Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Cervixinsufficiens ULS

For supplerende billedinstruktion se ASN instruks

 

Formål

Optimal diagnostik og håndtering af gravide med forøget risiko for cervixinsufficiens/afkortet cervix

 

Definition af begreber

Cervix:

Collum, Livmoderhalsen

Cervixinsufficien:

Defineres som en funktionel eller strukturel svaghed af cervix, som kan være årsag til 2. trimester aborter eller præterme fødsler.
Tilstanden cervixinsufficiens er dårligt afgrænset, da man mangler præcise diagnostiske kriterier. Ses i 0,1 – 1 % af alle graviditeter og forårsager 16-25 % af graviditetstab i 2. trimester

Cervixscanning:

Collumskanning. Transvaginal ultralydskanning af cervix.

Cerclage:

Sutur omkring cervix.

 

Beskrivelse

 

Diagnosen stilles på karakteristisk anamnese og kliniske fund

1.

1. eller 2. trimester aborter eller meget præmature fødsler.
Forløbet karakteriseret ved at aborten /for tidlig fødsel ikke begynder med veer, og at forløbet er klinisk stumt, til orificium er helt eller delvist dilateret.

2.

Ved objektiv undersøgelse findes i tilslutning til ovennævnte afkortet, blød collum og evt. hindeblære i orificium.

 
Der er ikke indikation for screening af gravide uden kendt risikofaktor for prætærm fødsel

Kontrol af gravide uden symptomer på truende præmatur fødsel men med nedenstående anamnese:

Har tidligere født prætærmt (før uge 34) eller haft en sen 2. trimesterabort uden

tegn til missed abortion

>

Følges med cervixskanninger fra uge (12) 16 – 20 afhængig af anamnesen.
Overvej progesteronbehandling fra uge 18-20 og/eller cerclage.

Er den gravide tidligere coniseret eller har uterine misdannelser.

>

Cervixskannes uge 20.

Tidligere spontan 2.trimester abort med cerclage anlagt.

>

Overvej abdominal cerclage før planlagt graviditet. Henvises til Gynækologisk afd.
Skejby eller Hvidovre hospital.  

 



Undersøgelsesteknik
Ultralydskanning af cervixlængden bør ikke foretages transabdominalt, da en fyldt blære fejlagtigt kan ”forlænge” cervix.


Undersøgelsen bør foretages transvaginalt efter en ensartet teknik i hht. følgende fremgangsmåde:

Den gravides blære skal være tom.

Cervikalkanalen identificeres. Det er vigtigt at opnå et længdesnit af cervix. Dette ligger ikke altid nøjagtigt i moderens sagittalakse.

Proben bør trykkes så lidt som muligt mod cervix, for at undgå at den fejlagtigt forkortes.

Kaliper sættes sv. t. orificium externum og orificium internum. Cervixlængden måles som en lige linje mellem disse to punkter, omend cervikalkanalen oftest danner en krum linje. Det er kun den lukkede del af cervix, der medtages i målet. Det er som regel nemt at identificere orificium externum på overgangen til vagina, mens det kan være vanskeligere nøjagtigt at lokalisere orificium internum, specielt i den første halvdel af graviditeten.

Man noterer sig, om der er funneling, der defineres som ”dilatation af orificium internum på 5 mm eller mere samt protrusion af fosterhinderne ned i cervix”. Den del af cervix, der har funneling, medtages ikke i cervixmålet.

Der appliceres fundustryk over 15-30 sek., og man noterer sig, om cervixlængden afkortes

Man vælger den korteste, korrekt målte længde som mål for cervixlængden.




Der forekommer ofte dynamiske ændringer af cervix under undersøgelsen, hvorfor det anbefales at denne bør foretages over minimum 3-5 minutter.

Når cervixlængden måles som ovenfor beskrevet, er intra- og interobservatør variationen lille. Der er desuden god overensstemmelse mellem cervixlængden målt ved 2D- og 3D-teknik. Om end 3D-teknik teoretisk skulle være bedre til at måle cervixlængden, er dette vist ikke at være tilfældet.

I sjældne tilfælde, fx ved præterm vandafgang eller blødning af ukendt årsag, kan transvaginal ultralydundersøgelse være kontraindiceret. I disse tilfælde kan transperineal

undersøgelse være et alternativ, om end det ved denne undersøgelse synes vanskeligt at lokalisere orificium externum med stor nøjagtighed.

Ultralydskanning af cervixlængden bør ikke foretages transabdominalt, da en fyldt blære fejlagtigt kan ”forlænge” cervix. Undersøgelsen bør foretages transvaginalt efter en ensartet teknik i hht. følgende fremgangsmåde:

 

  

Håndtering efter screening af risikogrupper:

Manglende cervix efter tidligere kirurgisk indgreb:

Overvej abdominal cerclage.

 

Cervix < 15mm:

Hvis gestationsalder er < 28 uger overvej progesteronbehandling og aflastning.

Cervix 15 – 25 mm:

Kontrol efter 2 uger.

Cervix > 25 mm:

Evt. kontrol hver 4. uge til uge 28.

Dilateret orificium over 2 cm og hindeblære i eller distalt for orificium internum:

Emergency cervical cerclage overvejes. Dokumentation for cerclagens effect er dårlig.

Behandling med progesteron

Dosis, præparat og behandlingsvarighed:
Supp.Progesteron 200 mg x 1 daglig så tidlig som mulig fra uge 18-20 til uge 34.


Bivirkninger:

Progesteron har ikke kendt teratogen eller anden virkning på fosteret.
Bivirkninger for den gravide: Sjældne, reversible og ingen alvorlige: Øget vaginal udflåd, hovedpine, brystspænding, træthed svimmelhedog ødemtendens kan forekomme.

Det er dokumenteret effekt for singleton gravide med tidligere prætærm fødsel med ikke for gravide med tidligere conisatio eller uterus malformationer.


Flerfoldsgravide:
Det er ikke dokumenteret effekt af profylaktisk behandling af uselekterede flerfoldsgravide. Effekten er uafklaret ved afkortet livmoderhals.

 

 


Behandling med cerclage

Operation foretages i regional anæstesi eller generel anæstesi

1.

Elektiv cerclage:
Inden elektiv cerclage foretages nakkefoldskanning og collumskanning. Cerclagen anlægges i uge 13-15.

Operationsteknik:

 

a.

Evt. store spekler der letter oversigten

 

b.

Undgå berøring af hinder med andet end lunkent saltvand.

 

c.

Collum fattes med ringtang i forreste og bageste collumlæbe.
Der anlægges tobaksposesutur hele vejen rundt om collum med atraumatisk uresorberbar 0-tråd.

 

d.

Der startes kl. 12 så højt på collum som muligt. Suturen skal gå ud og ind af slimhinde og collumsubstans flere steder for at undgå gennemskæring.

 

e.

Suturen strammes og knyttes, til der er en ganske smal cervikalkanal. Kan knyttes med knude-løkke-knude eller afklippes med lange ender.

 

f.

Der anlægges evt. 2 sådanne suturer. Den første kan bruges til at trække collum længere ned, så nummer 2 kommer til at ligge højere på collum.
Skriv hvor mange suturer og knuder der er sat. Tegn gerne i journalen.
 

2.

Akut cerclage:

 

a.

Med op til 4 ringtænger/klotænger fås fat i orificium, som trækkes ned over hindeblæren, som man trækker en strømpe på.

 

b

Hindeblæren skubbes op ved:

 

 

-

Trendelenburg
og/eller

-

at fylde blæren
og/eller

-

med ballonen på et Foley kateter
og/eller

-

fugtet tampon på tang.

 

c.

Herefter lægges cerclagen, som beskrevet under elektiv cerclage.

3.

Abdominal cerclage:
Anlægges oftest forud for indtrådt graviditet. Kan også lægges i graviditeten op til uge 12-13.
Kræver forløsning ved sectio ved fødsel/abort efter 16-18 uger.
Det anlagte bændel lades urørt ved sectio. Er ofte ”begravet” i uterinmuskulaturen.
Operationen udføres ikke i Aalborg.
Kvinden henvises til Gynækologisk/Obstetrisk Afdeling, Skejby eller Hvidovre Hospital.




Komplikationer til cerclage

1.

Spontan abort/præterm fødsel.

2.

Chorioamnionit.

3.

Vandafgang.

4.

Ved veer og cerclage in situ:
Laceration af collum
Uterusruptur (sjældent).

 



Postoperativ behandling

1.

Confortid 100 mg rektalt ca. 2 timer før indgrebet.
Efterfulgt af 25 mg x 4 i 2 dage.

2.

T.l. med bad- og toilettilladelse operationsdøgnet, herefter e.l. i 1 døgn mhp. udskrivelse.

3.

Fraværsmelding:
Kvinden fraværsmeldes fra cerclageanlæggelsen og resten af graviditeten med baggrund i risiko for spontan abort og præmatur fødsel.

 



Kontrol i graviditeten

1.

Ved 1. kontrol i svangreambulatoriet: I forbindelse med nakkefoldskanningen foretages også transvaginal skanning af collum.

2.

Ultralydsskanning hver 2.-4. uge afhængig af anamnese og collums længde.

3.

Aflastning og evt. sengeleje og/eller indlæggelse ved påvirkede bløddelsforhold.

Overvej evt. celestonbehandling.

4.

Cerclagen fjernes efter fulde 36 uger eller ved præmature veer.

5.

PPROM anses ikke for at være absolut indikation for cerclagefjernelse, og bør vurderes afhængig af gestationsalderen. Risikoen kan være komplikationer i form af lacerationer af cervix og infektioner.

 

Referencer

Sandbjerg Guidelines, Præterm fødsel 2001.

Sandbjerg Guidelines, Cerclage 2004.

Sandbjerg Guidelines, Cervixskanning 2009.

Sandbjerg Guidelines, Progesteron og præterm fødsel 2009.

 

 

Relaterede dokumenter:

Præterm fødsel:

http://pri.rn.dk/pri/AaS/KC/gyn/Sider/902ddfad-32c0-42de-b3a4-56a84d49b67a.aspx

 

 

 

 

For supplerende billedinstruktion se ASN instruks.

 

Formål.



Begreber

Cervix:

Collum, Livmoderhalsen

Cervixinsufficien:

Defineres som en funktionel eller strukturel svaghed af cervix, som kan være årsag til 2. trimester aborter eller præterme fødsler.
Tilstanden cervixinsufficiens er dårligt afgrænset, da man mangler præcise diagnostiske kriterier. Ses i 0,1 – 1 % af alle graviditeter og forårsager 16-25 % af graviditetstab i 2. trimester

Cervixscanning:

Collumskanning. Transvaginal ultralydskanning af cervix.

Cerclage:

Sutur omkring cervix.




Diagnosen stilles på karakteristisk anamnese og kliniske fund

1.

1. eller 2. trimester aborter eller meget præmature fødsler.
Forløbet karakteriseret ved at aborten /for tidlig fødsel ikke begynder med veer, og at forløbet er klinisk stumt, til orificium er helt eller delvist dilateret.

2.

Ved objektiv undersøgelse findes i tilslutning til ovennævnte afkortet, blød collum og evt. hindeblære i orificium.

 
Der er ikke indikation for screening af gravide uden kendt risikofaktor for prætærm fødsel

Kontrol af gravide uden symptomer på truende præmatur fødsel men med nedenstående anamnese:

 

Har tidligere født prætærmt (før uge 34) eller haft en sen 2. trimesterabort uden

tegn til missed abortion

Følges med cervixskanninger fra uge (12) 16 – 20 afhængig af anamnesen.
Overvej progesteronbehandling fra uge 18-20 og/eller cerclage.

Er den gravide tidligere coniseret eller har uterine misdannelser.

Cervixskannes uge 20.

Tidligere spontan 2.trimester abort med cerclage anlagt.

Overvej abdominal cerclage før planlagt graviditet. Henvises til Gynækologisk afd.
Skejby eller Hvidovre hospital.  

 



Undersøgelsesteknik
Ultralydskanning af cervixlængden bør ikke foretages transabdominalt, da en fyldt blære fejlagtigt kan ”forlænge” cervix. Undersøgelsen bør foretages transvaginalt efter en ensartet teknik i hht. følgende fremgangsmåde:

Den gravides blære skal være tom.

Cervikalkanalen identificeres. Det er vigtigt at opnå et længdesnit af cervix. Dette ligger ikke altid nøjagtigt i moderens sagittalakse.

Proben bør trykkes så lidt som muligt mod cervix, for at undgå at den fejlagtigt forkortes.

Kaliper sættes sv. t. orificium externum og orificium internum. Cervixlængden måles som en lige linje mellem disse to punkter, omend cervikalkanalen oftest danner en krum linje. Det er kun den lukkede del af cervix, der medtages i målet. Det er som regel nemt at identificere orificium externum på overgangen til vagina, mens det kan være vanskeligere nøjagtigt at lokalisere orificium internum, specielt i den første halvdel af graviditeten.

Man noterer sig, om der er funneling, der defineres som ”dilatation af orificium internum på 5 mm eller mere samt protrusion af fosterhinderne ned i cervix”. Den del af cervix, der har funneling, medtages ikke i cervixmålet.

Der appliceres fundustryk over 15-30 sek., og man noterer sig, om cervixlængden afkortes

Man vælger den korteste, korrekt målte længde som mål for cervixlængden.

 




Der forekommer ofte dynamiske ændringer af cervix under undersøgelsen, hvorfor det anbefales at denne bør foretages over minimum 3-5 minutter.

Når cervixlængden måles som ovenfor beskrevet, er intra- og interobservatør variationen lille. Der er desuden god overensstemmelse mellem cervixlængden målt ved 2D- og 3D-teknik. Om end 3D-teknik teoretisk skulle være bedre til at måle cervixlængden, er dette vist ikke at være tilfældet.

I sjældne tilfælde, fx ved præterm vandafgang eller blødning af ukendt årsag, kan transvaginal ultralydundersøgelse være kontraindiceret. I disse tilfælde kan transperineal

undersøgelse være et alternativ, om end det ved denne undersøgelse synes vanskeligt at lokalisere orificium externum med stor nøjagtighed.

Ultralydskanning af cervixlængden bør ikke foretages transabdominalt, da en fyldt blære fejlagtigt kan ”forlænge” cervix. Undersøgelsen bør foretages transvaginalt efter en ensartet teknik i hht. følgende fremgangsmåde:

 

 

 

blank

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Håndtering efter screening af risikogrupper:

Manglende cervix efter tidligere kirurgisk indgreb:

Overvej abdominal cerclage.

 

Cervix < 15mm:

Hvis gestationsalder er < 28 uger overvej progesteronbehandling og aflastning.

Cervix 15 – 25 mm:

Kontrol efter 2 uger.

Cervix > 25 mm:

Evt. kontrol hver 4. uge til uge 28.

Dilateret orificium over 2 cm og hindeblære i eller distalt for orificium internum:

Emergency cervical cerclage overvejes. Dokumentation for cerclagens effect er dårlig.

 



Behandling med progesteron

Dosis, præparat og behandlingsvarighed:
Supp.Progesteron 200 mg x 1 daglig så tidlig som mulig fra uge 18-20 til uge 34.


Bivirkninger:
Progesteron har ikke kendt teratogen eller anden virkning på fosteret.
Bivirkninger for den gravide: Sjældne, reversible og ingen alvorlige: Øget vaginal udflåd, hovedpine, brystspænding, træthed svimmelhedog ødemtendens kan forekomme.

Det er dokumenteret effekt for singleton gravide med tidligere prætærm fødsel med ikke for gravide med tidligere conisatio eller uterus malformationer.


Flerfoldsgravide:
Det er ikke dokumenteret effekt af profylaktisk behandling af uselekterede flerfoldsgravide. Effekten er uafklaret ved afkortet livmoderhals.

 

 


Behandling med cerclage

Operation foretages i regional anæstesi eller generel anæstesi

1.

Elektiv cerclage:
Inden elektiv cerclage foretages nakkefoldskanning og collumskanning. Cerclagen anlægges i uge 13-15.

Operationsteknik:

 

a.

Evt. store spekler der letter oversigten

 

b.

Undgå berøring af hinder med andet end lunkent saltvand.

 

c.

Collum fattes med ringtang i forreste og bageste collumlæbe.
Der anlægges tobaksposesutur hele vejen rundt om collum med atraumatisk uresorberbar 0-tråd.

 

d.

Der startes kl. 12 så højt på collum som muligt. Suturen skal gå ud og ind af slimhinde og collumsubstans flere steder for at undgå gennemskæring.

 

e.

Suturen strammes og knyttes, til der er en ganske smal cervikalkanal. Kan knyttes med knude-løkke-knude eller afklippes med lange ender.

 

f.

Der anlægges evt. 2 sådanne suturer. Den første kan bruges til at trække collum længere ned, så nummer 2 kommer til at ligge højere på collum.
Skriv hvor mange suturer og knuder der er sat. Tegn gerne i journalen.
 

2.

Akut cerclage:

 

a.

Med op til 4 ringtænger/klotænger fås fat i orificium, som trækkes ned over hindeblæren, som man trækker en strømpe på.

 

b

Hindeblæren skubbes op ved:

 

 

-

Trendelenburg
og/eller

-

at fylde blæren
og/eller

-

med ballonen på et Foley kateter
og/eller

-

fugtet tampon på tang.

 

c.

Herefter lægges cerclagen, som beskrevet under elektiv cerclage.

3.

Abdominal cerclage:
Anlægges oftest forud for indtrådt graviditet. Kan også lægges i graviditeten op til uge 12-13.
Kræver forløsning ved sectio ved fødsel/abort efter 16-18 uger.
Det anlagte bændel lades urørt ved sectio. Er ofte ”begravet” i uterinmuskulaturen.
Operationen udføres ikke i Aalborg.
Kvinden henvises til Gynækologisk/Obstetrisk Afdeling, Skejby eller Hvidovre Hospital.




Komplikationer til cerclage

1.

Spontan abort/præterm fødsel.

2.

Chorioamnionit.

3.

Vandafgang.

4.

Ved veer og cerclage in situ:
Laceration af collum
Uterusruptur (sjældent).

 



Postoperativ behandling

1.

Confortid 100 mg rektalt ca. 2 timer før indgrebet.
Efterfulgt af 25 mg x 4 i 2 dage.

2.

T.l. med bad- og toilettilladelse operationsdøgnet, herefter e.l. i 1 døgn mhp. udskrivelse.

3.

Fraværsmelding:
Kvinden fraværsmeldes fra cerclageanlæggelsen og resten af graviditeten med baggrund i risiko for spontan abort og præmatur fødsel.

 



Kontrol i graviditeten

1.

Ved 1. kontrol i svangreambulatoriet: I forbindelse med nakkefoldskanningen foretages også transvaginal skanning af collum.

2.

Ultralydsskanning hver 2.-4. uge afhængig af anamnese og collums længde.

3.

Aflastning og evt. sengeleje og/eller indlæggelse ved påvirkede bløddelsforhold.

Overvej evt. celestonbehandling.

4.

Cerclagen fjernes efter fulde 36 uger eller ved præmature veer.

5.

PPROM anses ikke for at være absolut indikation for cerclagefjernelse, og bør vurderes afhængig af gestationsalderen. Risikoen kan være komplikationer i form af lacerationer af cervix og infektioner.




Kilde:
Sandbjerg Guidelines, Præterm fødsel 2001.

Sandbjerg Guidelines, Cerclage 2004.

Sandbjerg Guidelines, Cervixskanning 2009.

Sandbjerg Guidelines, Progesteron og præterm fødsel 2009.

 

 

Relaterede dokumenter:

Præterm fødsel:

http://pri.rn.dk/pri/AaS/KC/gyn/Sider/902ddfad-32c0-42de-b3a4-56a84d49b67a.aspx