Gravide med morbus cordis

Formål

At medvirke til at gravide med hjertesygdom får behandling på et evidensbaseret grundlag.

Baggrund

Under graviditeten er der store ændringer i de hæmodynamiske forhold. Plasmavolumen øges med op til 50 %, ligesom hjertets minutvolumen øges med 30-50 %. Med hensyn til øgning i minutvolumen sker dette allerede fra graviditetens start, og når sit maksimum midt i graviditeten. Graviditet øger belastningen af hjertet, hvilket kan få betydning for gravide med morbus cordis.
Morbus cordis forekommer hos knap 1 % af alle gravide. Hyppigheden af reumatisk hjertesygdom er relativt faldende i den vestlige verden, hvorimod andelen af kongenit hjertesygdom er stigende.
Kontrol af gravide med hjertesygdom er en højt specialiseret funktion, som varetages af Rigshospitalet og Aarhus Universitetshospital, Skejby. Gravide med hjertesygdom skal derfor henvises til Kardiologisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital. Kardiologerne afgør, ud fra den kardielle problemstilling, om kvinden kan føde på Aalborg Universitetshospital eller på Skejby.

Mange kvinder med hjertesygdom vil dog kunne følges i lokal kardiologisk regi under graviditeten, og en del af disse kvinder kan føde på lokal funktionsbærende enhed.

Prægestationel rådgivning

Risiko for mor

• • Forværring af hjertesygdom under graviditeten, i fødslen og i puerperiet.

• • Funktionsgrupper (se bilag 1). Patienter i funktionsgruppe NYHA 1 og 2 har meget beskeden risiko ved gennemførelse af graviditet. I funktionsgruppe NYHA 3 er der øget risiko. Ældre har større risiko end yngre.

• • Mødremortalitet 1/100.000. Afhængig af morbus cordistype (se bilag 2).

Risiko for fosteret

• • Har moderen kongenit morbus cordis, er der øget risiko for kongenit morbus cordis.

• • Vækstproblemer hos fostret ved morbus cordis hos moderen, når der er påvirkning af de hæmodynamiske forhold.

• • Intrauterin fosterdød.

Kliniske tegn på hjertesygdom

Subjektive symptomer

• • Dyspnø.

• • Anfaldsvis natlig dyspnø.

• • Hæmoptyse.

• • Besvimelse ved fysisk aktivitet.

• • Smerter retrosternalt.

Objektive fund

• • Cyanose.

• • Finger clubbing.

• • Halsvenestase.

• • Stetoskopisk mislyd.

• • Kardiomegali.

• • Arytmi.

• • Pulmonal hypertension.

• • Takykardi.

Medfødt hjertesygdom i graviditeten

Genetisk rådgivning

Såfremt der er kongenit morbus cordis i nær familie (se skema herunder), anbefales genetisk rådgivning mhp. gentagelsesrisiko i graviditeten. Incidensen af medfødt hjertesygdom er ukendt, men den er beregnet til at være 0,5 - 1%. De fleste isolerede medfødte hjertemisdannelser har multifaktoriel baggrund. Gentagelsesrisikoen afhænger af den specifikke defekt og familieanamnesen.

Herunder ses gentagelses risiko i % ved udvalgte misdannelser. Det er dog vigtigt at skelne mellem isolerede hjertemisdannelser og hjertemisdannelser som led i syndromer, da nogle syndromer har højere gentagelses risiko end skitseret herunder.

(Nora og Nora 1988)

Føtalmedicinsk vurdering og obstetrisk kontrol

Patienten henvises til føtalmediciner ved 1. trimesterskanningen mhp. behov for prænatal diagnostik samt fosterekkokardiografi og fostertilvækstskanninger i graviditeten.

Kardiologisk Afdeling

Kvinden henvises mhp. vurdering af den kardiologiske funktion. Det vurderes, om kvinden skal henvises til Skejby, og der lægges plan for kontroller i graviditet og fødsel.

Anæstesiologisk tilsyn

Der kan evt. være behov for anæstesiologisk vurdering forud for fødsel.

Tokolyse

Betamimetika (Bricanyl, Utopar) er kontraindiceret.

Confortid kan anvendes. Kvindens skal dog observeres for tegn på lungeødem pga. den væskeretinerende effekt. Atosiban kan anvendes. Har færre kardiovaskulære bivirkninger end betamimetika, men kvinden skal observeres for tegn på lungeødem.

Pacemaker, ICD og DC-konvertering

Pacemaker og ICD kan implanteres på vanlig indikation.

DC-konvertering kan foretages på sædvanlige indikationer. Ingen specielle forholdsregler.

Endokarditprofylakse

Risiko for endocarditis under graviditet og ved fødsel er meget lav, og profylakse anbefales derfor ikke.

Antikoagulationsbehandling

Gravide med mekaniske hjerteklappeproteser skal fortsætte antikoagulationsbehandlingen gennem hele graviditeten. Risiko for emboli er høj. Plan for dette lægges i samråd med Kardiologisk Afdeling.

Se særskilt instruks ”Trombose/emboli”.

Peripartum kardiomyopati

Hjertesvigt med debut i sidste graviditetsmåned og op til 5 måneder post partum. Hyppighed er formentlig mellem 1:5000 eller 1:10.000. Tilstanden ses oftest hos flergangsfødende, ved tvillingegraviditet og hos hypertensive, ætiologien er dog ukendt.

Symptomer, klinik og paraklinik som ved hjertesvigt, hvor især symptomer som dyspnø og lav saturation skal lede mod diagnosen.

Diagnosen stilles ved akut kardiologisk tilsyn med ekkokardiografi, da forløbet kan være hurtigt.

Forløsningsmåde

Vaginal fødsel

• • Mulig hos langt de fleste gravide med hjertesygdom.

• • Oxytocin og Misoprostol kan anvendes både til igangsætning og til post partum blødning.

• • Risiko for kvinden: Bradykardi, blodtryksforhøjelse, myokardieiskæmi og vasokonstriktion.

• • Fødsel i venstre sideleje eller siddende dæmper de hæmodynamiske udsving.

• • Vakuum kan afkorte forløbet.

• • Blodtab monitoreres og erstattes.

• • EKG-monitorering af mor ikke mulig under vaginal fødsel i Aalborg – hvorfor dette behov kræver fødsel i Skejby.

Sectio

• • Der kan konfereres med kardiologer.

• • Marfans syndrom med aortadiameter >40mm (absolut indikation).

• • Pulmonal hypertension (>50 % systemisk) (relativ indikation).

• • Betydende aortastenose (relativ indikation).

• • Pågående behandling med Marevan eller nyligt seponeret Marevan. Fosteret er antikoaguleret 8-10 døgn efter seponering. (Absolut indikation).

• • Indikation for EKG-monitorering af kvinden under fødslen.

• • Svært hjertesvigt.

• • Ellers sectio på obstetrisk indikation.

Smertelindring under fødslen

Der konfereres med Anæstesiologisk Afdeling. Epidural velegnet. Man skal dog være opmærksom på, at hypotension tåles dårligt hos visse patientkategorier.

Dette gælder f.eks. kvinder med:

• • Intrakardielle shunts, hvor flow kan vendes fra højre til venstre uden at gå gennem lungekredsløbet.

• • Pulmonal hypertension eller aortastenose, da slagvolumen er afhængig af adækvat preload.

Observation under fødslen

Kvinden observeres for tegn på hjerteinsufficiens:

• • Dyspnø, ødemer.

• • Takypnø (respirationsfrekvens over 24).

• • Takykardi. Puls 100 eller mere.

• • Hypotension
  Ved tegn på hjerteinsufficiens: Hurtig intensiv behandling. Akut kardiologisk- og anæstesiologisk tilsyn.

• • Væskeregnskab.

Ledelse af fødslen

Den aktive fase af fødslen og presseperioden ledes på vanlig vis.

Overordnet tilstræbes det at undgå lange forløb.

Der kan gives uterotonica i form af profylaktisk Syntocinon 10 IE som vanligt.

Puerperiet

Umiddelbart efter fødslen sker der store hæmodynamiske ændringer, hvorfor observationen skal fortsættes.

Gravide med morbus cordis tåler dårligere end raske gravide:

• • Blødning.

• • Anæmi.

• • Infektion.

• • Trombose/emboli.

Referencer

DSOG guideline om gravide med medfødt hjertesygdom (2011). Guideline-Gravide_med_hjertesygdom-endelige-200111-til hjemmesiden (gynobsguideline.dk)

Bilag 1

New York Heart Associations (NYHA) klassifikation af funktionskapacitet ved hjerteinsufficiens.

NYHA klasse I
Organisk hjertesygdom uden begrænsning af den fysiske kapacitet.

NYHA klasse II
Organisk hjertesygdom med en let begrænsning af den fysiske kapacitet: Sværere grader af normal fysisk aktivitet resulterer i dyspnø, træthed eller palpitationer, men der er ingen symptomer i ro eller ved let legemlig anstrengelse.

NYHA klasse III
Organisk hjertesygdom med svær begrænsning af den fysiske kapacitet: Selv let legemlig aktivitet udløser dyspnø, træthed og/eller palpitationer, men der er ingen symptomer i ro.

NYHA klasse IV
Hjertesygdommen medfører symptomer allerede i hvile, som forværres ved enhver form for aktivitet.

 

Bilag 2

Gruppe 1
Mødremortalitet 0-1 %:

Gruppe 2:
Mødremortalitet 5-15 %:

Gruppe 3
Mødremortalitet 25-50: