Dokumentation - vejledning til udfyldelse af anæstesi- og opvågningsjournal i A-anæstesi

Beskrivelse

Anæstesijournal forside

Opvågningsjournal

Den øverste del af anæstesiskemaet udfyldes af anæstesilægen ved anæstesitilsynet.

Alle punkterne fra 1–12 vedrører prætilsynet og skal derfor være udfyldt. Der skal altid være patientlabel på for- og bagside af journalen.

1. Diagnose og indgrebet noteres.
2. ASA-gruppe, allergi/intolerance og tandstatus skal noteres.
3. Kort anamnese med fokus på respiratoriske og cirkulatoriske problemstillinger samt evt.
tidligere anæstesiologiske komplikationer.
4. ”Medicin” udfyldes med patientens medicinanamnese. Dvs. aktuel medicinering evt. også pauseret medicin, hvis det er relevant i sammenhængen. Der noteres navn på medikamenterne, dosering, når det er relevant.
5. ”Ordineret Præmedicin” er et oplysningsfelt. Der påføres, hvilken præmedicin anæstesilægen har ordineret på operationsforløbsskema. Dosis og medikament noteres af anæstesilægen. Anæstesisygeplejersken kan bruge feltet til at registrere, hvornår præmedicinen er givet ud fra patientens egne oplysninger, operationsforløbsskemaets oplysninger eller hvis afdelingen kontaktes præoperativt.
6. Feltet med ”medicinafstemning” afkrydses, når de to ovenstående felter er udført korrekt. Når der er medicinafstemt, er al vanlig medicin pauseret fra midnat præoperativt. Der medicinafstemmes igen, når patienten udskrives fra opvågningsafsnittet.
7. Luftvejsvurdering foretages i henhold til den præoperative luftvejsinstruks. Tidligere luftvejsbeskrivelser noteres ud fra gamle anæstesijournaler.
8. Blodprøver, ekg og røntgen af thorax påføres skemaet. Oplysninger, som skal foreligge før anæstesi, markeres med ring.
9. Den planlagte anæstesi beskrives. Anæstesilægen ordinerer anæstesimidler og monitoreringsgrad. Evt. ændringer i den planlagte anæstesi, der foretages før indledning, dokumenteres af ordinerende anæstesilæge.
10. Patienten informeres mundtligt og evt. også skriftligt. Der indhentes informeret samtykke til proceduren, hvilket også registreres på operationsforløbsskemaet.
11. Samtykke til blodtransfusion indhentes af kirurg, men kan evt. også fremgå af anæstesiskemaet, når det foreligger.
12. Anæstesilægen markerer niveau for postoperativ observation.

Den anæstesiologiske ydelse

Anden del af journalen er opdelt i en dokumentations- og en registreringsdel, som primært udfyldes af den anæstesisygeplejerske, der har anæstesien. Derudover dokumenterer anæstesilægen ved specifikke procedurer. Anæstesisygeplejersker, der hjælper, afløser på stuen eller overtager anæstesien ved f.eks. vagtskifte dokumenterer ligeledes på anæstesiskemaet. Alle registreres vha. initialer/alias.

13. I ”afsnit” skrives A. Stuenummer noteres. I ”App. nr.” noteres registreringsnummeret fra Teknisk Afdeling (AAS…..). Initialer på den, der har fortaget apparaturkontrol, noteres. Respiratortypen registreres i ”respirator” og er f. eks. Dräger Primus.
14. Når patienten er på lejet, foretages en revurdering, hvor man forholder sig til medicinændringer, allergi/intolerance, tandstatus, faste og SARI-score. Er der ændringer i forhold til medicin, kontaktes anæstesilægen. Der kvitteres for revurderingen med initialer.
15. Anlæggelse af venflon, ventrikelsonder, temperaturfølere og lignende noteres.
16. Luftvejshåndtering beskrives og dokumenteres. Tandstatus noteres efter luftvejshåndtering, og benyttelse af tandbeskytter registres.
17. Anlæggelse af smertekateter og blokader beskrives og dokumenteres.
18. Feltet ”anæstesikoder” udfyldes med NAAC ved GA, NAAB ved RUS og NAAA ved ”stand by”.
19. Ved ”TJEK UD” ved operationens afslutning gennemgås indgrebet og antallet af dræn med videre af kirurgen, dette noteres i feltet ”indgrebets art”.

Lægemiddelordination, administration og dispensation

Al lægemiddelordination, administration og dispensation under anæstesien skal fremgå af anæstesijournalen. Den, der har blandet medicinen/trukket det op, er den, der dispenserer. Den, der giver medicinen til patienten, administrerer det.

Er det den ansvarlige for anæstesien som både dispenserer og administrer den ordinerede medicin, skrives kun et sæt initialer i feltet anæstetist (31).

Der dokumenteres indgift, tidspunkt, varighed af lægemiddeladministrationen samt virkning og bivirkning, som observeres via de vitale parametre.

Der registres, hvilke enheder, der gives medicin i, og der noteres total indgift i højre side af skemaet ved afslutning af anæstesien.

Hvis medicinen gives af en afløser, skal der stå i notatet, hvornår afløseren kommer og går (se punkt 32).

Dispenseres medicinen af en anden, end den ansvarlige for anæstesien, skal det fremgå af anæstesijournalen. Det kan eksempelvis være en afløser, der trækker noget op, eller sprøjter, der er trukket op på en anden stue.

20. Dispenser/administrator registreres f. eks. (RBN/AMT), hvis det er andre end den, der har anæstesien, der indgiver medicin eller skifter sprøjter. Sprøjteskift registres med et kryds og initialer.
21. Medicin indgivet via sprøjtepumper registreres fortløbende med sprøjteindstilling og bolusindgift.
22. Antibiotika og anden medicin indgift dokumenteres i medicinfelterne eller i notater.
23. Infusionsblandinger fra andre afdelinger dokumenteres under notater. Registrer blandingens indhold og initialer på den, der har blandet droppet/sprøjten.
24. Hvis der bruges Sevofluran, skal den eksspiratoriske værdi (Sevo ET) noteres.
25. Ventilations parametre dokumenteres hvert kvarter, som det fremgår af skemaet. Husk at markere udgangssaturation med en ring. I feltet med TV kan der evt. også registreres, hvilken ventilationstype, der anvendes.
26. Ved anvendelse af relaksantia skal patienterne monitoreres med TOF, målingerne registreres. Kalibrering af TOF-måleren kan registres med Δ.
27. Vitale parametre registreres hvert femte minut.
28. Anmærkninger noteres med tal og henviser til notater. Dokumentation af sygeplejemæssige tiltag som f. eks. mundpleje, mobilisering af ekstremiteter, brug af ørepropper, drypning af øjne med videre skrives i notater eller tegnsættes i anmærkninger.
29. Øverst i feltet med de vitale parametre er der mulighed for at dokumentere patientens lejring, temperatur og Vigileo-målinger (SV og SVV).
30. Telefonordinationer registreres i noter med ordinerende læges initialer.
31. Ansvarlig kirurg og ansvarlig anæstesilæge påføres med initialer og nummer på koder/telefon. Desuden påføres anæstetistens initialer og en evt. hjælper som nr. 2. Eksempelvis RBN/AMT, hvor RBN har anæstesien og AMT har hjulpet.
32. I forbindelse med afløsning samt returnering til stuen dokumenteres afløserens initialer i noter, og tidspunkt i anmærkninger. Det samme gælder i vagtskifte, hvor den der møder ind, kvitterer med initialer for at have overtaget anæstesien og gennemgang af ISBAR.
33. Peroperativ indgift, udgift og væskebalance påføres anæstesiskemaet. Der laves afsluttende væskebalance under total og på opvågningsjournalen. Ved større væskeregnskaber laves separat væskeskema. I feltet diurese kan noteres, om patienten har haft vandladning før anæstesiindledning samt evt. anlæggelse af KAD.
34. Kirurgen ordinerer den postoperative plan for patienten (f. eks. sonde til sug, antibiotika med videre). Vær opmærksom på, om der skal gives Innohep®.
35. Ansvarlig anæstesilæge ordinerer den postoperative plan med hensyn til smertebehandling (f.eks. smertepumpeindstilling), og om der er ændringer i forhold til rammeordination og basisobservation. Ved store komplicerede operationer laves planen ofte som et journalnotat. Ved ukomplicerede opvågningspatienter kan der noteres ”ramme og basis”. Har der været anæstesimæssige problemer undervejs, noteres dette i feltet ”evt. anæstesiproblemer”.

Opholdet i opvågningsafsnittet

36. Patienten monitoreres i samarbejde med opvågningens personale. Hvis det er muligt, skal patienten selv identificere sig, mens der samstemmes med armbånd og diverse papirer. Observering af dræn og forbindinger gøres sammen. Endelig gennemgås ISBAR.

Formål

• At anæstesi- og opvågnings forløbet bliver dokumenteret.
• At anæstesi og opvågningsjournal udfyldes korrekt.
• At personalet som er involverede i anæstesi og opvågningsforløbet har de relevante oplysninger tilgængelige.

Referencer

Anæstesi i A–anæstesi.

Præoperativt anæstesitilsyn i A–anæstesi.

Præoperativ luftvejsvurdering.

Sikker kirurgi – hvor der er anæstesi til stede.

Basisobservationer af patienter i opvågningsafsnittet.

Informeret samtykke til behandling.

Medicinering i A–anæstesi.

// <![CDATA[ _spBodyOnLoadFunctionNames.push("setupPageDescriptionCallout"); // ]]>