Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Ergoterapi til indlagte patienter med nydiagnosticeret reumatoid arthrit (RA), eller indlagte patienter med RA, som ikke tidligere har modtaget ergoterapeutisk instruktion og vejledning

 

1. Formål1

2. Definition af begreber1

3. Beskrivelse2

3.1 Patientgruppe2

3.2 Overordnet fremgangsmåde2

3.3 Før patientkontakt2

3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere2

3.3.2 Specielle forholdsregler2

3.4 Ergoterapeutisk undersøgelse3

3.4.1 Formål3

3.4.2 Indhold3

3.4.3 Konklusion4

3.5 Ergoterapeutisk behandling4

3.5.1 Formål4

3.5.2 Indhold4

3.6 Relevant tværfagligt samarbejde6

3.7 Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling6

4. Referencer6

 

1. Formål 

At beskrive den ergoterapeutiske intervention til indlagte patienter med nydiagnosticeret RA, eller indlagte patienter med RA, som ikke tidligere har modtaget ergoterapeutisk instruktion og vejledning, med henblik på at

  • • sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet

  • • sikre kvaliteten af de ergoterapeutiske ydelser

  • • sikre, at alle ergoterapeuter på Aalborg Universitetshospital, med særlig fokus på ergoterapeuter i Reumatologisk Team, har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for undersøgelse og behandling af indlagte patienter med nydiagnosticeret RA, eller indlagte patienter med RA, som ikke tidligere har modtaget ergoterapeutisk instruktion og vejledning.

 

2. Definition af begreber

Aktivitetsformåen: Aktivitet indebærer en målrettet og intentionel handling. Aktiviteten udgøres af en interaktion mellem individet og opgaven i en specifik kontekst. Dette indebærer, at opgaven bestemmer kravet og påvirker, hvordan individet udfører aktiviteten. Aktivitetsformåen indebærer, at man er i stand til at gøre eller udføre aktiviteter. Det indebærer, at individet har viden om (ved hvordan), har kapacitet til (kan) og udfører (gør), når det behøves (vil/skal). En aktivitet kan dermed betragtes som udtryk for, hvad individet vil/skal og kan udføre i en vis situation (1).

Behandling: Undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient (2).

Reumatoid arthrit (RA): leddegigt.

Reumatoid arthrit i moderat grad: I denne instruks betyder RA i moderat grad, at patienten klarer almindelige dagligdagsaktiviteter med få gener, og således er selvhjulpen, eller kun har behov for begrænset hjælp i dagligdagen.

Reumatoid arthrit i svær grad: I denne instruks betyder RA i svær grad, at patienten kun kan klare få almindelige dagligdagsaktiviteter, og således er afhængig af hjælp i større eller mindre grad.

Self-efficacy: Individets egen tro på og forventning om at kunne udføre en aktivitet med godt resultat (3).

 

3. Beskrivelse

3.1 Patientgruppe

Instruksen retter sig mod indlagte patienter med nydiagnosticeret RA eller RA-patienter, som ikke tidligere har modtaget ergoterapi. Når disse patienter er indlagt, er de oftest angrebet af RA i moderat til svær grad.

Patientgruppen er kendetegnet ved ledhævelse, ledsmerter, træthed, morgenstivhed, reduceret muskelstyrke og/eller nedsat ledbevægelighed (4,5). Symptomerne vil typisk medføre vanskeligheder i forhold til at klare almindelige dagligdagsaktiviteter samt nedsat deltagelse i sociale og arbejdsmæssige sammenhænge (6).

Indlæggelsestiden for disse patienter kan variere fra få dage til 1-2 uger.

3.2 Overordnet fremgangsmåde

Patienterne henvises elektronisk til Reumatologisk Team.

Den ergoterapeutiske undersøgelse og behandling er aktivitetsorienteret og foretages med baggrund i arbejdsprocesmodellen Occupational Therapy Intervention Process Model (OTIPM) (7). Undersøgelsen er opdelt i et interview samt en observation med henblik på vurdering af patientens aktivitetsformåen (7). Efter behov planlægger ergoterapeuten behandlingen i samarbejde med patienten, for eksempel instruktion i ledaflastning, håndøvelser, skinnebehandling og træning i almindelige dagligdagsaktiviteter (ADL-træning) samt afprøvning af hjælpemidler.

Behandling af RA patienter prioriteres efter gældende prioriteringsnøgle.

 

3.3 Før patientkontakt

3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere

Ergoterapeuten indhenter oplysninger om

  • • indlæggelsesårsag, formål med indlæggelse, forventet varighed af indlæggelsen

  • • smerter, ledstatus og gigtaktivitet

  • • ordinerede undersøgelser, eksempelvis blodprøver, røntgenundersøgelse, ultralydsscanning samt resultater heraf

  • • patientens tidligere funktionsevne, aktivitetsniveau samt omgivelser

  • • patientens nuværende mobilitet

  • • hvorvidt diagnosen er afklaret og formidlet til patienten

 

3.3.2 Specielle forholdsregler

Nogle patienter kan blive chokerede over at få diagnosen, og det kan være nødvendigt at være opmærksom på, hvorvidt patienten er i stand til at kunne forholde sig til den ergoterapeutiske behandling på det givne tidspunkt. Desuden kan der være behov for grundigere information omkring sygdommen samt skærpet opmærksomhed på, hvordan patienten opfatter informationen. Behandlingen kan eventuelt tilbydes på et andet tidspunkt, hvis nødvendigt ambulant.

Ved planlægning af behandlingstidspunkt og længde tages så vidt muligt hensyn til eventuel morgenstivhed og generel træthed.

Ved aktivitet i gigten med mange hævede og ømme led udelades som hovedregel øvelser med modstand.

 

3.4 Ergoterapeutisk undersøgelse

3.4.1 Formål

Formålet med den ergoterapeutiske undersøgelse er at identificere patientens helbredstilstand med særlig fokus på patientens oplevelse af tidligere og nuværende aktivitetsformåen, herunder aktivitetsproblematikker samt eventuelle årsager til disse. Det prioriteres højt, at ergoterapeuten observerer og analyserer patientens nuværende aktivitetsformåen i forhold til dagligdagsaktiviteter. Formålet er at indgå i en tværfaglig vurdering af patientens aktuelle aktivitetsformåen og funktionsevne med henblik på hurtig iværksættelse af en målrettet ergoterapeutisk behandling samt vurdering af eventuel behov for videre genoptræning (7).

 

3.4.2 Indhold

Den ergoterapeutiske undersøgelse består af et interview og en eller flere observationer af patientens aktivitetsformåen ved udførelse af kendt aktivitet, suppleret med undersøgelse på kropsniveau.

Ergoterapeuten interviewer patienten med henblik på at afdække patientens oplevelse af sit eget tidligere aktivitetsniveau samt at afklare patientens aktuelle funktionsevne og aktivitetsniveau ud fra kroppens funktioner og anatomi, aktivitet og deltagelse samt omgivelses- og personlige faktorer. Herunder afklares patientens motivation og udfordringer i forhold til nødvendige og ønskede aktiviteter under indlæggelsen.

Ergoterapeuten anvender semistruktureret interview (3), ADL-taxonomien (1) eller Canadian Occupation Performence Mesure (COPM) (8).

Interviewet ligger til grund for den aktivitet, som i samarbejde med patienten udvælges til observation af patientens aktivitetsformåen. Et eksempel på en aktivitet kan være madlavning, personlig hygiejne og/ eller af og påklædning.

 

Observation og analyse af patientens aktivitetsformåen

Ergoterapeuten anvender enten validerede undersøgelser som ”Assesment of Motor an Process Skills” (AMPS) (9,10) eller observation og aktivitetsanalyse.

Med baggrund i patientens beskrivelse af vanskeligheder og ressourcer ved aktivitetsudførelse vælger patienten og ergoterapeuten i fællesskab en relevant aktivitet, som ergoterapeuten observerer.

Ergoterapeuten observerer og analyserer patientens aktivitetsformåen ud fra motoriske, procesmæssige og sociale færdigheder og analyserer aktivitetsudførelsens kvalitet i forhold til patientens fysiske anstrengelse, effektivitet, sikkerhed og selvstændighed (9,10).

 

Undersøgelse på kropsniveau

Ved undersøgelse på kropsniveau har ergoterapeuten særligt fokus på følgende:

  • • patientens beskrivelse af ledsmerter, optræden, udbredelse og intensitet samt lindrende og provokerende faktorer

  • • patientens oplevelse af muskelstyrken i hænderne i forbindelse med aktivitetsudførelse

  • • patientens beskrivelse af morgenstivhed, forekomst og varighed

 

Ledundersøgelse

  • • observation af overekstremiteter med henblik på afklaring af ledhævelse og/eller fejlstillinger – især i håndled og fingre

  • • undersøgelse af ledbevægeligheden i overekstremiteter

 

3.4.3 Konklusion

Ergoterapeuten konkluderer på undersøgelsernes resultater og de fremkomne ressourcer og aktivitetsproblematikker, hvorefter ergoterapeuten i samarbejde med patienten opstiller mål og delmål for behandlingen (7).

 

3.5 Ergoterapeutisk behandling

3.5.1 Formål

Formålet med den ergoterapeutiske behandling er, at forebygge funktionstab samt fremme patientens mulighed for at udføre og deltage i aktivitet ved at patienten vejledes i at benytte hensigtsmæssige strategier og teknikker (11).

Målet er at opnå et aktivitets- og deltagelsesniveau, som giver værdi for den enkelte, hvor patienten kan håndtere smerter, træthed og nedsat aktivitetsformåen bedst muligt.

Ergoterapeuten tilsigter, at behandlingen er aktivitetsbaseret og at patienten inddrages og gøres aktiv i behandlingen i det omfang, det er muligt (7).

 

3.5.2 Indhold

Instruktion i ledaflastning

Formål med instruktion i ledaflastning er at lære patienten strategier, som retter sig mod at bevare eller forbedre ønsket funktionsevne og aktivitetsformåen via tilpasning af arbejdsteknikker, opmærksomhed på hensigtsmæssig brug af leddene, håndøvelser samt brug af skinner og hjælpemidler med det mål at mindske træthed, forbedre muskelstyrke samt ledbevægelighed og mindske smerter (12).

Ergoterapeuten vejleder patienten i energibesparende teknikker og principper for hensigtsmæssig brug af leddene, samt vejleder i brug af aflastende og kompenserende hjælpemidler i forbindelse med dagligdagsaktiviteter. Ergoterapeuten lægger vægt på at patienten afprøver teknikkerne i forbindelse med aktivitet og afprøver alternative måder at udføre aktiviteterne på, med det formål at aktiviteten kan udføres med mindst mulig anstrengelse og mindst mulig provokation af smerter (11). Afprøvning af teknikkerne kan blandt andet foretages i forbindelse med madlavning, rengøring, personlig hygiejne eller af og påklædning.

Der er stærk evidens for at instruktion i ledaflastning forbedrer funktionsevnen, mindsker smerter og øger patientens self-efficacy (Level 1) (6,13).

 

Håndøvelser

Formål med håndøvelser er at bevare smidighed og forebygge fejlstillinger, samt vedligeholde og/eller styrke ledbevæglighed i hænderne, så patienten kan bevare eller forbedre muligheden for at klare dagligdagsaktiviteter (14).

Ergoterapeuten laver et individuelt tilpasset øvelsesprogram og instruerer patienten i dette med henblik på, at patienten selvstændigt kan lave øvelserne. Øvelsesprogrammet består af øvelser til træning af ledbevægelighed og/eller styrke af muskler i hænder og fingre.

En randomiseret kontrolleret undersøgelse viser stærk evidens for at et skræddersyet øvelsesprogram til træning af bevægelighed og styrke i hænder, hos patienter i behandling med DMAR eller biologisk medicin, blandt andet øger håndfunktionen, samt forbedrer ADL færdigheder (15) (Level 1). Da studiet yderligere på baggrund af en sundhedsøkonomisk vurdering anser instruktion i håndøvelsesprogram som værende omkostningssvagt, anbefales det som et supplement til den medicinske behandling (15).

Andre videnskabelige undersøgelser om brug af håndøvelser til behandling af patienter med RA viser en vis evidens for at udførelse af et håndøvelsesprogram med modstand, kombineret med ledbevægelighedsøvelser, på længere sigt giver øget styrke (16). Evidensstyrken af disse undersøgelse er svag, idet evidensen bygger på et enkelt RCT og en ukontrolleret undersøgelse (Level 2-3). Litteraturen beskriver det som vigtigt, at der ved instruktion i et øvelsesprogram tages hensyn til patientens gigtaktivitet og eventuelle fejlstillinger (16).

 

Paraffinhandsker

Som opvarmning inden håndøvelserne benyttes oftest paraffinhandsker. Erfaringsmæssigt opnås der ved ca. 10-15 minutters behandling med paraffinhandsker en midlertidig smertelindring samt en øget smidighed i hænderne, hvorved effekten af de efterfølgende håndøvelser forbedres (14).

Dette bygger på empirisk viden og konsensus blandt erfarne ergoterapeuter indenfor det reumatologiske speciale (Level 5).

 

Skinnebehandling

Håndledsskinner

Formål med brug af håndledsskinner er at aflaste, smertelindre og stabilisere håndleddet ved aktiviteter som belaster håndleddet (17). Håndledsskinner betegnes derfor som funktionsskinner.

Patienten afprøver håndledsskinnerne i forbindelse med aktivitet, og ergoterapeuten instruerer i korrekt brug af skinnerne. Skinnerne tilpasses ved behov.

Ergoterapeuten udlåner håndledsskinner fra Aalborg Universitets Hospital, i de tilfælde, hvor skinnerne ses som en del af behandlingen, jævnfør ”Cirkulære om afgrænsning af behandlingsredskaber, hvortil udgiften afholdes af sygehuset” (18).

Ergoterapeuten ansøger patientens hjemkommune om håndledsskinnerne i de situationer, hvor skinnerne betragtes som et hjælpemiddel, jævnfør ”Lov om social service” § 112 (19)

Der er en vis evidens for, at håndledsskinner reducerer smerter, både umiddelbart efter ibrugtagning og efter patienter har brugt dem i en periode. Ligeledes er der en vis evidens for, at grebsstyrken øges umiddelbart efter ibrugtagning. Imidlertid er der også studier, der peger på, at brug af skinner kan påvirke fingerfærdigheden negativt (13,17) (Level 1). Det er derfor vigtigt med en grundig afprøvning af skinnerne, før skinnerne udleveres til patienten.

 

Fingerskinner

Formålet med brug af fingerskinner er at forebygge yderligere fejlstilling samt øge stabilitet i fingre. Der er mangelfuld forskning indenfor området, men ifølge to mindre studier, ses en tendens til, at brug af fingerskinner, enten specialfremstillede eller præfabrikerede, kan forbedre fingerstabilitet og mindske fejlstilling i fingrenes yderled hos voksne med svanehalsdeformitet på grund af RA

Evidensstyrken er svag, idet evidensen bygger på et enkelt RCT med få deltagere samt et follow up-studie (20,21) (Level 3).

 

ADL–træning samt vurdering og afklaring af hjælpemiddelbehov

Formålet med ADL -træning er at øge patientens mulighed for at klare dagligdagsaktiviteter ved hjælp af ændrede arbejdsvaner eller bevægemønstre, brug af ledaflastningsprincipper, brug af hjælpemidler samt ændringer i patientens nærmiljø f.eks. patientens hjem eller arbejdsplads (11).

Ergoterapeuten træner patienten gennem aktiviteter med henblik på at kompensere for nedsatte eller manglende færdigheder for at patienten bliver så selvhjulpen som muligt og bliver i stand til at udføre nødvendige og ønskede dagligdagsaktiviteter. Ergoterapeuten instruerer patienten i og afprøver sammen med patienten hjælpemidler og hensigtsmæssige bevægemønstre og rutiner med henblik på at patienten bruger sine kræfter og ressourcer bedst muligt.

Ergoterapeuten har særligt fokus på at øge patientens mulighed for at klare aktiviteter med mindst mulig provokation af smerte og mindst mulig anstrengelse.

Hvis patienten på grund af varigt nedsat funktionsevne, har brug for permanente hjælpemidler til brug i hjemmet eller på jobbet eller har behov for boligændringer, kontaktes patientens hjemkommune herom, jævnfør ”Lov om social service” § 112 og § 116 (19), eller ”Lov om en aktiv beskæftigelsesindsats” § 100 (22). Desuden kan ergoterapeuten ved behov etablere kontakt til socialrådgiver, tilknyttet reumatologisk afdeling.

Der er få studier, som undersøger effekten af ADL-træning og brug af hjælpemidler i forhold til RA, men ifølge en retrospektiv spørgeundersøgelse er der en vis evidens for, at ændrede arbejdsvaner eller bevægemønstre og brug af hjælpemidler samt ændringer i nærmiljøet reducerer selvrapporterede vanskeligheder i forhold til ADL (11) (Level 3).

ADL-træningen bygger på empirisk viden samt konsensus blandt erfarne ergoterapeuter indenfor det reumatologiske speciale om, at indsatsen reducerer vanskeligheder og smerter i forbindelse med udførelsen af dagligdagsaktiviteter (Level 5).

 

Valg af behandling og antallet af behandlinger afhænger af patientens aktivitetsproblematikker, kompleksiteten af sygdommen og patientens respons på behandlingen.

 

3.6 Relevant tværfagligt samarbejde

Ergoterapeuten samarbejder med fysioterapeuter, plejepersonale, læger og socialrådgiver tilknyttet reumatologisk afdeling.

På tværfaglige konferencer 2 gange ugentlig lægges tværfaglig plan for patientens videre forløb under og efter indlæggelse.

Derudover har ergoterapeuten ved behov informationsudveksling med plejen om patientens evne til at deltage i dagligdagsaktiviteter.

 

3.7 Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling

Ergoterapeuten tager i samarbejde med lægen og øvrige faggrupper stilling til udarbejdelse af genoptræningsplan med henblik på almen genoptræning. Dette vil oftest foregå på den ugentlige tværfaglige konference.

Visitation og beslutning om træning finder sted i kommunalt regi.

Ergoterapeuten samarbejder ved behov med visitator, kommunal terapeut eller jobkonsulent vedrørende ansøgning om hjælpemidler, boligændringer eller arbejdspladsindretning.

 

4. Referencer

  1. 1. Törnquist K, Sonn U. ADL-taxonomi - en bedömning av aktivitetsförmåga. 3rd ed. Forbundet Sveriges Arbetsterapeuter’s förlag; 2011.

  2. 2. IKAS. Den Danske Kvalitetsmodel, Akkrediteringsstandarder for sygehuse. 2. version. 2012.

  3. 3. Brandt Åse, Madsen Judithe Anette PH, editor. Basisbog i ergoterapi : aktivitet og deltagelse i hverdagslivet. 3rd ed. Kbh.: Munksgaard; 2013. 574 p.

  4. 4. Malcus-Johnson P, Carlqvist C, Sturesson A-L, Eberhardt K. Occupational therapy during the first 10 years of rheumatoid arthritis. Scand J Occup Ther. 2005;12(3):128–35.

  5. 5. Ekelman B a, Hooker L, Davis A, Klan J, Newburn D, Detwiler K, et al. Occupational therapy interventions for adults with rheumatoid arthritis: an appraisal of the evidence. Occup Ther Heal care . 2014;28(4):347–61.

  6. 6. Siegel P, Tencza M, Apodaca B, Poole JL. Effectiveness of Occupational Therapy Interventions for Adults With Rheumatoid Arthritis: A Systematic Review. Am J Occup Ther. 2017 Dec 8;71(1):7101180050p1-21.

  7. 7. Fisher AG. OTIPM-en model for planlægning og implementering af top-til-bund, klientcentreret og aktivitetsbaseret interventioner. 1st ed. Wæhrens E, editor. København: Munksgaard; 2012.

  8. 8. Townsend E, Polatajko HJ. Menneskelig aktivitet II : en ergoterapeutisk vision om sundhed, trivsel og retfærdighed muliggjort gennem betydningsfulde aktiviteter. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2008. 533 sider.

  9. 9. Fisher AG, Jones KB. Assessment of motor and process skills : Volume 1: Development, standardization, and administration manual. 7. ed., Re. Fort Collins, Colo: Three Star Press; 2012. 352 sider.

  10. 10. Fisher AG. AMPS, Assessment of motor and process skills : Vol.2: User manual. 7.edition. Fort Collins,Col.: Three Star Press; 2010.

  11. 11. HAMMOND A. What is the role of the occupational therapist? Best Pract Res Clin Rheumatol. 2004 Aug;18(4):491–505.

  12. 12. Vliet Vlieland TPM, Pattison D. Non-drug therapies in early rheumatoid arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol. Elsevier Ltd; 2009;23(1):103–16.

  13. 13. Steultjens EMJ, Dekker J, Bouter LM, van Schaardenburg D, van Kuyk MAH, van den Ende CHM, et al. Occupational therapy for rheumatoid arthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2004. p. 1–54.

  14. 14. Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk teknologivurdering. Leddegigt : medicinsk teknologivurdering af diagnostik og behandling. Version 1. Kbh.: Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering; 2002.

  15. 15. Lamb SE, Williamson EM, Heine PJ, Adams J, Dosanjh S, Dritsaki M, et al. Exercises to improve function of the rheumatoid hand (SARAH): a randomised controlled trial. Lancet (London, England). Elsevier Ltd; 2015;385(9966):421–9.

  16. 16. Wessel J. The effectiveness of hand exercises for persons with rheumatoid arthritis: a systematic review. J Hand Ther. United States; 2004;17(2):174–80.

  17. 17. Hammond A. Rehabilitation in rheumatoid arthritis: a critical review. Musculoskeletal Care. 2004;2(3):135–51.

  18. 18. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Cirkulære om afgrænsning af behandlingsredskaber, hvortil udgiften afholdes af sygehusvæsenet [Internet]. 2013 [cited 2017 Nov 29]. p. 4. Available from: https://www.retsinformation.dk/pdfPrint.aspx?id=145611

  19. 19. Børne-og Socialministeriet. Bekendtgørelse af lov om social service [Internet]. 2017 [cited 2017 Nov 29]. p. 72. Available from: https://www.retsinformation.dk/pdfPrint.aspx?id=191895

  20. 20. Schegget M, Knipping A. A study comparing use and effects of custom-made versus prefabricated splints for swan neck deformity in patients with rheumatoid arthritis. Br J Hand Ther. 2000;5(4):101–7.

  21. 21. Zijlstra TR, Heijnsdijk-Rouwenhorst L, Rasker JJ. Silver ring splints improve dexterity in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. United States; 2004 Dec;51(6):947–51.

  22. 22. Beskæftigelsesministeriet. Bekendtgørelse om en aktiv beskæftigelsesindsats [Internet]. 2016 [cited 2017 Dec 2]. p. 35. Available from: https://www.retsinformation.dk/pdfPrint.aspx?id=184624