2. trimester abort (GA 12 + 0 til GA 21 + 6)

Indholdsfortegnelse

Definition

Formalia

Visitation

Medicinsk behandling

Kirurgisk behandling

Registreringer

Efterforløb

Opfølgende samtaler

Placenta- og fosterundersøgelse: Obduktion og genetisk undersøgelse

• o Obduktion

• o Placenta

• o Genetiske undersøgelser

• o Rekvisition af genetisk analyse og indhentning af NGC-samtykke

Fosteret efter abort

Dokumentation

Definition

• • 2. trimester abort defineres som abort inden for GA 12 + 0 til GA 21 + 6 og inddeles i:

• • Abortus provocatus.

• • Missed abortion (Intrauterin fosterdød uden symptomer med CRL > 12 + 0).

• • Komplet og inkomplet spontan abort.

• • PPROM i 2. trimester.

Vær opmærksom på at fostre, som viser livstegn ved fødslen - uanset GA - juridisk får status som ”barn”, og indgår i denne kategori (medfører CPR-nummer, begravelsespligt, orlovsrettigheder m.m. til forældrene). Der henvises til Foetus mors instruks for formalia og links til blanketter.

Formalia

• • Samrådstilladelse til provokeret abort kan søges til og med GA 22 + 6 (ved tilstande uforeneligt med liv, kan der søges tilladelse ved højere GA).

• • Vedrørende udarbejdelse af samrådsansøgning: Der henvises til PRI-dokumentet Ansøgning om abort efter 12. uge eller uden forældresamtykke til Samrådet (udgivet af Samrådssekretariatet, juni 2015).

• • Abortus provocatus: Blanket A + evt. B (obs! Blanket B kræver underskrift af begge forældre) skal være underskrevet, og der skal foreligge Samrådstilladelse.

• • Ved igangværende spontan abort, missed abortion og PPROM op til GA 21 + 6 (se instruks PPROM: Præterm vandafgang uden veer GA <37 + 0). Kræves ikke Samrådstilladelse.

• • Hvis kvindens helbred er i fare, kan aborten induceres uden Samrådstilladelse.

• • En tilladelse fra Samrådet gælder i 7 døgn.

Visitation

• • Den gravide visiteres til medicinsk behandling (dog kan kirurgisk behandling foretages mellem GA 12 + 0 og GA 13 + 6 i udvalgte tilfælde, og kun efter aftale med udførende speciallæge).

• • 2. trimester medicinske aborter varetages af Fødegangens personale.

• • Er der behov for observation og/eller behandling, udover vanlig observationstid, vurderes det af læge, om patienten kan blive på Fødegangen, eller skal overflyttes til GYSE på 8. etage. Generelt gælder, at patienten kan forblive på Fødegangen med mindre, der er et særligt behov for observation f.eks. ved blødning >1000 ml eller febrilia etc.

Medicinsk behandling

I forbindelse med samrådsansøgningen ved provokeret abort skrives journal, og det anføres, om der er indikation for fosterobduktion og genetisk undersøgelse. Ved missed abortion bestilles ”foetus mors prøver”, basis præeklampsipakke, DIC, infektionstal, thyroideapakke og galdesalte. (Dette er de blodprøver, der skal tages ifølge FM procedure). Der tages blodtype mhp. rhesusprofylakse og evt. BAC-test. Der podes fra vagina. Når evt. samrådstilladelsen forligger, planlægges forløbet på Fødegang/FØMO ved henvendelse til jordemoder på FØMO (63177). Husk at ordinere Cytotec, Mifegyne og evt. rhesonativ ved rhesus negative patienter i EPJ. Forløbet herefter bliver oftest som følger:

1. dag:

Patienten møder i FØMO, og informeres om det forventede forløb ved jordemoder.

• • Der gives 1 tablet Mifegyne 200 mg. Ved opkastning indenfor 1 time herefter gentages dette. Som oftest ventes 48 timer inden der gives Cytotec. Dette interval kan dog afkortes (12-24 timer), hvis dette synes hensigtsmæssigt f.eks. ved missed abortion og/eller vandafgang.

• • Som smertebehandling kan anvendes Paracetamol og NSAID-præparat.

• • St.p. et c. er ikke rutinemæssigt indiceret.

• • Lægen kan tilkaldes efter behov, men oftest er formalia allerede på plads inden dette besøg.

2. dag:

Patienten møder på Fødegangen til Cytotecbehandling.

• • 6 timer efter opstart af Cytotec kun flydende (klare væsker) kost.

• • Blodtryk, puls og temperatur måles x 2 i døgnet.

• • Der anlægges i.v. adgang.

• • Epiduralkateter anlægges, hvis kvinden ønsker det.

• • Tabletter Cytotec 0,4 mg oplægges hver 3. time i fornix posterior til maksimum 2 gram per døgn. Herefter diskussion af videre forløb på morgenkonference. OBS uterusruptur ved sectio antea - dog ikke kontraindikation for Cytotec.

• • Inspicér placenta efter fostret er kvitteret. Såfremt placenta skønnes hel, blødningen er tilladelig, og uterus er velkontraheret, er evacuatio unødvendig. Ultralydsscanning er ikke rutinemæssigt indiceret. Mistanke om retineret væv, eller rigelig blødning: Ultralydsvejledt evacuatio anbefales. Der er oftere indikation for evacuatio ved lavere GA (< uge 16).

• • Rhesus negative kvinder gives immunoglobulin anti-D. Rhesonativ: 1250 IE i.m (250 mikrogram) eller Profylac 1500 IE (300 mikrogram).

• • Er fosteret udviklet svarende til uge 16 eller derover, gives tabletter Dostinex 1 mg.

Kontraindikation til Cytotec:

• • Tidligere klassisk sectio eller operation, der kan sidestilles hermed.

• • Alvorlig hjertesygdom. Konferer med kardiologerne.

• • Lever- eller nyreinsufficiens.

• • Glaukom.

• • Aktiv svær astma. Er astmaen medicinsk velbehandlet, kan Cytotec gives under nøje observation.

Smertebehandling:

Efter afdelingens sædvanlige principper, fx tabletter Pinex comb. suppositorier NSAID, injektion Morfin, eventuelt epiduralblokade og/eller lattergas.

Kirurgisk behandling

Generelt anbefales kirurgisk abort ikke efter GA 13 + 6, da risikoen for perforation er for stor. Risikoen øges ved tidligere kirurgi på nedre segment (f.eks. sectio), tidligere kirurgisk abort og conisatio. Kirurgisk behandling af senabort mellem GA 12 + 0 og GA 13 + 6 skal aftales med udførende speciallæge.

• • Alle ptt. forbehandles med tablet Cytotec 0,4 mg vaginalt ca. 2 timer inden indgrebet.

• • Indgrebet udføres, som ved 1. trimester abort, i universel anæstesi med vakuumaspiration. Indgrebet udføres ultralydsvejledt.

• • Pt. kan udskrives samme dag.

• • Obduktion er ikke muligt efter kirurgisk behandling, men væv kan sendes til genetisk undersøgelse, såfremt der findes indikation, og parret ønsker dette.

Registreringer:

• • Foster født <GA 22 + 0 og dødfødt skal ikke erklæres dødt af læge efter fødsel.
  Der skal ikke laves ligsyn, administrativt cpr-nr. eller dødsattest.

• • Barn født <GA 22 + 0 og med livstegn* skal erklæres dødt af læge, når livstegn er ophørt. Derefter kan barnet lægges på køl.
  Der skal laves ligsyn, cpr-nr. og dødsattest.

• • Barn født ≧GA 22 + 0 og dødfødt skal erklæres dødt af læge. Derefter kan barnet lægges på køl.
  Der skal laves ligsyn, og administrativt cpr-nr. og dødsattest (se instruks Foetus mors).

• • Barn født ≧GA 22 + 0 og med livstegn* skal erklæres dødt af læge, når livstegn er ophørt. Derefter kan barnet lægges på køl. Der skal laves ligsyn og cpr-nr. og dødsattest (se instruks Foetus mortuus).

*SST vejledning om kriterier for levende – og dødfødsel mv:

Efterforløb

• • Tilbyd evt. samtale med sygehuspræst.

• • Egen læge kan henvise til psykolog mod egenbetaling efter særlige regler.

• • Evt. sygemelding eller sorgorlov (se borger.dk)

  • o Ikke-levende fødte op til GA 21 + 6: Sygemelding via egen læge.

  • o Levendefødte uanset GA eller ved fødsel ≧22 + 0: 26 ugers sorgorlov til kvinden og partner.

• • Kan forsøge ny graviditet, når pt./parret føler sig klar, og behøver ikke afvente X antal menstruationer.

• • Evt. antikonception via egen læge.

• • Informer om forventet blødning (aftagende over 1 måned). Ved længerevarende blødning, tiltagende blødning eller febrilia da kontakt til egen læge.

• • Gør opmærksom på gratis tilbud vedrørende ”Forældre og sorg”, Mødrehjælpen og sygehuspræsterne. Relevante foldere kan udleveres.

Opfølgende samtaler

Kvinden/parret tilbydes 2 samtaler:

1. 1. Samtale med jordemoder indenfor 4 uger efter forløbet af medicinsk senabort.

2. 2. Lægesamtale efter 6-8 uger ved missed abortion, abortus provocatus på grund af kromosomfejl og/eller fostermalformation eller abortus provocatus på medicinsk indikation. Såfremt der er foretaget obduktion, foreligger den endelig obduktionsrapport først efter 8 uger. Denne samtale kan foregå i ved ultralydslæge, hvis patienten har haft et forløb der – ellers ved obstetriker. Kvinder, som har fået udført abortus provocatus på andre indikationer via Samrådet, tilbydes efterfølgende samtale efter vurdering.

OBS. Husk stillingtagen til trombofiliudredning.

Placenta- og fosterundersøgelse: Obduktion og genetisk undersøgelse

Ved missed abortion eller provokeret abort grundet misdannelser/genetiske afvigelser (eller mistanke herom), tilbydes kvinden/parret obduktion (fra GA 12 + 0 vurderet ud fra CRL) og evt. genetisk undersøgelse.

Generelt om obduktion og genetiske undersøgelser:

• • Informer kvinden/parret om, at obduktion ofte kan klarlægge dødsårsag/abort og dermed gentagelsesrisiko. Desuden at en nøje beskrivelse af foster/barn er vigtig i forbindelse med evt. genetiske analyser, da genetiske afvigelser ofte skal ses i sammenhæng med fænotypen!

• • Link til Information til forældre om obduktion af dødfødt barn, nyfødt barn eller foster.

• • Efter obduktion beslutter patologen, om der er indikation for genetisk undersøgelse!

Obduktion

• • Obduktion må kun foretages, såfremt forældremyndighedens indehaver/den gravide har givet samtykke hertil. Det skal af journalen fremgå, hvem der har givet samtykke, og hvilken læge der har indhentet samtykke.

• • Obduktion kan sammenlignes med en større operation. Som udgangspunkt lægges alle organer tilbage i kroppen efter obduktion – dette gælder dog ikke hjernen, som skal behandles i formalin i 2-3 uger før, undersøgelsen kan foregå. Parret har mulighed for at give tilladelse til begrænset obduktion, hvor enkelte organer f.eks. hjernen ikke undersøges. Der er ikke noget til hinder for, at forældrene kan se fosteret/barnet igen efter obduktion.

• • Fosteret/barnet lægges på ikke absorberende underlag (plastik, evt. den blå ble med plastiksiden mod foster/barn) og bringes af portør til intervalstuen. Herefter afhentes det af kapelpersonalet og bringes til kapel/obduktionsstue.

• • Proceduren vedrørende obduktion inkl. link til obduktionserklæring er beskrevet i Laboratorievejledningen.

• • Man tilstræber at svaret på fosterobduktion foreligger indenfor 8 uger.

Placenta

• • Placenta sendes altid, hvis der foretages obduktion af foster/barn!

• • I øvrige tilfælde vurderes det, om der er indikation for histologisk placentaundersøgelse jf. instruks Mikroskopi af placenta. I så fald sendes placenta på vanlig vis ufikseret til Patologiafdelingen (husk elektronisk rekvisition, denne sendes via NordEPJ under patologifanen.

• • Der tages evt. placentabiopsi (max 0,5 x 0,5 x 0,5 cm) fra centrale del (dvs. i afstand af såvel føtale som maternelle flade) af den ufikserede placenta kommes i optøet transportmedium (grøn hætte og lyserød væske).

• • o Placentabiopsi undlades, såfremt der tidligere er foretaget CVS/AC i graviditeten eller hvis kvinden/parret ikke ønsker genetiske undersøgelser.

  • o Placentabiopsien mærkes med mors cpr nummer (eget cpr nummer ved levende-født) og følger med fosteret til undersøgelse ved patologen. I de få tilfælde hvor parret ikke ønsker obduktion, men hvor der er tilbud om genetisk analyse pga. misdannelser/mistanke om genetisk sygdom, skal placentabiopsien (sammen med hudbiopsi) sendes direkte til Klinisk Genetisk Afdeling, Aarhus. Rekvisition og indhentning af NGC-samtykke foretages af føtalmediciner.

Genetiske undersøgelser

• • Ved misdannelser eller mistanke om genetisk sygdom tilbydes genetisk undersøgelse (array-CGH). Såfremt parret ønsker genetisk udredning, er det vigtigt at opfordre til obduktion. I forbindelse med en obduktion nedfryses altid føtalt væv til evt. senere genetisk diagnostik, og såfremt patologen finder det indiceret, tager denne en biopsi fra fosteret/barnet til analysen.

• • Såfremt der allerede er foretaget normal genetisk undersøgelse i graviditeten (CVS eller AC), kan der i visse tilfælde ved misdannelser være indikation for yderligere genetisk udredning/exomundersøgelse. Beslutningen om sådan et tilbud foretages udelukkende på konference med genetikere.

• • Parret ønsker obduktion og evt. genetisk analyse:

• o Hvis obduktion og genetisk undersøgelse er aftalt med føtalmediciner før obduktionen er udført: Føtalmediciner har informeret om genetisk analyse, indhentet skriftligt samtykke og udfyldt rekvisitionen (foreligger i journalen). Blanketten følger fosteret, og der lægges kopi i journalen.

• o I øvrige tilfælde afventes patologens vurdering ved obduktion. Den gravide/parret informeres om, at de vil blive kontaktet, såfremt man ved obduktion finder indikation for genetisk undersøgelse. Hvis patolog i forbindelse med obduktion, finder indikation for genetisk undersøgelse kontaktes føtalmediciner på mailen AUHGraviditetsUL@rn.dk, og denne kontakter og informerer patienten om tilbud om udvidet genetisk analyse og indhenter samtykke. Føtalmediciner svarer tilbage til patologen om, hvorvidt materialet skal anvendes eller ikke.

• o I begge tilfælde tager patologen under obduktionen en vævsprøve fra fostret/barnet. Der skal således ikke tages hudbiopsi fra fosteret/barnet på Fødegangen - men husk at tage placentabiopsi!

• • Parret ønsker ikke obduktion, men evt. genetisk analyse:

• o Da resultatet af genetiske analyser skal ses i sammenhæng med fænotypen, skal der hos foster/barn være fundet tegn til misdannelser/afvigelser - enten ultrasonisk (se notat ved føtalmediciner) eller ved den objektive undersøgelse af det kvitterede foster/barn - før genetisk analyse kan tilbydes.

• o Der skal da tages hudbiopsi fra fosteret/barnet på Fødegangen (sammen med placentabiopsi). Kontakt føtalmediciner i dagtid mhp. rekvirering af genetisk analyse inkl. indhentning af NGC-samtykke. Dette kan eventuelt foregå pr. telefon i efterfølgende dagtid, såfremt kvinden/parret er udskrevet. Informer kvinden om, inden hun forlader Fødegangen, at hun vil blive ringet op med information om de genetiske analyser og indhentning af samtykke.

Rekvisition af genetisk analyse og indhentning af NCG-samtykke:

• • Foretages af føtalmediciner (66552).

• • Der er ændret på fremgangsmåden ved genetiske undersøgelser af fostervæv i forbindelse med oprettelse af den National Genom Center fra 1. januar 2021.

• • Alle kvinder, der tilbydes genetisk undersøgelse af foster og/eller placenta efter 2. trimesterabort, skal informeres om NGC, Patientvejledning NGC skal gennemgås og de skal skrive under på  Patientsamtykkeerklæring.

• • Patientvejledning og Patientsamtykkeerkæring findes også på engelsk.

• • Rekvirerende læges navn skal indsættes i det relevant felt "Rekvirerende læges navn".

• • På rekvisitionssedlen skal der krydses af i feltet "NGC-samtykke foreligger" og samtykkeerklæringen indskannes i kvindens journal

• • Kvinden skal også informeres om vævsanvendeslesregistret og medgives formularet "Dine genetiske undersøgelser, dit valg - gravide"

• • Rekvisition af genetiske analyser og registrering af NGC-samtykke foretages i:

• o Maters CPR ved dødfødte/erstatnings-cpr: prenatal NGC-samtykkeerklæring og rekvisitionen ”fosterdiagnostik”

• o Ved levende fødte/eget cpr-nummer anvendes: postnatal NGC-samtykkeerklæring og rekvisitionen ”genetiske analyser børn og voksne”

• • Den udfyldte rekvisition følger med prøven til genetisk analyse og kopi lægges i journalen. NGC-samtykke opbevares i journalen.

Fosteret efter abort

Der er 2 muligheder:

Uanset hvilken håndteringsmulighed der vælges, skal dokumenterne ”Attest for nedgravning samt ”Håndtering af 2. trimesterabort” følge fosteret, og der skal vedlægges en kopi i journalen.

• • Begravelse

• • • o Forældrene står selv for nedgravningen. Enten i gravsted eller på særlig plads på kirkegården (ukendtes grav).

    • o Begravelsen skal vanligvis finde sted inden for 1-2 uger.

    • o Fosteret kan navngives, men ikke døbes.

    • o Ønskes begravelse, udfyldes attesten 'Attest til brug ved nedgravning på kirkegård af en abort'. Aborten defineres her som et foster født før GA 22 + 0, og som ikke giver livstegn fra sig.

    • o Der gives begravelseshjælp fra kommunen.

• • Sygehuset tager vare på nedgravning

• • • o Fosteret opbevares i kapellet i mindst 10 uger. Herefter foretages nedgravning på Almen Kirkegård. Der er ingen ceremoni i forbindelse med nedgravningen.

    • o Udgifterne betales af sygehuset.

    • o Nedgravningssted registreres af kirkegårdsmyndighederne, og man kan altid få oplysning om stedet ved henvendelse på kirkegårdskontoret.

Dokumentation

Relevante blanketter og formularer (indscannes i journal).

NGC-samtykkeerklæring opbevares i journalen.

Kodning

Der udfyldes kodningsark for senabort, som lægges i journalen. Såfremt føtalmediciner har været involveret i forløbet, udfyldes kodningsark af føtalmediciner.

Se i øvrigt Abort efter uge 12 + 0 dage. Diagnose- og procedureregistrering

OBS: Fødsel af dødfødt foster efter GA 22 + 0 fødselsanmeldes med DO364 Graviditet med intrauterin fosterdød som bidiagnose. Ved abortprocedure efter GA 22 + 0: anvend DO836 Enkeltfødsel efter abortprocedure.

Bilag:

Revideret d. 15/12-22

Revideret d. 15/12-22