Akut colon pseudoobstruktion (Ogilvies syndrom) og obstetriske patienter
Introduktion
Ogilvies syndrom også kaldet akut colon pseudoobstruktion karakteriseres ved akut indsættende dilatation uden tilgrundliggende mekanisk obstruktion.
Tidsinterval fra symptomer til diagnose og behandling er vigtig. Tilstanden kan føre til tarmperforation eller tarmruptur efterfulgt af peritonitis.
Diagnosen akut colon pseudoobstruktion forudsætter, at mekanisk obstruktion er udelukket. I praksis ved lavdosis CT uden kontrast.
I obstetrisk regi er den største risikofaktor sectio, men tilstanden kan også ses efter spontan og instrumentel vaginal forløsning og er også beskrevet i forbindelse med tokolytisk behandling.
Mortaliteten for obstetriske patienter er lav, men øges ved iskæmi, perforation og peritonit.
Der samarbejdes altid med Abdominalkirurgisk Afdeling.
Diagnose
Diagnosen stilles ved coecum diameter 9 cm eller mere.
Diagnosekode
DO996C. Akut pseudoobstruktion af tyktarm, som komplicerer graviditet, fødsel eller barselperiode. (Ogilvies syndrom).
Kliniske symptomer
Akut colon pseudoobstruktion mistænkes på det kliniske billede og bekræftes/afkræftes ved billeddiagnostik.
Symptomer
Symptomerne præsenterer sig oftest 24-48 timer postoperativt, men kan debutere op til ottende postoperative døgn.
Opdrevet abdomen og diffuse abdominalsmerter.
Andre symptomer kan være kvalme, opkastning, obstipation, diarre.
Ca. 40% af patienterne har afgang af flatus og/eller afføring.
Objektivt findes abdomen meteoristisk. Auskultation af tarmlyde har begrænset klinisk betydning, da tarmlydene kan være normale, accentuerede, klingende eller fraværende.
Påvirket almentilstand, feber, elektrolytforstyrrelser, leukocytose og peritoneal reaktion kan forekomme i alle tilfælde, men forekommer hyppigere hos patienter med tarmiskæmi eller perforation. Abdominalkirurgisk tilsyn med henblik på indikation for akut operation, alternativt CT-abdomen med i.v. kontrast bestilles.
Tidsinterval fra symptomdebut til diagnose og behandling er vigtig.
Laboratorieværdier
Laboratorieprøver kan ikke bekræfte/afkræfte akut colon pseudoobstruktion.
Infektionstal, elektrolytter og laktat kan bidrage til en vurdering af, hvor kritisk tilstanden er. Laktat og leukocyttal kan være forhøjede ved tarmiskæmi og perforation, men normale værdier kan ikke udelukke dette.
Billeddiagnostik
Lavdosis CT-abdomen uden i.v. kontrast. Coecums diameter skal altid udmåles.
Normale værdier for coecumdiameter varierer fra 3-8 cm.
Diagnosen stilles ved coecumdiameter 9 cm.
Risiko for perforation stiger med øget diameter af coecum og er høj ved diameter >12 cm.
Behandlingeffekt kan monitoreres ved lavdosis CT eller oversigt over abdomen.
Samarbejde med Abdominalkirurgisk Afdeling
Abdominalkirurgisk konference ved coecumdiameter 9 cm eller mere påvist ved lavdosis CT abdomen.
Abdominalkirurgisk tilsyn ved klinisk mistanke om peritonit, perforation eller ruptur, da akut operation kan være indiceret uden yderligere diagnostik.
Abdominalkirurgerne er ansvarlige for behandling af akut colon pseudoobstruktion.
Kvinden og barnet er indlagt på B11 med mindre andet aftales.
Håndtering
• Ved klinisk mistanke om akut colon pseudoobstruktion bestilles akut lavdosis CT scanning af abdomen uden i.v. kontrast.
• Abdominalkirurgisk tilsyn ved coecumdiameter over 9 cm.
• TOKS gange 3 dagligt.
• Infektionstal, væsketal og laktat 1-2 gange dagligt.
• Ved konservativ behandling lavdosis CT scanning af abdomen/oversigt over abdomen, ved fortsatte kliniske symptomer 1-2 gange dagligt. Aftales med abdominalkirurgerne.
• Behandlingeffekt monitoreres ved lavdosis CT scanning/oversigt over abdomen efter aftale med abdominalkirurgerne.
Behandling
Generelt:
• Smertebehandling: NSAID og Paracetamol. Så lidt opioid som muligt, da opioid mindsker tarmmotilitet.
• Ingen laxantia når diagnosen er stillet.
• Mobilisering.
• Væske-og elektrolytforstyrrelser korrigeres.
• TOKS 3 gange dagligt.
Konservativ behandling
• Væskebehandling.
• Ventrikelsonde ved opkastning.
• Forsigtighed med klyx på grund af risiko for tarmperforation.
• Tilstanden skal monitoreres, så længe konservativ behandling står på. Der foretages ny billediagnostik ved fortsatte symptomer, 1-2 gange /døgn, og patienten skal tilses.
Neostigmin
• Neostigmin-behandling er førstevalg, når mekanisk obstruktion er udelukket.
• Behandlingen gives på Intensiv Afdeling.
• Kvinden skal monitoreres med EKG og vitale værdier 30-60 minutter efter indgift af Neostigmin. Der gives 2-2,5 mg i.v. over 3-5 minutter.
Effekt af Neostigmin ses inden for 30 minutter, oftest inden for få minutter.
Ved partielt respons kan behandlingen gentages en enkelt gang efter 30 minutter.
Effekt af Neostigmin: Flatus, afgang af tarmindhold, diarre. Ofte voldsomt.
Bivirkninger af Neostigmin: Betydelige Neostigmin er et potent stof. Bradykardi, hypotension, spytflod, opkast, kvalme, tåreflod, savlen, svedeture, abdominalsmerter.
Atropin gives ved bradykardi.
Det er anbefalet af Dansk Kirurgisk Selskab, at Neostigmin er førstevalg frem for koloskopisk dekompression, da risiko for alvorlige bivirkninger (perforation) er mindre ved Neostigmin-behandling.
Koloskopisk dekompression
Ved manglende effekt af Neostigmin kan koloskopisk dekompression foretages.
Sedation anbefales for at mindske tarmmotiliteten.
Der skal ikke gives forbehandling med laksantia eller tarmtømning.
I mange tilfælde er koloskopisk dekompression til højre flexur tilstrækkelig, men dekompression til coecum og hele højre colon kan blive nødvendig.
Proceduren er effektiv i 61-95% af tilfældene.
Re-koloskopi nødvendig ved symptomrecidiv.
Operativ behandling
Ved coecomdiameter over 12-14 cm bør operation overvejes på grund af den store risiko for iskæmi og efterfølgende perforation.
Ved mistanke om diffus peritonit eller perforation.
Kilde:
Sandbjerg guideline: Akut Colon pseudoobstruktion (Ogilvies Syndrom) og obstetriske patienter. 2019.
Margrethe Møller. 13-6-2019..
