuerliginfusion fx 50 ml/t angivet ud for det klokkeslæt infusionen er opstartet. Der sættes evt. et kryds når infusionsposen skiftes.

Træk en vandret streg efter angivelsen af start, hvilket indikerer at infusionen gives kontinuerligt.

Ved bolus fx hos børn sættes et kryds hver gang der er givet ernæring i sonden (bolus), pr. flaske eller barnet er ammet.

Længst til højre på side 2 angives Totaler i kolonnen for diverse infusioner og PN-medicin. Det er mest tiltænkt PN-medicin, total for infusioner anføres side 3 under punkt 7.

  1. 2. Værdier herunder dokumenteres under angivne klokkeslæt:

Resp. system / FiO2 - Respirationssystem og iltprocent – se instrukserne vedr. iltterapi, CPAP, respiratorbehandling børn/voksne med flere. Gør brug af dokumentsamlingerne i PRI for både Anæstesi og Intensiv specialet og for 1. afdeling.

SaO2 / CO2 / Probeflyt – Angiv værdi for puls oxymetri og kuldioxid. Ved flytning af probe registreres det med et rødt kryds

Suget / skyllet / (ventileret) - Suget i trakealtube dokumenteres med et sort/blåt kryds, suget i svælg dokumenteres med et rødt kryds, ventileret dokumenteres ved et stort V.

Tubeplacering / Cuff.-tryk/Af-cuffning – angiv tubens placering, M = midt for, H = højre side og V= venstre side. Cuff-tryk afgives hver time ved kontinuerlig måling med en talværdi aflæst på apparatet ellers når udført med et sort/blåt kryds – Cuff-trykmåling på intensive afsnit. Af-cuffning angives med et rødt kryds og er pt. af-cuffet i en periode angives dette.

Elevation af hovedgærde - Angiv antal grader hovedgærdet er eleveret. Respiratorbehandling af voksne intensive patienter.

Lejring/mobilisering/tryksårsscre. (+/-) – Forkortelser der kan anvendes ved angivelse af lejring: R = ryg, H = højre side og V= venstre side. SIS = Siddende i intensiv seng. Els: pt. er oppe at sidde i stol/kørestol/hos mor eller far. Rehabilitering af den intensive patient. Dokumentation af tryksårsscreening – se instruksen om tryksår.

Dokumentation af:

Casc. temp. – Angiv modus: ”Invasiv” eller ”Non invasiv” på linjen og herefter temperatur på fugter

Expir. minut volumen – Ekspiratorisk minut volumen

Tidal volumen / flow: – Tidal volumen v. respiratorbehandling eller flow v. CPAP-behandling

Resp. tryk (Peak) / PEEP – Respiratorisk toptryk (Peak) og PEEP

Resp. frekvens – Respirationsfrekvens

Middel luftvejstryk – Angives ved Højfrekvens oscillatorisk ventilation

Vurdering af resp. aftrapn. min. hv. 4. time – Vurdering af respiratoraftrapning minimum hver 4. time dokumenteres med et kryds. Giver vurderingen anledning til ændringer i respiratorindstilling anføres dette i skemaet til respiratorindstillinger på side 4 - Respiratorbehandling af voksne intensive patienter

Pupiller - Pupilstørrelse og reaktion – se evt. instruksen Neurologisk vurdering af kranietraumepatienter, NOTIA

CPP / ICP (CPP=MAP-ICP) – Se forkortelserne under punkt 3, Rammeordinationer. Angiv CPP og ICP. (CPP=MAP-ICP) er en regneformel. Se Behandlingsstrategi ved purulent meningitis hos børn og evt. instruksen Neurologisk vurdering af kranietraumepatienter, NOTIA

RASS / ComfortRASS: Richmond Agitation and Sedation Scale – en skala til vurdering af bevidsthedsniveauet. Se instruksen Intensiv delirium. Som sedationsscore hos børn bruges Comfort Score se instruksen Comfort Score: Dokumentation af sedation for børn

VAS / Oucher / FLACC / NIPSVAS: Visuel Analog Skala, skala til vurdering af smerteintensitet hos voksne. Til større børn kan man ofte anvende en traditionel VAS-score eventuelt suppleret med billeder som i Oucher-scale. FLACC: Face, Legs, Activity, Cry, and Consolability, skala til vurdering af smerteintensitet hos spædbørn og børn < 3 år. NIPS: Neonatal Infant Pain Scale, skala til vurdering af smerteintensitet hos neonatale. Se instruksen Sedation og konventionel smerte- og abstinensbehandling af børn og se evt. instruksen Rammeordinationer for patienter > 14 år Opvågningsafsnit, Anæstesi Nord hvor VAS er nævnt som arbejdsredskab.

CAM. ICU/abstinensscore – Confusion Assessment Method of the Intensive Care Unit – et scoringsredskab til vurdering af delirium hos patienter indlagt på Intensiv afdeling. Se instruksen Intensiv delirium. Abstinenser hos børn dokumenteres efter vejledning i instruksen Sedation og konventionel smerte- og abstinensbehandling af børn.

TD: TimeDiurese / urinproduktion pr. time

Der er tomme felter med plads til fx S-Ka, S-Na, Blodsukker, Hæmoglobin m.m.

Kolonnen længst til højre er en ”overskuds-kolonne” som følge af at der skal være plads til Total øverst på siden og til værdier (BT og temperatur) nederst på side 2. ”Overskuds-kolonne” har således intet formål.

II: Den nederste del af observationsskemaet side 1 og 2

  1. 3. Rammeordinationer, der ordineres af læge v. stuegang og ved behov for ændringer:

BT INV Invasivt blodtryk via Arterie-kanyle

BT non INV Noninvasivt blodtryk malt med manchet

Puls = (rød) - Puls

CVP = (sort) – Central Venous Pressure / Centralt Venetryk

MAP = (rød) – Mean Arterial Pressure / Middelblodtryk

MPAP = (grøn) – Mean Pulmonary Artery Pressure, Pulmonalt arterietryk (middel), der måles fx ved hjælp af pulmonalt arteriekateter

CI Cardiac Index = cardiac output/m2 kropsoverflade, Udvidet hæmodynamisk monitorering med PiCCO

ICP – Intra Craniel Pressure / intrakranielt tryk. Se Behandlingsstrategi ved purulent meningitis hos børn og evt. instruksen Neurologisk vurdering af kranietraumepatienter, NOTIA

CPP – Cerebral Perfusion Pressure / Cerebrale Perfusionstryk. Se Behandlingsstrategi ved purulent meningitis hos børn og evt. instruksen Neurologisk vurdering af kranietraumepatienter, NOTIA

Rect. temp = X (sort) - Rectal temperatur

Perf. temp = X (grøn) – Hud temperatur, anvendes ved afkølede patienter

Tubens placering m.m. dokumenteres:

TUBE NR: - Angiv tubens størrelse

Tandrække: cm – Ved oralintuberede patienter aflæs tubens længde ved fortænder midt for

Næsefløj: cm - Ved nasalintuberede patienter aflæs ved næsefløj

Cuff.: ml. - Angiv antal ml vand i cuffen eller luft i cuffen.

Cuff. Tryk: cm. H2O – Lægens ordination på cuff-trykket ved kontinuerlig måling ved hjælp af elektrisk cufftrykmåler. Måles cufftrykket manuelt med cuftrukmåler følges anvisning i instruksen Cuff-trykmåling på intensive afsnit

  1. 4. Blodtryk, puls, temperatur m.m. dokumenteres hver time, evt. hyppigere

  2. 5. Der påsættes patientlabel – I nederste venstre hjørne side 1

  3. 6. Bemærkninger plads til fri tekst til fx at skrive hvornår pt. har modtaget fysioterapi eller besøg af pårørende

III: Observationsskemaet side 3

Skemaet side 3 til Væskebalance er delt op i 3 hvor de to øverste dele er til indgift og nederste er til udgift:

Den øverste del er til Infusioner og Medicin infusioner

Den midterste del er til Forbrændingsvand og væske pr. os og sonde

Den nederste del er til udgifter i form af forventet tab, dræn, urin, dialyse m.m. og herunder akkumulerede væskebalance.

Ved stuegang ordineres væskeindgift og væskeudgifter, væskernes Kcal- og proteinindhold og Balance. Lægeordinationerne dokumenteres i de 4 første kolonner fra venstre (Infusioner, Volumen, Tilsat/Kcal, Kcal og Protein).

Administration af infusioner og udgifter føres i de 5 sidste kolonner fra højre (Volumenopsat, Start-slut og Kl. 14, Kl. 22, Kl. 06 og ”spild”, ”kastet” og ”bortskaffet” anføres i felterne under Dag, Aften og Nat).

Kl. 14 Kl. 22 Kl. 06 – 3 gange i døgnet laves væskeregnskab. Forrige døgn akkumulerede balance anføres når nyt observationsskema klargøres. Ny akkumuleret balance anføres ved døgnets slutning og føres over på næste døgns observationsskema.

Til dokumentation af ernæring anvendes skemaet Ernæringsskemaet, Intensivt afsnit 103 (se bilag). Som hjælpemiddel til udregning af Kcal og Proteinbehov gøres brug Region Nordjyllands elektroniske Kostberegningssystem.

  1. 7. Infusioner – Ordinerede væsker, blod, plasma m.m.

Transducer – NaCl på trykpose eller inf. NaCl m. Heparin (børn) - Arteriekateter til voksen patient og Arteriekateter til børn < 25 kg

Medicin infusioner – Forventet volumen på ordinerede medicinske infusioner og injektioner

Tilsat/KcalTilsat: Angiv om der er tilsat fx ekstra salte og sporstoffer. - Kcal: Ved fx inf. Glukose angives hvor mange Kcal der er i infusionen – tæller med i den samlede Kcal indgift der beregnes ved stuegang

Infusioner i alt – Beregnes v. stuegang eller ved behov for ændringer

Når infusionerne opsættes anføreres:

Volumen – Ordineret volumen på opsat infusionen

Volumen opsat – Volumen der er opsat

Start – slut – Infusionen opsat og afsluttet

Kl. 14, Kl. 22 og Kl. 06 – Føres der regnskab over den enkelte infusion og indgift pr. os / sonde. Fx kan der være givet 600 ml. af den 1000 ml. væske der er opsat

  1. 8. Forbrændingsvand – Voksne (> 16 år) standard 300 ml, børn beregnes: se instruksen Regneark til børneanæstesi

Medicin + vand i sonden – Forventet væskevolumen ordineres. Administration og dokumentation på Ernæringsskema, Intensiv afsnit 103, ASN. Den samlede indgift overføres idet der laves væskeregnskab kl. 14, 22 og 06.

Vand i sonde – Ordination af væske i sonden. Ved administration angives opsættelse af hele og halve liter.

Sondeernæring – Ordination af ernæring i sonden. Ved administration kan opsættelse af hele og halve liter angives her ellers anføres det på skemaet Ernæringsskema, Intensiv afsnit 103, ASN. Den samlede ernæring anføres idet der laves væskeregnskab kl. 14, 22 og 06.

Per os - Ved administration anføres det på skemaet Ernæringsskema, Intensiv afsnit 103, ASN og den samlede ernæring anføres idet der laves væskeregnskab kl. 14, 22 og 06.

  1. 9. Tab ved:

Dræn – Forventet tab ved drænage. Det samlede væsketab anføres idet der laves væskeregnskab kl. 14, 22 og 06.

CVVH/CVVHDF – Ordineret væske træk via dialyse. Sæt en ring om den form for dialyse der anvendes. Den samlede træk anføres idet der laves væskeregnskab kl. 14, 22 og 06.

Afføring (Sidst d. ) – Forventet væsketab anføres. Vandindholdet vurderes efter konsistens. Det samlede væsketab anføres idet der laves væskeregnskab kl. 14, 22 og 06.

Aspirat – Forventet væsketab i form af aspirat eller opkast. Det samlede væsketab anføres idet der laves væskeregnskab kl. 14, 22 og 06.

Perspiratio – Sved/fordampning, standard ved voksne med mindre de sveder meget. Børn beregnes: se instruksen Regneark til børneanæstesi

Diurese – Forventet/ordineret urinproduktion. Det samlede væsketab anføres idet der laves væskeregnskab kl. 14, 22 og 06.

Dag Aften Nat – Til angivelse af ”spild”, ”kastet” og ”bortskaffet”

  1. 10. Forrige døgn akkumulerede balance anføres når nyt observationsskema klargøres

Ny akkumuleret balance anføres ved døgnets slutning

III: Observationsskemaet side 4

  1. 11. Sygeplejehandlinger:

Daglige sygeplejehandlinger – Angiv klokkeslæt - se bilag Sygeplejehandlinger. Efter hårvask og negle angives dato.

Sygeplejehandlinger hver 3. dag – Angiv dato - se bilag Sygeplejehandlinger.

Sygeplejehandlinger ugentligt – Angiv dato - se bilag Sygeplejehandlinger.

Er sygeplejehandlingen farvekodet fx Tjek ved vagtskifte – det står med rødt, da skal klokkeslættet således anføres med rødt.

(DV) = Dagvagt, (AV) = Dagvagt og (NV) = Nattevagt. Sygeplejehandlingen udføres i den angivne vagt, dette er det mest hensigtsmæssig eller der er aftalt/besluttet at handlingen skal udføres i angivne vagt. Når handlingen er udført markeres dette med en vinge over datoen. Nattevagten angiver en ny dato på næste døgns observationsskema.

Øvrige skift – Angiv dato - se bilag Sygeplejehandlinger.

  1. 12. Respiratorindstillinger - Respiratorbehandling af voksne intensive patienter og Respiratorbehandling af kritisk syge børn < 15 år

  2. 13. Ordination af blodprøver i morgen. Blodprøver ordineres af læge. Når blodprøverne er bestilt i LABKA kvitteres der med en vinge.

Gennemdyrket sidst d. og Bac. Test udløber d. – Angives og overføres dagligt fra det ene observationsskema til det andet.

  1. 14. Ordination af diverse undersøgelser i dag. Når blodprøverne er bestilt i LABKA kvitteres der med en vinge.

Scoringer – Angiv værdi af scoringer for VAP og SAPS, SAPS – Simplified Acute Physiology Score

  1. 15. SBT-skema, se instruksen Spontan respirationstest, Spontaneus breathing Trial (SBT) for voksne

  2. 16. Vejet sidst, vægt, højde, BMI og ABW og Døgn Kcal / Protein behov angives - Ernæring af voksne kritisk syge patienter på intensivt afsnit i Region Nordjylland

Børn <10 år ernæringsscreenes ofte i takt med at deres kliniske tilstand ændrer sig – Doseringsskema til vægtberegnede lægemidler ect til børn, daglig screening kan således være aktuel.

Ramme ordinationer angives for niveau af S-kalium, se-Natrium og værdi for blodsukre

  1. 17.  Plan, aftaler m.m.

Sengetype: Sæt ring om Intensiv seng / Luftmadras / Alm. madras afhængig af hvilke type seng/madras patienten ligger på/i. Int. Seng = Intensiv seng. Alm. madras = Almindelig sengemadras.

Mobilisering / rehabilitering: Bekræftes / ordineres ved stuegang, Rehabilitering af den intensive patient

Angiv klokkeslæt for aftalt fysioterapi, ergoterapeut, lægesamtale m. pårørende m.m. Angiv her når der er taget stilling til fx Ingen genoplivning v. hjertestop (- R.), ingen Dialyse-behandling (- Dialyse)).

Stuegangslæge: Udfyldes af stuegangs gående læge.

  1. 18. Initialer på den/de sygeplejerske(r) som passer patienten i dag-, aften- og natte vagt. Er der en hjælper på, skrives hjælperens initialer i parentes

Dato: Dato for skemaets anvendelse angives

Skemanummer: Er patienten overflyttet fra et andet intensivt afsnit skrives det antal dage patienten har tilbragt i andet intensivt afsnit i parentes. Fx 4 (12) hvor 4 angiver det antal dage patienten har ligget i afsnit 103 og (12) angiver de dage patienten har ligget i sammenlagt i andet/andre intensive afsnit

Der påsættes patientlabel – i nederste højre hjørne side 4

Lægens ansvar

Ved stuegang og ved behov for ændringer

  • • At signere infusioner og P.N. medicin – side 1

  • • At signere og ordinere rammeordinationer – side 1

  • • At ordinerer væskeindgift og væskeudgifter, væskernes Kcal- og proteinindhold og Balance side 3. Lægeordinationerne dokumenteres i de 3 første kolonner fra venstre (Infusioner, Volumen, Tilsat/Kcal, Kcal og Protein).

  • • At ordinere undersøgelser i morgen og i dag

  • • At dokumenter indikation for katetre, dræn, sonder etc.

  • • At foretage scoringer (VAP og SAPS)

  • • At foretage Kcal- og protein beregning

  • • At bekræfte eller ordinere mobilisering / rehabilitering

  • • At signere STUEGANGSLÆGE

Sygeplejerskens ansvar

Udfyld observationsskema til næste døgn

  • • Sæt label på side 1 og 4

  • • Angiv tube nr. og tubens placering side 1

  • • Angiv cuff-tryk side 1

  • • Angiv forrige døgn akkumulerede balance side 3

  • • Angiv aktuelle respiratorbehandling side 4

  • • Angiv om VAP og SAPS er registreret i KoorInt - afkrydsningen angiver at opgaven er afsluttet (både scoret og registreret) side 4

  • • Angiv Gennemdyrket sidst d.: side 4

  • • Angiv Bac. test udløber d.: side 4

  • • Angiv vægt, højde, BMI og evt. ABW side 4

  • • Angiv Døgn Kcal beregning side 4

  • • Angiv Døgn protein beregning side 4

  • • Angiv dato for hvornår forskellige rør, slanger, dræn og forbindinger skal skiftes under Sygeplejehandlinger næste gang d. side 4

  • • Angiv Plan, aftaler m.m. side 4

  • • Angiv dato og skema nr.: side 4

  • • Anfør øvrig dokumentation som beskrevet under de forskellige sider I, II, III og IV

I hver vagt

  • • Husk initialer side 4

  • • Anfør øvrig dokumentation som beskrevet under de forskellige sider I, II, III og IV vagten igennem

Øvrige skemaer, intensiv afsnit 103, ASN

Ernæringsskemaet, Intensiv afsnit 103, ASN: se bilag. Når skemaet er afsluttet sættes det i ”Den 3. mappe”.

Doseringsskema til vægtberegnede lægemidler Doseringsskema til vægtberegnede lægemidler og Doseringsskema til vægtberegnede lægemidler etc. til børn sættes ligeledes bagerst i VIPS.

Skema til diverse katetre, dræn etc. sættes i ”Den 3. mappe”.

De anførte 3 skemaer skal ALTID være tilgængelige for sygeplejersken.

Standardskemaer i afsnit 103

Respiratoraftrapning: Se bilag Flowdiagram til målrettet respiratoraftrapning

SAPS: SAPS – Simplified Acute Physiology Score

Rehabilitering: Se bilag

Ernæringstabel I: Kcal- og proteinindhold i de fødeemner der ofte anvendes.

Ernæringstabel II: Kcal-indhold i diverse infusioner og medikamenter:

Disse standard skemaer er / vil være let tilgængelige på hver intensiv plads i ”Den 3. mappe”.

Sygeplejehandlinger: Skema over de anbefalinger der er hæftet op på de sygeplejehandlinger der fremgår af observationsskemaet. Dette dokument sidder i den røde mappe med AKUTTE PRI-dokumenter, det vil sige, ved IT-nedbrud vil disse instrukser altid være at finde i afdelingen. Den RØDE PRI-mappe opdateres hver 3. måned.

Referencer

Patientsikkert Sygehus, Spor og pakker for intensiv:

Region Nordjylland:

Patientjournalen Region Nordjylland