Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Vejledning til anæstesiskema

Beskrivelse1

I: Den øverste del af skemaet udfyldes ved det præanæstesiologiske tilsyn1

II: Næste del af skemaet udfyldes af anæstetisten1

III Opvågningsdelen1

Formål1

Definition1

Referencer1

Beskrivelse

Billede 1

 

Billede 2

Anæstesijournalen er opbygget i tre dele:

Del I – benyttes/udfyldes under det præ-anæstesiologiske tilsyn, af anæstesilæge eller anæstesisygeplejerske (under supervision af anæstesilæge).

Del II – benyttes/udfyldes af anæstetisten, under den anæstesiologiske ydelse.

Del III – benyttes/udfyldes under opholdet i opvågningsafdelingen.

I: Den øverste del af skemaet udfyldes ved det præanæstesiologiske tilsyn

  1. 1. Der skal anvendes patientlabel – på for- og bagsiden

  2. 2. Anæstesisygeplejersken kontrollerer blodprøver, nye svar noteres og der kvitteres med prøvedato og alias (anæstesilægen sætter cirkel omkring de prøver der ønskes set)

  3. 3. Ved alle overflytninger/patientovergange skal der foretages medicinafstemning. I det perioperative døgn, som starter ved midnat præoperativt, bliver al medicin pauseret. Når anæstesilægen ved tilsynet gennemgår patientens vanlige medicin og tager stilling til præmedicin, er dette en medicinafstemning og der krydses af for dette på anæstesiskemaet. Præmedicinen ordineres på tjeklisten og det føres på anæstesiskemaet. Når patienten postoperativt flyttes tilbage til stamafdelingen er det kirurgens ansvar at genordinere patientens faste medicin, hvorved der foretages en ny medicinafstemning

  4. 4. Her afkrydses om blokaden ønskes anlagt ved operationens start eller ved afslutningen af operationen

  5. 5. Det er kirurgen der indhenter tilladelse til transfusion. Ser anæstesilægen denne tilladelse kan der krydses af

  6. 6. Der sættes kryds, hvis der er udleveret pjecer.

  7. 7. I forbindelse med anæstesitilsynet indhenter anæstesilægen informeret samtykke og sætter kryds. Anæstesijournalen kan være skrevet som ”papirtilsyn” her er det anæstetistens ansvar at indhente informeret samtykke til anæstesi, det dokumenteres med alias og dato.

  8. 8. Anæstesilægen vurderer SARI-score, hvis ikke, er det anæstetistens ansvar at udføre vurderingen.

II: Næste del af skemaet udfyldes af anæstetisten

  1. 9. Afsnit Nord – stuenummer – apparatnummer. – Alias for apparaturkontrol

  2. 10. Revurdering af allergi, medicin, tandstatus og faste. Alias for at der er udspurgt igen. Ved ændringer tilkaldes en anæstesilæge

  3. 11. Intubation/Larynxmaske: Der sættes ring om det du ser. Her noteres om der f.eks. er anvendt Frova, langt laryngoskopblad, McGrath osv.

  4. 12. Kirurgens alias og evt. tlf.nr. samt Anæstetistens alias evt. anæstesilægens alias og tlf.nr.

  5. 13. Respirator: Dräger

  6. 14. Anæstesikode; F.eks. NAAC (husk at notere kode for CVK, EDK, TAP, A-tryk brug evt. notatfeltet)

  7. 15. O2 %. Her noteres også friskgasflow (FG)

  • • Sevo-ET her noteres evt. MAC

  • • Propofol – bolus, linien herunder noteres Propofol – infusion ml/t

  • • Remifentanil – her skrives 50 mikrogram/ml

  • • Øvrige medikamenter skrives blot på ledige linjer

  • • Ved TOF skrives evt. PTC, der noteres udslag og %

  1. 16. FiO2 her noteres også FeO2

Marker den først målte saturation med en cirkel – uden O2 tilskud.

  • • MV exp. streges og her noteres VC eller PC

  • • Ved VC skal frekvens og peak-tryk dokumenteres

  • • Ved PC skal frekvens og tidalvolumen dokumenteres

  • • Der dokumenteres hver 15. min. eller ved ændringer

  1. 17. Tidspunkt noteres

  2. 18. Temperaturen dokumenteres med et X

  3. 19. Anmærkninger noteres med tal – henvisning til notater. Her markeres tegn for in- og extubation

  4. 20. Væske skrives som hidtil 1000----------1000------

  • • Sættes væske op i en ny PVK anvendes en ny linje

  • • Ved anæstesiafslutning tælles væskeindgift og evt. blodtab - diurese (husk bortkastet urin) sammen og noteres under total

  • • Det er her i dette felt at opvågningssygeplejersken henter sine oplysninger.

  1. 21. Eksempler på hvad der skrives under notater, henvisning til tal under anmærkninger:

  • • ID, time out, tjek ud

  • • Indgift af antibiotika

  • • Indgift af kvalmestillende

  • • Anæstesilæge kaldt pga. ……..

  • • Telefonordinationer dokumenteres med Alias

  • • Patienten er vågen ? følges til Opvågningen med 3 liter nasal O2

Udskrives patienten direkte til stamafdelingen fra operationsstuen, følges udskrivningskriterierne – se punkt 33 og 34

  • • Pige/dreng født kl.

  • • Blodsukkersvar – GIK-drop blandet af og opsat kl.

III Opvågningsdelen

  1. 22. Ved ASA I-III patienter som har gennemgået ukompliceret kirurgi skriver anæstesisygeplejersken ordinationer til Opvågningen. På opvågningsjournalen krydses af i felterne – rammeordination og basisobservation og der signeres ud for felterne – tjek ud.

  2. 23. Ved ASA IV patienter og/eller patienter der gennemgår kompliceret kirurgi er det anæstesilægen der skriver ordinationer til Opvågningen. Dette kan gøres ved enten at krydse af i felterne – rammeordination og basisobservation eller ved at skrive fri tekst i feltet. I begge tilfælde skal der signeres – tjek ud.

  3. 24. Såfremt der ønskes en kirurgisk behandlingsplan der ligger ud over de vanlige procedurer i Opvågningen skal kirurgen ordinere denne på opvågningsjournalen. F.eks. kan postoperativ ordination af antibiotika eller ordinationer omkring meche/dræn skrives her. Anæstesisygeplejersken kan godt notere kirurgens ordinationer på opvågningsdelen, blot der signeres med kirurgens alias – tjek ud.

  4. 25. Her skrives en peroperative indgift, udgift og balance kan ved behov udfyldes af opvågningssygeplejersken

  5. 26. Her skrives rest iv. væske fra OP samt nyophængt væske i Opvågningen med start-/sluttidspunkt

  6. 27. Alias på den sygeplejerske som passer patienten

  7. 28. Ankomsttidspunkt i Opvågningen + skemanr.

  8. 29. PN/bolus medicin skrives med rødt. Yderligere skrives med blåt/sort

  9. 30. Blodtryk, puls og SpO2 tegngives, som anført på skemaet, hvert kvarter. Andre værdier ved behov. Klokkeslæt skrives på linjen øverst på skemaet.

  10. 31. Her skrives diverse observationer/scoringer på ved ankomst og efterfølgende ved behov.

  • • De fortrykte ord, som ikke er relevante overstreges. F.eks. streges dræn over, hvis patienten ikke har noget dræn og forbindingen ønskes beskrevet etc.

  • • Mad skrives i et tomt felt. Drikkevarer markeres ved et X for hvert glas der drikkes, medmindre der er indikation for yderligere præcisering, f.eks. ved væskerestrektion

  • • EDK og infusionshastighed skrives med rødt og efterfølgende trækkes en rød streg

  • • EDK-bolus markeres med en rød stjerne og givne antal ml.

  1. 32. Ved ankomst og ved udskrivelse scores patienten

  • • Der skrives kun point ud for de observationer (områder), hvor der scores > 0 point. Nederst skrives den samlede score (total sum)

  • • Scores der 0 point ved samtlige observationer (områder) skal der skrives 0 i total sum, så det fremgår, at patienten er scoret

  1. 33. Dokumentation for udskrivelse fra Opvågningen til stamafdelingen

  • • Opfylder patienten kriterier for udskrivelse således, at sygeplejersken kan udskrive, skrives sygeplejerskens alias og tidspunkt for afhentning

  • • Er det anæstesilægen, som udskriver patienten skrives lægens alias og udskrivningstidspunktet ud for lægens felt, og afleveringstidspunktet skrives ud for sygeplejerskens felt

  • • Afleveringstidspunktet er lig med portørens ankomst til Opvågningen + 10 minutter

  • • Der krydses af om patienten ledsages af sygeplejerske tilbage til stamafdelingen eller kører alene

  • • Besked til/på afdelingen, den ønskede sætning understreges samt alias på rapportmodtager i afdelingen

  1. 34. Hvis der er ordinationer og henstillinger til afdelingen skrives der her. Udfyldes af anæstesilæge eller opvågningssygeplejerske og signeres med alias

Formål

Klarlægge og dokumentere alle relevante oplysninger om patientens tilstand i forbindelse med anæstesi.

Stimulere til entydig og fuldstændig dokumentation af anæstesiforløbet.

Definition

Anæstesijournalen er det juridiske dokument der anvendes under det anæstesiologiske forløb.

Alle anæstesijournaler godkendes af en speciallæge i anæstesiologi.

Anæstesijournalen er sammen med, det patientudfyldte ”præ-booking” skema, det kirurgiske ”præ-booking” skema og den anæstesiologiske ”tjekliste”, juridisk gældende for at udføre en anæstesi – se instruksen Præ-operativt anæstesitilsyn, Nord. Disse fire skemaer følger patienten på operationsdagen.

Papirtilsyn defineres som tilsyn udført ud fra patientens journal, uden anæstesilægen har set patienten.

Anæstesiforløb defineres som forløbet fra og med anæstesitilsyn til og med ophold i opvågningsenheden.

Anæstesijournalen kan også anvendes som dokumentation under interhospitale transporter og ved ”stand by” assistancer.

Referencer

Region Nordjylland:

Patientjournalen Region Nordjylland

Anæstesien i Region Nordjylland:

Medicinering mellem sengeafsnit, anæstesi- operationsafsnit og opvågningsafsnit

Anæstesijournal og Opvågningsjournal

Postoperativ observation og behandling i 1. afdeling