Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Patienter med alvorlige, behandlingskrævende tilstande

 

Formål

At sikre, at den rette prioritering, vurdering, udredning, tentative diagnose, behandling, visitation og overdragelse af akutte patienter med alvorlige eller livstruende tilstande baseret på bedste evidensbaserede praksis.


Målgrupper og anvendelsesområde

Læger ansat ved akutlægebilerne i Region Nordjylland.

 

Definition af begreber

ABCDE-principper - Ikke diagnosebaseret. Strikt hierakisk og systematisk erkendelse og behandling af:

A Airway – vurdering af om luftvejen er fri – evt. skabelse af en fri luftvej via simple håndgreb som kæbeløft eller tungeholder eller via avanceret luftvejshåndtering – f.eks. intubation.

B Breathing – vurdering af om vejrtrækningen er tilstrækkelig eller kompromitteret, så simpel afhjælpen som f.eks. maskeventilation er påkrævet eller avanceret håndtering som f.eks. anlæggelse af pleuradræn eller respiratorbehandling er indiceret.

C Cirkulation – vurdering af om kredsløbet er tilstrækkeligt eller kompromitteret, så simpel afhjælpen med f.eks. IV-væske eller om avanceret håndtering i form af f.eks. hjertefrekvens-modulering eller medikamentel understøttelse af kredsløbet er indiceret.

D Dysfunction of Central Nervous System (CNS) – vurdering af mekaniske skader eller CNS-funktionsnedsættelse i form af nedsat bevidsthedsniveau målt ved Glasgow Coma Scale, pareser eller sensoriske udfald og vurdering af pupilforhold.

E Event / Exposure – Finder fundene støtte i sygehistorien.     

Ved kritisk sygdom/skade forstås en tilstand, hvor patienten ubehandlet vil have en høj risiko for død eller invaliditet. F.eks. ved:

  • • Ad A: Delvist eller fuldt obstrueret luftvej herunder inspiratorisk stridor.

  • • Ad B: SaO2 < 90 % uden ilttilskud, RF > 30 eller < 8 (ved kendt KOL saO2 < 85 %).

  • • Ad C: Puls > 120 eller < 40, BT systolisk  < 90 mmHg.

  • • Ad D: GCS < 14 eller GCS < 15 OG pupilforskel. Fortsatte kramper > 5 min og efter rektal indgift af diazepam samt svært agiterede.

ISBAR – er en metode til sikker kommunikation – I = identifikation, S = situation, B = baggrund

A = analyse, R = råd

 

Beskrivelse

Patienten vurderes og fundene dokumenteres i det omfang, det er relevant.

Generel behandling:

 

Airway          

  • • Hvis GCS er mindre end 9, foretages som udgangspunkt intubation med eller uden sedativa / analgetika / relaksantia. (se bilag akut anæstesi)

  • • Indikationen afvejes i forhold til risiko og gevinst ved intubation, hvor også afstanden til nærmeste egnede akutmodtagelse indgår.

  • • Tungeholder, nasal-airway, larynxmaske kan anvendes temporært eller i situationer, hvor en sikker luftvej herunder situationer, hvor nødtracheostomi ikke skønnes mulig.

Breathing    

  • • Hos alle patienter tilstræbes en perifer iltsaturation på 94-98 %. Efter intubation tilstræbes normoventilation. (ETCO2 4-6).

  • • Ved mistanke om trykpneumothorax foretages trykaflastning. Ved lang transportvej skal pleuradræn overvejes inden transport.

Circulation   

  • • Der anlægges 1-2 IV adgange. 

  • • Intraosseøs adgang overvejes tidligt ved besværlig IV adgang hos både voksne og børn.

Disability

  • • Generelt er den bedste behandling af et D problem optimering af ABC.

Exposure

  • • Ved placering på spineboard / scoopbåre efterses ryggen.

  • • Utilsigtet afkøling af patient forsøges forebygget med tæpper.  

 

Alle kritisk syge gives ilttilskud via maske med henblik på en perifer ilt-saturation på 94-98%.                  

Specifikke kliniske tilstande (se endvidere behandlingsinstrukser for disse tilstande)

  1. 1. Bevidsthedspåvirkede patienter

Hos alle patienter med uforklaret bevidsthedspåvirkning og patienter med GCS < 14 måles blodsukker.

Respiratorisk, cirkulatorisk, primært cerebral, metabolisk, intoxication, traume, infektiøs og psykisk årsag overvejes.

  1. 1. Respirationspåvirkede patienter

Konfusion, brug af auxillære respirations muskler og asynkron respiration er faretegn.

Udtrættede KOL-patienter er ofte dehydrerede og falder voldsomt i BT efter intubation – anvend evt. S-Ketamin som sedativa ved intubation.

CO2 narkose ses kun hos forgiftede og KOL-patienter.

Inspiratorisk stridor taler for obstruktion i øvre luftveje (obs fremmedlegeme) – visiteres til ØNH-afdeling.

 

  1. 1. Kredsløbspåvirkede patienter

Ved mistænkt hypovolæmi gives væske: Isoton NaCl

Ved mistanke om kritiske blødende patienter tilstræbes et systolisk blodtryk på 80 - 90 mmHg (sv.t. palpabel puls ved håndleddet).

Der tilstræbes kortest mulig tid på skadestedet før transport påbegyndes → mindre end 10 min.            

  1. 1. Neurologiske tilstande herunder kramper

Det vurderes, om der er tale om lateralisering (fokale udfald) eller global påvirkning.

Ved genuin epilepsi/krampetilfælde ses oftest opvågnen indenfor 5-10 min. efter krampeophør.

  1. 1. Traumatologi

Udtag af patienter fra havarerede køretøjer eller andre situationer, hvor patienter er svært tilgængelige, kræver ofte hjælp fra redningsberedskabet. Dette sker efter en plan, der lægges af af Indsatsleder redningsberedskab og lægen på akutlægebilen i fællesskab. Er patienten kritisk bruges kæderedning eller anvendes almindelig frigørelse.

Efter udtag fikseres patienten (som betragtes som havende et stumpt traume) i henhold til gældende PHTLS standard.  

Ved behov for (grov) reponering af frakturer og luksationer er S-ketamin (+ benzodiazepin) velegnet.

  1. 1. Forgiftede

Hvis årsagen ikke er kendt hos den sederede patient – overvejes om antidot (naloxon og/eller flumezanil) kan finde anvendelse. CAVE: virkningsvarighed af antidot vs. formodet agonist og cave brugen af Flumezanil ved blandingsforgiftninger.

Behandlingen af agitede patienter er symptomatisk. Undertiden kræves store mængder benzodiazepin. CAVE: betablokker hos kokainforgiftede.

  1. 1. Smertepåvirkede patienter              

Alle patienter med smertescore > 3 gives relevant behandling.

Ved multitraume herunder massiv brandskade kan regelret generel anæstesi være indiceret alene på baggrund af smerteproblemstillingen.

Som udgangspunkt ledsages alle patienter med alvorlige livstruende tilstande til sygehuset – herunder situationer, hvor lægen på akutlægebilen anmoder om tilstedeværelse af læge ved ankomsten til sygehuset.

 

Visitation – Melding og overdragelse

Visitation sker efter gældende driftsstandard (Ambulancekørsel til sygehuse

i Region Nordjylland)

(Ny-) intuberede patienter er per definition kritiske.

 

Melding bruges ISBAR med angivelse af diagnose, ABC stabilitet samt aktuel GCS opgives. Intubation oplyses.

Desuden oplyses, om der efterspørges tilstedeværelse af læge med angivelse af speciale ved ankomsten. Alternativt kan der på relevante sygehuse anmodes om et ”traumekald” eller ”akut kald”, ”rødt medicinsk kald” eller ”rødt pædiatrisk kald” afhængigt af, hvad man bruger.

Overdragelse se retningslinjen ”Overdragelse”

 

Kvalitetsovervågning

Halvårligt gennemføres patientforløbsaudit, hvor der spørges ind til følgende: Er der dokumentation for at patienterne inden for hver af de 7 specifikke kliniske tilstande er behandlet i henhold til de kliniske retningslinjer. Dokumentation findes her: Patientforløbsaudit

 

 

Referencer

Standard nr. 3.1.1, Den Danske Kvalitetsmodel. Akkrediteringsstandarder for det præhospitale område, 1. version.