Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Fysioterapi til patienter med polymyositis/dermatomyositis med exacerbation i let til moderat grad

 

Formål1

Definition af begreber1

Beskrivelse1

Patientgruppe1

Overordnet fremgangsmåde2

Før patientkontakt2

Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere2

Specielle forholdsregler2

Fysioterapeutisk undersøgelse3

Formål3

Indhold3

Konklusion4

Fysioterapeutisk behandling4

Formål4

Indhold5

Relevant tværfagligt samarbejde7

Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling7

Referencer8

Bilag8

 

Formål

At beskrive den fysioterapeutiske intervention til patienter med polymyositis/dermatomyositis med henblik på at

  • • sikre, at patienterne oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet

  • • sikre kvaliteten af de fysioterapeutiske ydelser

  • • sikre, at alle fysioterapeuter i afdelingen med særligt fokus på fysioterapeuterne i reumatolotisk team har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for behandling af patienter med polymyositis/dermatomyositis med exacerbation i let til moderat grad

 

Definition af begreber

Erytem: diffus rødme af huden

 

Beskrivelse

Patientgruppe

Instruksen retter sig mod patienter med polymyositis (PM) og patienter med dermatomyositis (DM) med exacerbation i let til moderat grad, og som er indlagt på reumatologisk afdeling.

Patienter med PM kendetegnes ved symmetrisk kraftnedsættelse, typisk i den proksimale ekstremitets muskulatur samt eventuelt i halsmuskulatur og respirationsmuskulatur, hvilket kan medføre nedsat funktionsevne, dysfagi, dysartri og respirationsinsufficiens.

Patienter med DM kendetegnes ved ovenstående samt ved hudforandringer i form af ødem og erytem. Endvidere kan PM/DM medføre muskelømhed og –smerter (1).

Ved PM/DM kan endvidere ses lungeforandringer i form af øget lungetegning eller fibrose, Raynayd-syndrom, artralgier, bursitis, tenosynovitis, karpaltunnelsyndrom, tyndtarmsforandringer og kardiomyopati (2). Der ses en øget forekomst af cancer (oftest coloncancer) hos patientgruppen, særligt hos ældre patienter med DM (3).

Patienter med PM/DM med exacerbation i let til moderat grad karakteriseres ved hurtig respons på farmakologisk behandling. Først når der opnås remission, det vil sige ro i inflammationen, kan der genopbygges ny muskelmasse.

 

Overordnet fremgangsmåde

Patienterne henvises efter lægeordination. Efter at henvisningen er modtaget i Ergoterapi- og Fysioterapiafdelingen påbegyndes den fysioterapeutiske intervention i henhold til prioriteringsnøglen for reumatologisk team.

Patienter med PM/DM med exacerbation modtager som udgangspunkt fysioterapi en gang dagligt.

Fysioterapeuten vurderer patienten i forhold til funktionsevne – herunder muskelstyrke, ledbevægelighed, smerter, respiration og hudforandringer.

Med baggrund heri iværksættes den fysioterapeutiske behandling. Behandlingen kan indeholde ledmobiliserende øvelser, funktionstræning, kontrakturprofylakse, lungefysioterapi, smertelindrende behandling og udlevering/afprøvning af hjælpemidler (4).

 

Før patientkontakt

Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere

Der indhentes oplysninger om

  • • tidligere og nuværende funktionsevne, muskelstyrke og ledaffektion

  • • hudforandringer

  • • organinvolvering, herunder røntgen, Computer Tomografi (CT) og Positron Emission Tomografi Computer Tomografi (PET CT) scanning af thorax/abdomen

  • • lægens vurdering af træningsintensitet

 

Specielle forholdsregler

Under forløbet er fysioterapeuten opmærksom på malignitetstegn, eksempelvis udtalt træthed, uforklarligt vægttab, konstante og/eller natlige smerter.

Desuden skal fysioterapeuten ved affektion af den tværstribede muskulatur i pharynx og oesophagus være særligt opmærksom på aspiration og som følge deraf risiko for pneumoni (1).

Træningsintensiteten vurderes i forhold til funktionsevne (4). Hvis der efter 2-3 gange træning hos fysioterapeuten pludselig forekommer nedsat funktionsevne, bør træningsintensiteten revurderes i samråd med lægen. Den nedsatte funktionsevne kan være tegn på øget inflammation i musklerne som følge af for hård træning.

Gennem hele behandlingsforløbet aftaler fysioterapeuten og lægen, om patientens træningsintensitet skal pro- eller regredieres.

 

Fysioterapeutisk undersøgelse

Formål

Formålet med den fysioterapeutiske undersøgelse er at vurdere helbredstilstanden hos patienter med PM/DM.

 

Indhold

Der tages udgangspunkt i ”Den fysioterapeutiske undersøgelse” (6) med særligt fokus på følgende

 

I anamnesen klarlægges

  • • tidligere og nuværende funktionsevne

  • • sygdomsforløbet

  • • smerter (myopati/artralgi). Lindrende eller provokerende faktorer samt eventuel døgnvariation

  • • almentilstand med særligt fokus på vægttab, træthed og uforklarlige smerter

  • • patientens mål med og forventninger til fysioterapi

 

Inspektion

  • • kropsholdning

  • • muskelfylde i ekstremiteternes proksimale muskelgrupper

  • • bevægemønster, tempo, symmetri, flow, rigiditet

  • • respiration, især med henblik på dyspnø og brug af accessoriske respirationsmuskler

  • • hudforandringer herunder heliotrop cyanose af øjenlåg og eksantem på finger-, albue-, knæ og/eller ankelled (2)

 

Funktionsundersøgelse

  • • patientens evne til at forflytte sig, herunder at rejse/sætte sig

  • • patientens udførelse af af- og påklædning

  • • patientens gangfunktion

  • • trappegang, hvis muligt

 

Uddybende delundersøgelser

Afhængigt at resultatet af de generelle undersøgelser udføres de delundersøgelser, som fysioterapeuten finder relevante.

 

Muskelstyrkeundersøgelse

  • • reumatologisk team har efter ønske fra afdelingens læger udarbejdet en muskeltest (Bilag 1) der indgår som led i den diagnostiske udredning. Teamet arbejder med at erstatte denne test med relevante funktionstests. Første test, der skal implementeres, er rejse-sætte-sig-testen (7) med henblik på at vurdere muskelstyrken i den proksimale muskulatur i underekstremiteten

 

Respirationsundersøgelse

  • • respirationen vurderes med henblik på blandt andet brug af accessoriske respirationsmuskler, brug af diaphragma, thoraxekspansion, åndedrætsfrekvens og –dybde, hostekraft og sekretmængde

 

Ledbevægelighedsundersøgelse

  • • fysioterapeuten undersøger bevægeligheden i de relevante led med henblik på aktiv og passiv bevægelighed

 

Palpation

  • • fysioterapeuten palperer relevante muskler (oftest den proksimale muskulatur) med henblik på vurdering af homogenitet, spændingstilstand, muskelfylde, myotiske forandringer

 

Konklusion

Fysioterapeuten konkluderer på undersøgelserne og med baggrund heri

  • • tilrettelægges den fysioterapeutiske behandling og patientens træning

  • • tilrettelægges fysioterapeutens vejledning og information til patienten, eventuelle pårørende og samarbejdspartnere

  • • vurderes patientens behov for afprøvning og tilpasning af hjælpemidler

 

Fysioterapeutisk behandling

Formål

Formålet med den fysioterapeutiske behandling er, at

  • • patienten vedligeholder og genvinder sin funktionsevne eksempelvis i forhold til forflytninger og personlig pleje

  • • forebygge inaktivitetsbetinget muskelatrofi, osteoporose og kontrakturer

  • • vedligeholde eller øge ledbevægeligheden i de afficerede led samt forebygge og/eller behandle kontrakturer

  • • forebygge og behandle patientens smerter og give patienten redskaber til selv at håndtere sine smerter

  • • forebygge og behandle lungekomplikationer samt give patienten redskaber til selv at håndtere respirationsinsufficiens

 

Indhold

Der er evidens for, at patienter med let til moderat grad af PM/DM kan forbedre deres funktionsevne og aktivitetsniveau med træning, uden tegn på, at den muskulære inflammation øges med forhøjelse af muskelenzymer (4, 5).

 

Ledmobiliserende øvelser

Træning med ledmobiliserende øvelser skal forebygge og/eller reducere smerter samt forebygge kontrakturer, herunder kapselskrumpning og bløddelsforkortning.

Fysioterapeuten instruerer patienten i ledmobiliserende øvelser. Øvelserne udføres aktivt, hvis patienten er i stand til det, ledet aktivt eller passivt, hvis musklerne er så svage, at patienten ikke selv kan bevæge leddene til yderstilling.

Ved muskel- eller senestramning øges udspændingen til smertegrænsen og spændingen opretholdes i 12-18 sekunder. Der udføres 10 repetitioner 2 gange dagligt.

Træning med ledmobiliserende øvelser bygger på empiri (evidensniveau D) (4) samt konsensus blandt erfarne fysioterapeuter.

 

Styrke- og kontitionstræning

Træning af muskelstyrke og kondition har til formål at forebygge atrofi og øge funktionsevnen ved at forbedre styrken og udholdenheden.

Ved styrketræning udfører patienten relevante styrkeøvelser med 20 repetitioner 3 gange dagligt. Det skal være koncentrisk frem for excentrisk muskelarbejde og gerne funktionsrelateret (4). Fysioterapeuten instruerer, afprøver og justerer dagligt øvelserne med patienten under indlæggelsen.

Under styrke- og konditionstræning er det vigtigt at undgå maksimal belastning og for voldsom udtrætning af musklerne. Belastning skal gradvist øges og ikke overstige 60-70% af maksimal styrke eller udholdenhed. Opstår der øget muskelømhed i forbindelse med træning, skal belastningen mindskes i en periode, før man igen, i samråd med lægen, prøver at øge belastningen. Der indlægges pauser i træningen. Patienten kan instrueres i øvelsesprogram til selvtræning. Træningen kan med fordel foregå i varmtvandsbassin.

Styrke- og konditionstræning bygger på evidens (evidensnvieau D) (4, 5) samt konsensus blandt erfarne fysioterapeuter.

 

Smertebehandling

Transkutan Elektrisk Nerve Stimulation (TENS)

Brug af TENS har til formål at lindre patientens smerter og bliver benyttet som et led i smertehåndteringen. Fysioterapeuten instruerer patienten i at bruge konventionel TENS i 20-30 minutter fra én til maksimalt fem gange dagligt. Patienten afprøver TENS-behandling med Ergoterapi- og Fysioterapiafdelingens TENS-apparat over et døgn, hvorefter patienten og fysioterapeuten evaluerer effekten. Hvis der er god effekt af behandlingen bestilles TENS-apparat via Det Centrale Hjælpemiddeldepot til personligt udlån (9).

TENS bygger på empiri (10) og konsensus blandt erfarne fysioterapeuter.

 

Ultralyd

Behandling med ultralyd har til hensigt at dæmpe inflammationen i muskelvæv og kan således virke smertedæmpende.

Der bruges pulserende ultralyd, og doseringen tager udgangspunkt i inflammationens varighed og kliniske tegn. Herudfra vurderes, hvilken terapeutisk intensitet, der ønskes afsat i vævet.

Anbefalinger bygger på empiri og konsensus blandt erfarne fysioterapeuter (10).

 

Massage

Massage kan benyttes som en del af smertebehandlingen. Endvidere kan massage øge kropsbevidstheden i en sådan grad, at evnen til at håndtere smerte fremmes.

Massage gives overfladisk og blidt i form af effleurage og æltninger.

Behandling med massage bygger på evidens (evidensgrad D) (4) og konsensus blandt erfarne fysioterapeuter. Dog foreligger der en vis divergens i litteraturens anbefalinger om brugen af massage, idet nogle forfattere mener, at det ikke har nogen effekt og i værste fald kan skade de inflammerede muskler (5).

 

Varmebehandling

Varmebehandling kan bruges som led i lokal smertelindring og –håndtering.

Varmebehandlingen gives i form af varmepakninger der placeres over det smertefulde område i 20-30 minutter.

Fysioterapeuten vejleder patienten i selv at bruge varmepakningen.

Varmebehandlingen bygger på empiri og konsensus blandt erfarne fysioterapeuter (4, 10).

 

Lungefysioterapi

Lungefysioterapi har til hensigt at løsne sekret, øge iltoptagelsen og fremme en dybere og roligere respiration. Målet er at forebygge eller behandle lungekomplikationer.

 

Pursed Lip Breathing (PLB)

PLB kombineret med aktiv abdominal respiration har til formål at nedsatte dyspnø. Fysioterapeuten instruerer patienten i PLB både i hvile og under aktivitet, og behandlingen bruges efter behov i situationer, hvor patienten er besværet af dyspnø.

 

Positive Expiratory Pressure (PEP)

PEP har til formål at øge ventilationen og løsne eventuelt sekret.

PEP-behandlingen kan udføres med maske eller fløjte. Patienten instrueres i at puste roligt ud i fløjten/masken op til 10 gange. Dette gentages 3 gange, hver omgang efterfulgt af stød eller host. PEP-modstanden findes ved brug af manometer. Der tilstræbes et tryk mellem 10-15 cm vand. Der tilrådes at bruge PEP hver vågen time i det akutte stadie.

 

Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)

CPAP-behandlingen har til formål at øge ventilationen og løsne sekret. CPAP anvendes til patienter med svær sekretstagnation, ved patienter med større atelektaser, hos patienter med behov for konstant ilttilskud samt ved patienter med respirationesinsufficiens.

Ekspirationsmodstanden skal være størst mulig, sædvanligvis 7,5-15 cm vand. Modstanden findes ved at benytte manometer og observere om patienten kan klare modstanden uden at blive mere dyspnøisk. Fysioterapeuten instruerer patienten i at respirere roligt i CPAP-masken 10-15 gange. Dette gentages 3 gange, hver omgang efterfulgt af stød eller host. Behandlingen gentages sædvanligvis 2 gange dagligt ved fysioterapeuten eller hyppigere ved behov (8).

 

Stød og host

Stød og host virker sekretmobiliserende i sammenhæng med anden behandling, der har til hensigt at løsne sekret eksempelvis i sammenhæng med thoraxmobiliserende øvelser, fysisk aktivitet, PEP eller CPAP.

Fysioterapeuten demonstrerer og instruerer patienten i stødeteknik, som gentages maksimalt 5-6 gange efterfulgt af en pause.

Der er ikke fundet undersøgelser på effekten af lungefysioterapi til patienter med PM/DM.

Lungefysioterapi til patienter med PM/DM bygger på en vis evidens fra undersøgelser af hos patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom (9) samt på empiri (8) og konsensus blandt erfarne fysioterapeuter.

 

Afprøvning og udlån af hjælpemidler

Fysioterapeuten udleverer hjælpemidler med henblik på at øge patientens funktionsevne. I vurdering af hjælpemiddelbehov tages der udgangspunkt i patientens ressourcer og ønsker.

Aktuelle hjælpemidler kan eksempelvis være ganghjælpemidler ved nedsat gangfunktion eller halskrave ved muskelsvaghed i nakkeregionen.

 

Relevant tværfagligt samarbejde

Fysioterapeuten samarbejder med patient og plejepersonale om planlægning af patientens daglige aktiviteter, således at der økonomiseres med patientens kræfter i løbet af dagen. Desuden samarbejdes med ergoterapeut og socialrådgiver, og der er en løbende dialog med lægen omkring patientens sygdomsaktivitet, hvilket danner baggrund for intensiteten af den fysioterapeutiske behandling og for patientens egen træning.

 

 

Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling

Fysioterapeuten tager, i samarbejde med lægen, stilling til udarbejdelse af almen genoptræningsplan med henblik på opfølgende træning efter udskrivelse.

Nogle patienter kan få tilkendt vederlagsfri fysioterapi og derved træne hos praktiserende fysioterapeut. Alternativt til genoptræningsplan kan fysioterapeuten udarbejde et øvelsesprogram, så patienten kan selvtræne efter udskrivelse.

 

Referencer

  1. 1. Helby Petersen P et al. Klinisk reumatologi. 2 udg. København: Christian Ejlers Forlag; 1989

  2. 2. Friis J, Junker P, Manniche C et al. Reumatologi. 1 udg. København: FADL’s Forlag; 2001

  3. 3. Marie I, Hatron PY, Levesque H et al. Influence of Age on Characteristics of Polymyositis and Dermatomyositis in Adults. Medicine 1999, Volume 78, s. 139-147, Lippincott Williams & Wilkins

  4. 4. Lawson Mahowald M. The Benefits and Limitations of a Physical Training Program in Patients with Inflammatory Myositis. Curr Reumatol Rep 2001; 3:317-324

  5. 5. Danneskiold-Samsøe B, Lund H, Avlund K. Klinisk Reumatologi for ergoterapeuter og fysioterapeuter. 1. udg. København: Munksgaard Danmark; 2001

  6. 6. Hingebjerg P, Pallesen H, Riis B. Den Fysioterapeutiske Undersøgelse. Fysioterapeutuddannelsen i Holstebro 1998. (10.5.2010) http://www2.viauc.dk/fysioterapeut/holstebro/fag/Documents/Den%20fysioterapeutiske%20unders%C3%B8gelse.pdf

  7. 7. http://fysio.dk/fafo/Maleredskaber/Maleredskaber-alfabetisk/Rejse-satte-sigtest/. (20.4.2010)

  8. 8. Ingwesen U, Andersen JB. Lungefysioterapi – teori – praksis – metode. 5. udg. Købehavn: Munksgaard; 2005

  9. 9. Kromann J, Olsen TT, Bleshøj UV et al. Danske Fysioterapeuters Kliniske Retningslinjer for fysioterapi til patienter med Kronisk Obstruktiv Lungesygdom. April 2007

  10. 10. Harbo M, Lisby H. Elterapi. 2. udg. København: FADL’s Forlag 2004

 

Bilag

Bilag 1: Skema til muskeltest