Blodkomponent-terapi i forbindelse med svær post partum blødning

Baggrund1

Profylakse1

Behandling1

Anden behandling og monitorering1

Referencer1

Baggrund

I forbindelse med fødsel er blødning en velkendt komplikation. I reglen er blødningen ”kirurgisk” og skal derfor primært behandles kirurgisk. Find nærmere detaljer herfor, inkl. behandling med uterotonika, i obstetrisk instruks –

Blødning post partum (PPH)

I andre tilfælde er blødningen primært ”medicinsk”, det vil sige begrundet i koagulopati. Koagulopatien er multifaktoriel (forbrug, dilution, dysfungerende koagulationssystem) men efter fødsel hyppigt begrundet i hyperfibrinolyse.

Hvis patienten samtidigt udvikler hypotermi og acidose forstærkes koagulopatien og situationen kan udvikle sig fatalt.

Profylakse

Det er vigtigt at;

• • patienten er normoterm (aktiv opvarmning af patienten, bairhugger, ”væske/blodvarmer”)

• • patienten har normal syre-base status (undgå indgift af store mængder klorid, undgå svær hypovolæmi)

• • patienten ikke har hypo-calcæmi

• • anvendelse af syntetiske kolloider er kontraindiceret. Human Albumin 5% kan anvendes.

Behandling

Behandlingen består i blodkomponent-terapi, hvorfor der nedenfor skematisk gøres rede for handlingsplan ved større blødninger. Det skal her præciseres at der tales om blodtab og ikke hæmatokrit- eller hæmoglobinværdi, idet man skal huske at dilutionsanæmi ikke nødvendigvis skal behandles.

Svær PPH (post-partum haemorrhage) defineres som blødning over 1000 ml, uafhængig af fødselsmåden.

Blødning > 40 % af blodvolumen medfører altid blodtransfusion, blodtransfusion er ofte nødvendig ved blødning 30-40% af blodvolumen, og sjældent nødvendigt ved blødning < 30% af blodvolumen i forbindelse med PPH.

Det vil sige at man påbegynder transfusion af erythrocytter (SAG-M) når patienten har blødt ca. 30 % af sit blodvolumen.

Ved livstruende blødning gives under hele forløbet blodkomponenter, SAG-M/frisk frossen plasma (FFP)/trombocytkoncentrat(Trc) i forholdet 4:4:1.

I øvrigt henvises til flow-skema for blodkomponenterapi – se bilag.

Anden behandling og monitorering

Der gives umiddelbart ved meldingen svær PPH tranexamsyre (TXA) 1 g iv, og dette gentages efter 30 minutter samt efter hvert 10. blodprodukt. Det skal overvejes at fortsætte med TXA hver 4. time i højst ét døgn.

I forbindelse med meldingen svær PPH bestilles klinisk kemisk afdeling til koagulationsundersøgelse (DIC profil samt TEM (tromboelastometri). TEM gentages løbende efter behov, og vejleder behandlingen. DIC-profil kontrolleres cirka hver 4. time.

Ved svær PPH, mistanke om hyperfibrinolyse og når TXA er indgivet, kan der indgives 1 g Fibrinogen i.v. uden analysesvar foreligger. Når TEM-svar foreligger, suppleres med yderligere Fibrinogen iht. vejledning fra blodbanken.

Ved fortsat livstruende blødning, defineret som hæmodynamisk instabilitet og fortsat ikke-kontrolleret blødning overvejes at supplere med aktiveret rekombinant faktor VIIa.

• • NovoSeven^®

NovoSeven behandling er IKKE erstatning for ikke optimal blodkomponentterapi/kirurgisk hæmostase.

Eventuel koagulopati skal forinden korrigeres (normal TEM) med fibrinogen, FFP, SAG-M og trombocytkoncentrat (for at opnå effekt af præparatet).

Der er risiko for tromboemboliske komplikationer ved anvendelse af NovoSeven og anvendelse af NovoSeven på denne indikation er ”off label”.

Se i øvrigt flow-skema – se bilag.

Referencer

Ahonen J, Stefanovic V, Lassila R. Management of post-partum haemorrhage. Acta Anaesthesiol Scand. 2010 Nov;54(10):1164-78.

Solomon C, Collis RE, Collins PW. Haemostatic monitoring during postpartum haemorrhage and implications for management. Br J Anaesth. 2012 Dec;109(6):851-63.

Novikova N, Hofmeyr GJ. Tranexamic acid for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jul 7;(7):CD007872.

Ahonen J. The role of recombinant activated factor VII in obstetric hemorrhage. Curr Opin Anaesthesiol. 2012 Jun;25(3):309-14.

Postpartum blødning. Forebyggelse og håndtering – dasaim.