Blodkomponent-terapi i forbindelse med svær post partum blødning
Baggrund
Profylakse
Behandling
Anden behandling og monitorering
Referencer
Baggrund
I forbindelse med fødsel er blødning en velkendt komplikation. I reglen er blødningen ”kirurgisk” og skal derfor primært behandles kirurgisk. Find nærmere detaljer herfor, inkl. behandling med uterotonika, i obstetrisk instruks –
Blødning post partum (PPH)
I andre tilfælde er blødningen primært ”medicinsk”, det vil sige begrundet i koagulopati. Koagulopatien er multifaktoriel (forbrug, dilution, dysfungerende koagulationssystem) men efter fødsel hyppigt begrundet i hyperfibrinolyse.
Hvis patienten samtidigt udvikler hypotermi og acidose forstærkes koagulopatien og situationen kan udvikle sig fatalt.
Profylakse
Det er vigtigt at;
• patienten er normoterm (aktiv opvarmning af patienten, bairhugger, ”væske/blodvarmer”)
• patienten har normal syre-base status (undgå indgift af store mængder klorid, undgå svær hypovolæmi)
• patienten ikke har hypo-calcæmi
• anvendelse af syntetiske kolloider er kontraindiceret. Human Albumin 5% kan anvendes.
Behandling
Behandlingen består i blodkomponent-terapi, hvorfor der nedenfor skematisk gøres rede for handlingsplan ved større blødninger. Det skal her præciseres at der tales om blodtab og ikke hæmatokrit- eller hæmoglobinværdi, idet man skal huske at dilutionsanæmi ikke nødvendigvis skal behandles.
Svær PPH (post-partum haemorrhage) defineres som blødning over 1000 ml, uafhængig af fødselsmåden.
Blødning > 40 % af blodvolumen medfører altid blodtransfusion, blodtransfusion er ofte nødvendig ved blødning 30-40% af blodvolumen, og sjældent nødvendigt ved blødning < 30% af blodvolumen i forbindelse med PPH.
Det vil sige at man påbegynder transfusion af erythrocytter (SAG-M) når patienten har blødt ca. 30 % af sit blodvolumen.
Ved livstruende blødning gives under hele forløbet blodkomponenter, SAG-M/frisk frossen plasma (FFP)/trombocytkoncentrat(Trc) i forholdet 4:4:1.
I øvrigt henvises til flow-skema for blodkomponenterapi – se bilag.
Anden behandling og monitorering
Der gives umiddelbart ved meldingen svær PPH tranexamsyre (TXA) 1 g iv, og dette gentages efter 30 minutter samt efter hvert 10. blodprodukt. Det skal overvejes at fortsætte med TXA hver 4. time i højst ét døgn.
I forbindelse med meldingen svær PPH bestilles klinisk kemisk afdeling til koagulationsundersøgelse (DIC profil samt TEM (tromboelastometri). TEM gentages løbende efter behov, og vejleder behandlingen. DIC-profil kontrolleres cirka hver 4. time.
Ved svær PPH, mistanke om hyperfibrinolyse og når TXA er indgivet, kan der indgives 1 g Fibrinogen i.v. uden analysesvar foreligger. Når TEM-svar foreligger, suppleres med yderligere Fibrinogen iht. vejledning fra blodbanken.
Ved fortsat livstruende blødning, defineret som hæmodynamisk instabilitet og fortsat ikke-kontrolleret blødning overvejes at supplere med aktiveret rekombinant faktor VIIa.
NovoSeven behandling er IKKE erstatning for ikke optimal blodkomponentterapi/kirurgisk hæmostase.
Eventuel koagulopati skal forinden korrigeres (normal TEM) med fibrinogen, FFP, SAG-M og trombocytkoncentrat (for at opnå effekt af præparatet).
Der er risiko for tromboemboliske komplikationer ved anvendelse af NovoSeven og anvendelse af NovoSeven på denne indikation er ”off label”.
Se i øvrigt flow-skema – se bilag.
Referencer
Ahonen J, Stefanovic V, Lassila R. Management of post-partum haemorrhage. Acta Anaesthesiol Scand. 2010 Nov;54(10):1164-78.
Solomon C, Collis RE, Collins PW. Haemostatic monitoring during postpartum haemorrhage and implications for management. Br J Anaesth. 2012 Dec;109(6):851-63.
Novikova N, Hofmeyr GJ. Tranexamic acid for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jul 7;(7):CD007872.
Ahonen J. The role of recombinant activated factor VII in obstetric hemorrhage. Curr Opin Anaesthesiol. 2012 Jun;25(3):309-14.
Postpartum blødning. Forebyggelse og håndtering – dasaim.