Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Gravide med morbus cordis

 

Formål

At medvirke til at gravide med hjertesygdom får behandling på et evidensbaseret grundlag.

 

Baggrund

Under graviditeten er der store ændringer i de hæmodynamiske forhold. Plasmavolumen øges med op til 50 %, ligesom hjertets minutvolumen øges med 30-50 %. Med hensyn til øgning i minutvolumen sker dette allerede fra graviditetens start og når sit maksimum midt i graviditeten. Graviditet øger belastningen af hjertet, hvilket kan få betydning for gravide med morbus cordis.

Morbus cordis forekommer hos knap 1 % af alle gravide. Hyppigheden af reumatisk hjertesygdom er relativt faldende i den vestlige verden, hvorimod andelen af kongenit hjertesygdom er stigende.

Kontrol af gravide med hjertesygdom er en højt specialiseret funktion, som varetages af Rigshospitalet og Aarhus Universitetshospital, Skejby. Alligevel vil mange kvinder med hjertesygdom kunne følges i lokal kardiologisk regi under graviditeten og en del af kvinderne kan føde på lokal funktionsbærende enhed.

 

Gravide med hjertesygdom skal derfor henvises til Kardiologisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital. Kardiologerne afgør, ud fra den kardielle problemstilling, om kvinden kan føde på Aalborg Universitetshospital eller på Skejby.

 

Rådgivning inden graviditet

Gives af kardiologerne vedr. det kardielle.

 

Risiko

                1. .1.1.1.1.1.1.1 For moderen

1.

Forværring af hjertesygdom under graviditeten, i fødslen og i puerperiet.

2.

Funktionsgrupper (se bilag 1). Patienter i funktionsgruppe 1 og 2 har meget beskeden risiko ved gennemførelse af graviditet. I funktionsgruppe 3 er der øget risiko. Ældre har større risiko end yngre.

3.

Mødremortalitet 1/100.000. Afhængig af morbus kordistype (se bilag 2).

 

For fosteret

1.

Har moderen kongenit morbus cordis er der øget risiko for kongenit morbus cordis.

2.

Vækstproblemer hos fostret ved morbus cordis hos moderen, når der er påvirkning af de hæmodynamiske forhold.

3.

Intrauterin fosterdød.



Kliniske tegn på hjertesygdom

Subjektive symptomer

1.

Dyspnø.

2.

Anfaldsvis natlig dyspnø.

3.

Hæmoptyse.

4.

Besvimelse ved fysisk aktivitet.

5.

Smerter retrosternalt.

 

Objektive fund

1.

Cyanose.

2.

Finger clubbing.

3.

Halsvenestase.

4.

Systolisk mislyd.

5.

Diastolisk mislyd

6.

Kardiomegali.

7.

Arytmi.

8.

Tegn på pulmonal hypertension.

9.

Takykardi.


Mange gravide har systolisk mislyd (fysiologisk systolisk mislyd), som skyldes de fysiologiske hæmodynamiske forandringer under graviditeten. Mislyden adskilles fra patologisk mislyd ved, at den fysiologiske mislyd altid er systolisk og ved fravær af andre kliniske tegn på hjertesygdom.

Håndtering

1.

Genetisk rådgivning.
Såfremt der er kongenit morbus cordis i nær familie da genetisk rådgivning og planlægning af eventuel ultralyd med henblik på fosterhjerte ved ultralydslæge.
Risiko:
Incidensen af medfødt hjertesygdom er ukendt, men den er beregnet til at være 0,5 - 1%. De fleste isolerede medfødte hjertemisdannelser har multifaktoriel baggrund. Gentagelsesrisikoen afhænger af den specifikke defekt og familieanamnesen.
Eksempler:
Gentagelsesrisiko (i %) for medfødt hjertesygdom, hvis søskende eller forældre har medfødt hjertesygdom:

 

 

Far

Mor

1 søster/bror

2 søskende

VSD

2 %

6-10 %

3 %

10 %

ASD

1,5 %

4 – 4,5 %

2,5 %

8 %

Fallot’s tetralogi

1,5 %

2,5 %

2,5 %

8 %

Pulmonal stenose

2 %

4 – 6,5 %

2 %

6 %

Aorta Stenose

3 %

13-18 %

2 %

6 %

Coarctatio

2 %

4 %

2 %

6 %
(Nora og Nora 1988)

 

Det er vigtigt at skelne mellem isolerede medfødte hjertemisdannelser og hjertemisdannelser, som led i syndrom, da nogle syndromer har højere gentagelsesrisiko.

2.

Kvinder henvises til Kardiologisk Afdeling med henblik på vurdering og eventuel behandling. Afhængig heraf lægges plan for graviditet og fødsel.

3.

Obstetrisk kontrol:
Ved medfødt hjertesygdom ultralydsscanning ved ultralydslæge i uge 11 + 6 dage – 14 og uge 20-22. Ultralydslæge tager stilling til indikation for yderligere scanninger af fosterhjerte.

Klinisk kontrol og vurdering af fostertilvækst ved ultralydsskanning i uge 30 og 35 eventuelt oftere afhængig af sværhedsgraden.

4.

Anæstesiologisk tilsyn:
Ved morbus cordis med kliniske symptomer konferer med Anæstesiologisk Afdeling vedrørende plan for eventuel anæstesi i forbindelse med fødsel samt vedrørende behov for overvågning af moderen under fødslen og umiddelbart efter fødslen

5.

 

 

 

 

 

6.

 


7.

 

Tokolyse:
Betamimetika (Bricanyl, Utopar) er kontraindiceret.
Confortid kan anvendes. Kvindens skal observeres for tegn på lungeødem på grund af den væskeretinerende effekt.
Atosiban kan anvendes. Har færre kardiovaskulære bivirkninger end betamimetika. Der er endnu ikke erfaring med brug af Atosiban til gravide med morbus cordis. Kvinden skal observeres for tegn på lungeødem.
Se særskilt instruks ”
Tokolytisk behandling

Endokarditprofylakse:
Risiko for endokarditis under graviditet og ved fødsel er meget lav og profylakse anbefales derfor ikke.

Pacmaker, ICD og DC-konvertering:
Pacemaker og ICD kan implanteres på vanlig indikation.
DC-konvertering kan foretages på sædvanlige indikationer. Ingen specieller forholdsregler.

8.

Antikoagulationsbehandling
Patienter med mekaniske hjerteklappeproteser skal fortsætte antikoagulationsbehandlingen gennem hele graviditeten.
Risiko for emboli er høj. Derfor skal antikoagulationsbehandlingen være meget effektiv.
Plan for dette lægges i samråd med Kardiologisk Afdeling.
Se særskilt instruks ”
Trombose/emboli”.

 

Peripartum kardiomyopati

Hjertesvigt med debut i sidste graviditetsmåned og op til 5 måneder post partum.

Hyppighed usikker, formentlig mellem 1:5000 eller 1:10.000.

Oftest hos flergangsfødende, ved tvillingegraviditet og hos hypertensive.

Ætiologi ukendt.

Symptomer, klinik og paraklinik som ved hjertesvigt.

Akut kardiologisk tilsyn da forløbet kan være hurtigt.

 

 

Forløsningsmåde

 

Vaginal fødsel:

  • • Mulig hos langt de fleste

  • • Oxytocin og Misoprostol kan anvendes både til igangsætning og til post partum blødning

  • • Risiko for kvinden: Bradykardi, blodtryksforhøjelse, myokardieiskæmi og vasokonstriktion

  • • Fødsel i venstre sideleje eller siddende dæmper de hæmodynamiske udsving

  • • Vakuum kan afkorte forløbet

  • • Blodtab monitoreres og erstattes

  • • EKG-monitorering af mor ikke mulig under vaginal fødsel

 

Sectio:

  • • Der kan konfereres med kardiologer

  • • Marfan syndrom med aortadiameter >40mm (absolut indikation)

  • • Pulmonal hypertension (>50 % systemisk) (relativ indikation)

  • • Betydende aortastenose (relativ indikation)

  • • Pågående behandling med Marevan eller nyligt seponeret Marevan. Fosteret er antikoaguleret 8-10 døgn efter seponering. (Absolut indikation)

  • • Indikation for EKG-monitorering af kvinden under fødslen.

  • • Svært hjertesvigt

 

Ellers sectio på obstetrisk indikation.

 

Smertelindring under fødslen

Der konfereres med Anæstesiologisk Afdeling.

Smertelindring velindiceret. Epidural velegnet. Man skal dog være opmærksom på, at hypotension tåles dårligt hos visse patientkategorier.

Dette gælder kvinder med:

  • • Intrakardielle shunts, hvor flow kan vendes fra højre til venstre uden at gå gennem lungekredsløbet

  • • Pulmonal hypertension eller aortastenose, da slagvolumen er afhængig af adækvat preload.

 

Observation under fødslen

Kvinden observeres for tegn på hjerteinsufficiens:

  • • Dyspnø, ødemer

  • • Takypnø (respirationsfrekvens over 24)

  • • Takykardi. Puls 100 eller mere

  • • Hypotension
    Ved tegn på hjerteinsufficiens: Hurtig intensiv behandling. Akut kardiologisk- og anæstesiologisk tilsyn.

Væskeregnskab.

Ledelse af fødslen:

Den aktive fase af fødslen og presseperioden ledes på vanlig vis.

Overordnet tilstræbes det at undgå lange forløb.

Der gives uterotonica i form af profylaktisk Syntocinon 10 IE som vanligt.

 

Puerperiet:

Umiddelbart efter fødslen sker der store hæmodynamsike ændringer, hvorfor observationen skal fortsættes.

Gravide med morbus cordis tåler dårligere end raske gravide:

  • • Blødning

  • • Anæmi

  • • Infektion

  • • Trombose/emboli

 

Kilder:

1.

Williams Obstetrics, 20. udgave, kapitel 39, side 908. Kapitel 47.

 

 

2.

Dansk Cardiologisk Selskab: Hjertesygdom og graviditet, 2013

 

 

 

Bilag 1

New York Heart Associations (NYHA) klassifikation af funktionskapacitet ved hjerteinsufficiens.


NYHA klasse I
Organisk hjertesygdom uden begrænsning af den fysiske kapacitet.

NYHA klasse II

Organisk hjertesygdom med en let begrænsning af den fysiske kapacitet: Sværere grader af normal fysisk aktivitet resulterer i dyspnø, træthed eller palpitationer, men der er ingen symptomer i ro eller ved let legemlig anstrengelse.

NYHA klasse III
Organisk hjertesygdom med svær begrænsning af den fysiske kapacitet: Selv let legemlig aktivitet udløser dyspnø, træthed og/eller palpitationer, men der er ingen symptomer i ro.

NYHA klasse IV
Hjertesygdommen medfører symptomer allerede i hvile, som forværres ved enhver form for aktivitet.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Bilag 2

Gruppe 1
Mødremortalitet 0-1 %:

1.

ASD.

2.

VSD.

3.

Åbentstående ductus arteriosus.

4.

Pulmonal eller trikuspitalklapsygdom.

5.

Korrigeret Fallot’s tetraplegi.

6.

Biologisk klap.

7.

Mitralstenose (let).


Gruppe 2:
Mødremortalitet 5-15 %:

1.

Mitralstenose (svær).
Aortastenose.
Coarktatio aortae med klapdefekt.
Ukorrigeret Fallot’s tetralogi.
Tidligere myokardieinfarkt.
Marfans syndrom, normal aorta.

2.

Mitralstenose med fibrillatio atriorium.
Artificiel klap.


Gruppe 3
Mødremortalitet 25-50:

1.

Pulmonal hypertension.

2.

Coarctatio aortae som involverer klapperne

3.

Marfans syndrom som involverer aorta