Viral pneumoni hos børn – behandling på intensiv afdeling, NORD

Beskrivelse

Baggrund

RS- og metapneumo-virus er de mest almindelige årsager til nedre luftvejsinfektion hos børn, omend andre vira også ses (f.eks. influenza- og adeno-virus).

Infektion i nedre luftveje giver anledning til ødem og sekret, hvilket medfører tilstopning af små luftveje. Konsekvenserne heraf kan være hyperinflation på grund af air trapping, men også tab af lungevolumen i form af atelektaser. Børn er generelt mere tilbøjelige til at udvikle atelektaser på grund af den stadig ufærdige udvikling af bronchioler og alveoler. FRC er tæt påi closing volume.

Ligeledes er luftvejsmodstanden hos børn i udgangspunktet øget.

Ovenstående medfører gas-udvekslingsproblemer i form af øget shunt og ventilation/perfusions misforhold. Desuden betydeligt øget respirationsarbejde og risiko for udtrætning af respirationsmuskulaturen.

Indikation for intensiv terapi

Overflytning til intensiv tager – fraset almindelig klinisk vurdering – også udgangspunkt i, hvorvidt risikofaktorer kan indicere tidligere overflytning. Herunder specielt

•Lav alder – barn < 3 mdr.

•Kompliceret neonatalt forløb, i særdeleshed ex-præmature med BPD

•”Hjertebarn”

•Kendt immundefekt

Vurdering med henblik på overflytning til ITA tager i øvrigt udgangspunkt i instruks: Samarbejdsaftale mellem pædiatrisk og anæstesiologisk afdeling om vurdering og visitation af kritisk syge børn

Modtagelse af barnet

Der vil i reglen fra stamafdelingens side være etableret intravenøs adgang. Hvis dette ikke er tilfældet etableres denne umiddelbart.

Afgørende er i øvrigt (som altid) vurdering af

•Airway

•Er barnets luftvej fri og ikke-obstrueret?

•Breathing

•Der påbegyndes umiddelbart monitorering af oxygenering

•SpO2 < 86 % uden iltbehandling er et faresignal

•Ligeledes påbegyndes umiddelbart iltbehandling

•Tegn på øget respirationsarbejde observeres

•Svære indtrækninger er et faresignal

•Cirkulation

•Almindelig vurdering af kredsløb – farver, hudtemperatur, kapilllær-respons

•Børn med bronchiolit/pneumoni er ofte dehydrerede

•Almindelig monitorering – scop, non-invasivt blodtryk

•Hvis der er mistanke om svigtende kredsløb påbegyndes invasiv monitorering og stabilisering iht. instruks

•Disability

•Bevidsthedsniveau er en vigtig observation, idet sænket P-GCS er et faresignal, tydende på høj PaCO2

Undersøgelser

Hos de fleste børn der kræver overflytning til ITA vil der være indikation for

•Røntgen af thorax – vær specielt opmærksom på infiltrater/atelektaser og tegn på hyperinflation

•Hvis ikke allerede udført i stamafdeling sendes ”virussug” og ”sterilt larynxsug” til henholdsvis virus-undersøgelse og almindelig dyrkning via Klinisk Mikrobiologisk Afdeling

•Blodprøver

•Rutine 103 labka-profil

•Der vil i reglen foreligge kapillær syre-base status fra stamafdeling. Ved kliniske faresignalerer og/eller kapillær-pH < 7,28 anlægges arteriekanyle med henblik på nøje monitorering af udvikling i tilstanden

Behandling

Behandlingen er udelukkende understøttende, idet der ikke findes anti-viral behandling med dokumenteret effekt i det akutte forløb

•Iltbehandling

•Gives via aktiv fugter til SpO2 >< 92 %

•CPAP-behandling

•Til børn < 6-12 mdr. påbegyndes CPAP-behandling via binasal airway og Servo i. Mindste PEEP-tryk 8 cm H2O. Behandlingen kan også påbegyndes ved hjælp af Bubble CPAP-systemet. Se CPAP behandling til børn

•Til større børn som i højere grad mundrespirerer er anvendelse af maske formentlig nødvendig, omend anvendelse af nasal airway kan forsøges. Hvis der anvendes ”full-face”-maske tilkobles barnet Servo i, modus trykstøtteNIV modus. Trykstøtte indstilles til passende tidalvolumen

•Respiratorbehandling – se særskilt instruks herfor.

•Intubation (instruks) overvejes ved manglende klinisk/paraklinisk bedring på CPAP, påvirket AVPU etc.

•Bronkodilatatorer anvendes ikke rutinemæssigt, dog kan man forsøge

•Ventoline 0,075 mg/kg under nøje observation af barnet og herunder vurdering af, hvorvidt behandlingen medfører positivt klinisk effekt. I bekræftende fald kan behandlingen fortsættes

•Inhalations- og/eller systemisk steroidbehandling har ikke dokumenteret effekt og bør ikke anvendes rutinemæssigt

•Antibiotikabehandling påbegyndes på klinisk/paraklinisk mistanke

Der er ofte behov for at korrigere en af og til betydende dehydrering ved parenteral væskeindgift.

•Korrektion af dehydrering skal altid foretages med væske, der er isotonisk i forhold til elektrolytindhold

•Ved behov kan første dosis af rehydreringsvolumen gives som bolus isotonisk NaCl/Ringer Acetat 10 ml/kg, evt. gentaget

Det er vigtigt, at der hurtigst muligt etableres sufficient ernæring, ofte via ventrikelsonde. Se Enterale sonder til børn i intensivt regi

Barnet isoleres i henhold til gældende retningslinjer. Se Isolation på enestue 4.1.2

Respiratorbehandling

Hvis barnet ikke hurtigt stabiliserer sig bedres klinisk/paraklinisk på ovenstående, ved tiltagende påvirket AVPU etc. bør intubation og respiratorbehandling/invasiv ventilation overvejes.

Formål

At beskrive behandling og monitorering af børn med viral bronchiolit/pneumoni på intensiv afdeling

Definition af begreber

hMPV Human Metapneumovirus

RSV Respiratorisk syncytial virus

CPAP Kontinuerligt positivt luftvejs-tryk

PEEP Positivt slutekspiratorisk tryk

BPD Bronkopulmonal dysplasi

ITA Intensivt Terapi Afsnit

FRC Funktionel residualkapacitet

Closing volumeDet lungevolumen, hvor de små luftveje bliver ustabile og begynder at lukke under ekspiration

P-GCS Pædiatrisk Glasgow Coma Score

Reference

Mitchell I. Treatment of RSV bronchiolitis: drugs, antibiotics. Paediat Respir Rev 10 Suppl 1 (2009) 14-15

Greenough A. Role of ventilation in RSV disease: CPAP, ventilation, HFO, ECMO. Paediat Respir Rev 10 Suppl 1 (2009) 26-28

Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics 118(4), 2006

Beskrivelse

Baggrund

RS- og metapneumo-virus er de mest almindelige årsager til nedre luftvejsinfektion hos børn, omend andre vira også ses (f.eks. influenza- og adeno-virus).

Ligeledes er luftvejsmodstanden hos børn øget.

Indikation for intensiv terapi

Overflytning til intensiv tager – fraset almindelig klinisk vurdering – også udgangspunkt i, hvorvidt risikofaktorer kan indicere tidligere overflytning. Herunder specielt

•Lav alder – barn < 3 mdr.

•Kompliceret neonatalt forløb, i særdeleshed ex-præmature med BPD

•”Hjertebarn”

•Kendt immundefekt

Modtagelse af barnet

Der vil i reglen fra stamafdelingens side være etableret intravenøs adgang. Hvis dette ikke er tilfældet etableres denne umiddelbart.

Afgørende er i øvrigt (som altid) vurdering af

•Airway

•Er barnets luftvej fri og ikke-obstrueret?

•Breathing

•Der påbegyndes umiddelbart monitorering af oxygenering

•SpO2 < 86 % uden iltbehandling er et faresignal

•Ligeledes påbegyndes umiddelbart iltbehandling

•Tegn på øget respirationsarbejde observeres

•Svære indtrækninger er et faresignal

•Cirkulation

•Almindelig vurdering af kredsløb – farver, hudtemperatur, kapilllær-respons

•Børn med bronchiolit/pneumoni er ofte dehydrerede

•Almindelig monitorering – scop, non-invasivt blodtryk

•Hvis der er mistanke om svigtende kredsløb påbegyndes invasiv monitorering og stabilisering iht. instruks

•Disability

•Bevidsthedsniveau er en vigtig observation, idet sænket P-GCS er et faresignal, tydende på høj PaCO2

Undersøgelser

Hos de fleste børn der kræver overflytning til ITA vil der være indikation for

•Røntgen af thorax – vær specielt opmærksom på infiltrater/atelektaser og tegn på hyperinflation

•Hvis ikke allerede udført i stamafdeling sendes ”virussug” og ”sterilt larynxsug” til henholdsvis virus-undersøgelse og almindelig dyrkning via Klinisk Mikrobiologisk Afdeling

•Blodprøver

•Rutine 103 labka-profil

•Der vil i reglen foreligge kapillær syre-base status fra stamafdeling. Ved kliniske faresignaler og/eller kapillær-pH < 7,28 anlægges arteriekanyle med henblik på nøje monitorering af udvikling i tilstanden

Behandling

Behandlingen er udelukkende understøttende, idet der ikke findes anti-viral behandling med dokumenteret effekt i det akutte forløb

•Iltbehandling

•Gives via aktiv fugter til SpO2 > 92 %

•CPAP-behandling – se CPAP behandling til børn < 1 år og CPAP behandling til børn mellem 1 og 3 år

•Til børn < 6-12 mdr. påbegyndes CPAP-behandling. Mindste PEEP-tryk 8 cm H2O. Behandlingen kan også påbegyndes ved hjælp af Bubble CPAP-systemet. Se CPAP behandling til børn < 1 år

•Til større børn som i højere grad mundrespirerer er anvendelse af maske formentlig nødvendig, omend anvendelse af nasal airway kan forsøges. Hvis der anvendes ”full-face”-maske tilkobles barnet NIV modus. Trykstøtte indstilles til passende tidalvolumen