Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Apopleksi - Parenteral ernæring

 

Problemstilling:

Som udgangspunkt er det bedste for en apopleksipatient at blive ernæret peroralt eller enteralt med ernæringssonde. Når tarmen ikke bliver ernæret i et par dage, vil tarmslimhinden svinde ind (atrofi), derved nedsættes tarmens absorptionsevne, og barrierefunktionen svækkes, så bakterier og toksiner i tarmen nemmere kan gå gennem tarmvæggen med bl.a. bakteriæmi til følge.

Det kan dog være nødvendigt at supplere med parenteral ernæring, eller i en kort periode kun give parenteral ernæring

Eksempelvis kan en patient med hjernestammeinfarkt, som er voldsomt forkvalmet de første dage, hvor ernæringsbehovet ikke kan dækkes peroralt/enteralt, have god gavn af parenteral ernæring som supplement de første dage.

Ved patienter, som er meget urolige pga. perceptionsforstyrrelser eller neglekt, og derfor konstant rykker ernæringssonde op, kan parenteral ernæring også være en løsning i en overgangsperiode.

Definition af begreber

Parenteral ernæring er intravenøs tilførsel af makroernæringsbestanddele; Proteiner (aminosyrer), fedt (lipider) og kulhydrater. Mikro-bestanddele, herunder elektrolytter, vitaminer og sporstoffer, kan tilføres separat.

Enteral ernæring er ernæring givet via ernæringssonde.

Refeeding syndrome er en tilstand, hvor patienter, som er stærkt underernærede, hurtigt får tilført sufficient ernæring, parenteralt eller enteralt. Denne ernæring bevirker en stærk og hurtigt øget insulinrespons, som medfører en øget optagelse af kalium, magnesium og fosfor intracellulært. Herved opstår en hypokaliæmi, hypomagnesiæmi og svær hypofosforæmi. Symptomer på disse kan komme fra centralnervesystemet (paræstesier, kramper, bevidstløshed) og perifere nerver og muskler (udtalt træthed, respirationsinsufficiens, cardiomyopathi, arytmier) mave-tarmsystemet (kvalme, opkastninger). Der kan forekomme reduceret funktion af erytrocytter, trombocytter og leukocytter, som kan medføre hæmolytisk anæmi og infektioner.

Se screening for refeeding syndrom i PRI: Refeeding. syndrom. Klinisk instruks for forebyggelse og behandling (link findes under eksterne links)

 

Valg af præparat og dosering

Patientens energibehov udregnes ved hjælp af ernæringsrisikovurderingsskemaet. Læge og sygeplejerske vurderer ud fra den enkelte patients evne til at indtage ernæring pr os eller via sonde dosis af parenteral ernæring.

Lægen ordinerer præparatnavn, dosering og indgiftsmåde. Dosering angives i kalorier. Tilsætning af vitaminer, mineraler og sporstoffer ordineres. Parenteral ernæring findes til central eller perifer administration.

Før ordination af total parenteral ernæring skal der kontrolleres lipidstatus (triglycerider), levertal og væsketal inklusive magnesium og fosfat.

 

Kontraindikationer

Ved opstart af total parenteral ernæring hos patienter, som gennem længere tid (min. en uge) har indtaget under ¼ af det daglige behov, skal man være opmærksom på refeeding syndrome. Disse patienter kræver langsom optrapning af ernæring. En konkret plan for optrapning af parenteral ernæring skal fremgå af journalen.

Tilsætning af vitaminer, mineraler og sporstoffer

Det anbefales at tilsætte vitaminer, mineraler og sporstoffer, hvis patienten udelukkende ernæres med parenteral ernæring i mere end tre dage. Da sygehusapoteket kan håndtere produkterne under helt aseptiske forhold, anbefales det, at sygehusapoteket tilsætter vitaminer, mineraler og sporstoffer.

Bestilling

Præparater uden tilsætning bestilles som øvrige lægemidler.

Blandede produkter kan bestilles til den konkrete patient på sygehusapoteket tlf. 97 66 58 16 alle hverdage inden kl. 11.00, til levering samme dag. Produkterne leveres herefter i kølekasse, og skal straks lægges i køleskab på afdelingen.

 

Forberedelse af og information til patienten

IV-adgang

På grund af den høje osmolaritet må parenteral ernæring til central brug kun anvendes i centralt anlagt kateter, herunder CVK, tunneleret kateter ”Hickmann”, port adgang ”Port a Kath” eller ”Picc-line katheter”. Parenteral ernæring til perifer brug kan administreres via perifer venflon.

 

Information

Medicinsk fremstillet ernæring kan helt eller delvis for en given periode afhjælpe ernæringsproblemet og dermed give bedre mulighed for, at kroppen kan respondere godt på den øvrige behandling. Patienten skal om muligt fortsat spise/ have sondeernæring. Indløbshastigheden over minimum 10-12 timer er vigtig, og der må ikke reguleres på droppet, så det løber hurtigere ind.

 

Procedure/Håndtering af præparat

Klargøring af produktet

Blanding af produkt i 3-kammer pose.

Syningerne mellem kamrene åbnes ved at man lægger posen på bordet og ruller fra toppen af posen og frem, mens man presser ned mod bordet. Se desuden vejledning i kassen.

Blandingen tilvirket ved apoteket skal opbevares i køleskab og skal tages ud af køleskab ca. 2 timer, før det opsættes hos patienten.

 

Opsætning, indgiftshastighed og nedtagning

Parenteral ernæring opsættes med nyt iv-infusionssæt. Der bør anvendes infusionspumpe.

Infusionen klargøres og opsættes ved steril teknik, med usterile handsker og afspritning af kateterspids (to gange) Berøring af kateterspids foregår altid med en spritswaps. Gennemskylning af iv-adgangen med 10 ml. isotonisk Nacl for central adgang og 5 ml. isotonisk Nacl for perifer adgang.

Infusionen gives over minimum 10-12 timer, men kan gives i op til max. 24 timer. Hurtigere indløbshastighed kan give gener i form af kvalme og hedeture. Generne fra for hurtig indløbshastighed forsvinder oftest i løbet af 15–30 minutter, hvis infusionshastigheden nedsættes. Infusionshastigheden nedsættes frem for at stoppe infusionen.

Ved nedtagning anvendes igen handsker. Det centrale kateter afsprittes to gange og gennemskylles med 10 ml Nacl

PICCline gennemskylles med 20 + 10 ml

Venflon gennemskylles med 5 ml NaCl.

Der påsættes steril prop.

Se relaterede dokumenter.

 

Observationer / bivirkninger

IV. adgang observeres i henhold til infektionshygiejnisk afdelings retningslinjer.

Temperatur måles daglig.

Forhøjet blodsukker kan forekomme, specielt hos diabetikere. Blodsukker måles 4 gange dagligt de første 3 dage.

 

Monitorering og opfølgning

Vejning og vurdering mhp. patienternes ernæringstilstand og behov for kostregistrering minimum 2 gange ugentlig. Ugedag noteres i sygeplejehandlinger i elektronisk patientjournal.

Kontrol af infektions, væske- og levertal, hæmatologi, magnesium samt fosfat efter ordination. Se PRI – TPN rekommandation og vejledning (link findes under eksterne links).

 

Formål

At patienten, som ikke kan ernæres tilstrækkeligt peroralt eller enteralt via ernæringssonde, får opfyldt sine ernæringsbehov.

At personalet kender til fordele og risici ved parenteral ernæring

 

Referencer

Screening og behandlinger af patienter i ernæringsrisiko, Sundhedsstyrelsen, http://www.sst.dk/publ/Publ2005/CFF/Bedre_mad_vejl/Vejl_bedre_mad.pdf 

” Klinisk ernæring” Ib Hessov, Munksgaard, 2000

PRI instrukser:

” Parenteral ernæring – klinisk vejledning for sygeplejen”

http://pri.rn.dk/pri/AaS/MC/Sider/929284f1-099f-434e-9979-428436806e14.aspx?sf=41c9ef6c-6901-4289-8fe1-dfa5a807899e

 

” Ernæringsrisiko og ernæringsterapi”

http://pri.rn.dk/pri/Sider/c8f61cc8-65f5-4c5b-9c97-2abda1e39f56.aspx?sf=41c9ef6c-6901-4289-8fe1-dfa5a807899e

 

”5.1.2 Centrale venekatetre og pulmonale arterie-katetre”

http://pri.rn.dk/pri/infek/Sider/699c09eb-a171-4979-8d24-8f2cbb9d440c.aspx?sf=4847f245-93aa-4ae7-95d5-1663ee5a48cf

 

”PICCline katetre, anvendelse, observation og pleje”

http://pri.rn.dk/pri/AaS/MC/Sider/2a107084-f507-4760-91f6-52f105b0d980.aspx?sf=41c9ef6c-6901-4289-8fe1-dfa5a807899e

 

” 5.1.1 perifer venekateter”

http://pri.rn.dk/pri/infek/Sider/8044fe1a-aee3-4c4e-b824-3032b3c82988.aspx?sf=All

 

Eksterne links:

PRI: Refeeding syndrom – Klinisk instruks for forebyggelse og behandling:

http://pri.rn.dk/pri/AaS/Sider/e230ddf3-3113-41a7-a1b2-c24a1b0ed4dd.aspx?sf=be3c86f1-b229-46b0-b1f5-7dfa0c1826f4

 

”TPN-rekommandation og vejledning”

http://pri.rn.dk/pri/apotek/Sider/55c369a4-4df1-42ed-beda-51bfd114222c.aspx?sf=be3c86f1-b229-46b0-b1f5-7dfa0c1826f4