Journalføring af allergi og intolerans i Region Nordjylland
Beskrivelse
1. Hvad dokumenteres og hvor
I Journaloptagelsen dokumenteres hvis patienten ikke kan redegøre for allergi/intolerans. Oplysninger om allergi og intolerans dokumenteres i den del af den elektroniske patientjournal, der er beregnet til denne dokumentation. Vejledning til registrering findes i onlinehjælpen i EPJ.
Lægemiddelallergi og -intolerans
Lægemiddelallergi og -intolerans dokumenteres i EPJ med indholdsstof og ATC-kode, samt patientens reaktion på det givne præparat.
I forbindelse med en nyopstået allergisk reaktion eller symptomer på intolerans dokumenteres desuden følgende i et journalnotat:
• I hvor høj grad vitale parametre var påvirkede
• Om der blev givet behandling på patientens symptomer
• Hvilken behandling, der blev givet på patientens symptomer
• Varighed af patientens symptomer
Anden allergi og –intolerans
Påvirkninger der udløser en allergisk reaktion hos patienten som f.eks. fødevarer, pollen, græs, latex og parfume. Er der andre reaktioner, f. eks kontaktdermatitis eller laktoseintolerans, som ikke skyldes en allergisk reaktion, skal dette også dokumenteres. I EPJ dokumenteres typen af stoffer samt patientens reaktion på stoffet.
I forbindelse med en nyopstået allergisk reaktion eller symptomer på intolerans dokumenteres desuden følgende i et journalnotat:
• I hvor høj grad vitale parametre var påvirkede
• Om der blev givet behandling på patientens symptomer
• Hvilken behandling, der blev givet på patientens symptomer
• Varighed af patientens symptomer
Ingen allergi eller intolerans
Har patienten ingen kendt allergi eller intolerans dokumenteres dette også i EPJ.
2. Hvem har ansvar for at indhente og dokumentere oplysninger om allergi og intolerans
Lægen/ jordemoderen/ tandlægen har ansvar for at indhente og dokumentere oplysninger om allergi og intolerans.
Bliver andre sundhedspersoner bekendt med, at patienten har en allergi og/eller intolerans, har disse pligt til at informere den læge, der aktuelt har ansvaret for patienten. Lægen har derefter ansvar for at indhente eventuelle supplerende oplysninger og dokumentere patientens allergi og/eller intolerans.
3. Hvornår indhentes og dokumenteres oplysninger om allergi og intolerans
Oplysninger om allergi og intolerans skal indhentes og ajourføres:
når patienten får optaget journal ved indlæggelse/ ambulant forløb
ved ordination af medicin med videre, der i særlig grad giver risiko for allergiske reaktioner, eksempelvis antibiotika og kontrastvæske
hvis patienten reagerer med en allergisk reaktion og/eller intolerans ved en given behandling
i enhver situation hvor der fremkommer ny viden om allergi og/eller intolerans hos patienten
4. Procedurer for videregivelse af oplysninger om allergi og intolerans
Oplysninger om patientens allergi og intolerans ligger til enhver tid i EPJ efter registrering og er således tilgængelig for alle, der har adgang til patientens journal.
Oplysninger om allergi og intolerans overføres automatisk fra EPJ til E-journal og til Region Nordjyllands billeddiagnostiske system.
Nyopstået allergi og intolerans videregives til egen læge i epikrisen.
Det er plejepersonalets ansvar at informere køkkenet om patientens fødevareallergi og -intolerans.
Definition af begreber
CAVE: betyder ”advarsel” eller ”vogt dig”. I Region Nordjyllands elektroniske patientjournal omfatter begrebet CAVE allergi, intolerans og tilstande.
Allergi: Helbredsforstyrrelse i form af immunsystemrelateret overfølsomhed over for bestemte stoffer (allergener).
Intolerans: Unormal reaktion af varierende grad og farlighed som ikke skyldes en immunreaktion på bestemte stoffer.
Tilstand: Andre sundhedsmæssige forhold fx implantater.
Sundhedspersoner: Herved forstås blandt andre: læger, tandlæger, kiropraktorer, jordemødre, kliniske diætister, kliniske tandteknikere, tandplejere, sygeplejersker, andet sygeplejefagligt personale, fysioterapeuter, ergoterapeuter, bioanalytikere og laboranter.
ATC-kode: Anatomical Therapeutic Chemical Classification System – et system til klassifikation af lægemidler efter deres primære indholdsstof samt virkemåde.
EPJ: Elektronisk Patient Journal
Målgruppe – modtagelse
Alle patienter. Undtaget skade-kontakter, hvor det vurderes, at der ikke er risiko for allergi eller intolerans reaktioner.
Formål
At sikre at der i behandlingen af patienten tages højde for eventuel allergi og/eller intolerans
At forebygge utilsigtede hændelser på baggrund af allergi og/eller intolerans
At sikre entydig dokumentation af allergi og intolerans
Problemstilling
Af hensyn til patientsikkerheden er det vigtigt, at begreberne CAVE, allergi og intolerans anvendes entydigt, og at allergi og intolerans dokumenteres systematisk i patientjournalen.
CAVE betyder ”advarsel” eller ”vogt dig” og anvendes som journalpåtegning ved fx allergi. Ofte anvendes og tolkes begrebet snævert som synonym for lægemiddelallergi.
Allergi er betegnelsen for reaktioner, som skyldes en aktivering af kroppens immunforsvar mod stoffer, som ikke i sig selv er skadelige. Allergi giver anledning til reaktioner, der strækker sig fra lettere gener til alvorlige og livstruende reaktioner.
Betegnelsen allergi er i de senere år anvendt over for en lang række symptomer og tilstande i hud og slimhinder, som ikke skyldes en immunreaktion. Hertil hører en række reaktioner overfor fødevarer og tilsætningsstoffer, lægemiddelbivirkninger samt duft- og kemikalieoverfølsomhed. Det er vigtigt at være opmærksom på, at mange af disse reaktioner ikke har noget med allergi at gøre, men betegnes som intolerans.
Metode
Drøftelser i regional ekspertgruppe efterfulgt af regional høring og ledelsesgodkendelse.
Referencer
