Anæstesi – hjertekirurgi - forløbsbeskrivelse

Beskrivelse

Forkortelser

ECCExtra corporal circulation

TEETransøsofageal ekkokardiografi

EPJElektronisk patient journal

CVKCentralt vene kateter

CCO/IContinous cardiac output/index

SvO₂Blandet venøs saturation (i arteria pulmonalis)

ACTActivated clotting time

EKGElektrokardiogram

SATPerifer arteriel iltsaturation (=SaO₂)

Forholdsregler på operationsstuen

Jævnfør https://pri.rn.dk/Sider/23151.aspx

Præoperativt

Portør kører patienten til operationsstuen til aftalt tid medbringende relevante papirer.

Patientens dyne skiftes til grøn OP-dyne, inden sengen køres ind på operationsstuen.

Patienten identificeres af to personer på stuen jævnfør Sikker kirurgi https://pri.rn.dk/Sider/20872.aspx

Anæstesipersonalet gennemgår anæstesijournalen samt operatørsamtalen (EPJ)

Tjek af operationsindikation, Lab-svar samt BAC-test.

Standardmonitorering etableres: EKG-5, SAT, invasivt BP i venstre arteria radialis, såfremt denne ikke skal anvendes som graft, perifer temperatur, arteriegas og ATC (for at have en udgangsværdi) udtages. Central temperatur hentes fra KAD eller esophagus/rektal-føler.

Der anlægges venflon 1,3/1,5 og der opsættes 500 ml NaCl, rødt dropsæt med trevejshane, forlænger og tilbageløbsventil.

Under hele forløbet, fra der er givet præmedicin til anæstesiindledning, skal patienten have ilttilskud.

Antibiotikaprofylakse

I henhold til gældende instruks vedrørende antibiotikaprofylakse til hjerteoperation

Blødningsprofylakse

Inj. tranexamsyre 1,5 g i.v. efterfulgt af

Inf. tranexamsyre 200 mg/time til operationens slutning, dog maksimalt 3 g i alt med mindre andet ordineres af kirurg.

Anæstesiindledning

1. Patienten præoxygeneres på maske.

2. Anæstesien indledes rutinemæssigt med fentanyl 10-20 mikrogram/kg og midazolam 0,1-0,2 mg/kg (vejledende doser), respirationen assisteres.
3. Inj. Rocuronium 0,6 mg/kg gives snarest muligt efter anæstesiinduktion.
4. Oral intubation tre minutter efter Rocuronium-indgift. Tubeplacering sikres primært med konstant forekomst af CO₂ i eksspirationsluften samt ved stetoskopi over ventriklen. Tubedybden sikres med stetoskopi af lungerne eller via cm-angivelse på tuben. Respiratoren indstilles på VC, 60 %, TD 6-8 ml/kg, f=14, PEEP 5 cmH₂O. Tuben placeres til højre for tungen, så der er plads til bidering og TEE probe.
5. Anæstesien vedligeholdes rutinemæssigt med Sevofluran.
6. KAD anlægges af operationssygeplejersken.
7. Der anlægges 3-løbet CVK, sheath samt Swan-Ganz-kateter (ved ASD/VSD anlægges SG efter kirurgi) efter gældende instruks https://pri.rn.dk/Sider/25606.aspx (husk at lægge hovedpuden under patientens hoved igen).
8. Patienten lejres med arme ind langs siden (obs. at a-kanylen fungerer)
9. Før kirurgen starter, holdes der TIME OUT.
10. Infusionslangen med væske flyttes fra venflon til ”trafiklys”, som føres til det brune ben på CVK.
11. Tranexamsyre-infusionsslangen tilkobles sheath.
12. Edwards Vigilance CCO/I-måler (husk at indkode patientens højde og vægt) tilsluttes Swan-Ganz-kateter og startes. SvO₂-måleren kalibreres.
13. Ventriklen tømmes for luft og evt. indhold med orange sugekateter eller V-sonde. Bideringen til TEE placeres i munden, vær opmærksom på tryk på læberne. Styrehjulsbremsen løsnes inden proben placeres.

Operationens start

14. Der gives rutinemæssigt endnu 3-10 mikrogram/kg fentanyl (vejledende dosis), inden hudincision.

15. Ved sternumsplit standses ventilationen for at undgå pleuralæsion.
16. Der gives heparin (300 IE/kg on pump og 200 IE/kg off pump) og ACT måles efter 3 minutter. ACT skal minimum være 430 sekunder, før patienten kan tilkobles ECC. Grænsen for ACT ved OPCAB er 300 sek. Der skal evt. suppleres med ekstra heparin.
17. Såfremt den initiale heparindosis overstiger 50 % af det forventede, gives antitrombin 1000 IE i.v.
18. Timediurese tømmes, og der laves væskeregnskab.
19. Perspiration ved hjertekirurgi er 0,5 ml/kg/time fra patienten kommer på operationsstuen og til denne forlades.

Perfusion

20. Ventilationen kan afbrydes, når perfusionisten har meddelt: ”Fuldt flow”, hvis M-PAP kurven er uden pulsation (da pulmonal bloodflow er minimal) og hjertet er fuldt aflastet.

21. Sevorfluranfordamperen lukkes. Sevofluran administreres under ECC via hjertelungmaskinen.
22. Vigilance måling pauseres. Swan-Ganz-kateteret trækkes tilbage ved mitralklap-kirurgi.
23. Ved retrograd cardioplegi monteres trykslange fra cardioplegikanylen som sidetryk på PAP-trykket.
24. Under perfusion klargøres: Antibiotikasupplement jævnfør instruks, Protamin (3 mg_/kg on pump, 2 mg/kg off pump), Propofol i 20 ml-sprøjte med luerlock. Ekstern pacemaker klargøres.
25. Under perfusion noteres middelblodtrykket med stjerne på observationsskemaet, perifer og central temperatur samt CVP, som indikator for afløbsforholdene. Patient observeres for venestase til hovedet.
26. Natriumnitroprussid 0,5-5,0 mikrogram/kg/min. Eller nitroglycerin 0,5-5,0 mikrogram/kg/min til dilatation ved uacceptabelt høje middeltryk.
27. Noradrenalin 1-10 mikrogram p.n. ved uacceptabelt lave middelblodtryk.
28. Efter der er sat tang på aorta og patienten er stabil, kan anæstesilægen forlade stuen.
29. Ved påtænkt afslutning af tangperioden kaldes anæstesilægen igen. Ved klapkirurgi skal anæstesilægen være til stede, før tangfjernelse for at kontrollere, om der er residualluft i hjertet. Herefter udluftes efter kirurgens anvisning: kanyle i apex, ventilation, trendelenburg, tryk på carotiderne. Ved CABG kan kaldet afvente forestående afslutning af ECC.
30. Ventilationen genstartes efter tilladelse fra kirurg. Ved længere reperfusion kan der genoptages reduceret ventilation, hvis dette tillades af kirurg. Lungerne rekrutteres, hvis det ikke generer operationen (samarbejd her med kirurg), alternativt senest når sternum er lukket.
31. Kirurgen påsyr paceelektroder, som færdigmonteres af anæstesipersonalet, og tilsluttes pacemaker. Atrialt og ventrikulært capture testes.
32. Efter passende reperfusionsperiode (operationsafhængig) forsøges ECC-afgang, såfremt temperaturen er >36,0, laktat <2 mmol/l, kalium <6 mmol/l, sinusrytme og/eller pacerytme er etableret. Ved problemer med afgang fra ECC genoptages denne, og der lægges en alternativ behandlingsplan (ny graft, inotropi, bedre udluftning, vente eller andet).
33. Timediurese tømmes og væskeregnskabet opgøres.

Efter perfusion

34. Genoptage CCO/I-måling.

35. Når patientens tilstand er stabil, gives efter aftale med kirurgen Protaminsulfat. Testdosis på 2 ml gives, når der er kirurgisk hæmostase, efter at ECC-venekatetret er fjernet. ECC-maskinen tømmes mest muligt til patienten via aortakanylen, hvorefter denne fjernes. Herefter kan resten af Protaminen gives. Restvolumen i maskinen overføres til infusionspose og infunderes. 5 min. efter fuld dosis Protamin måles ACT (skal ligge i nærheden af udgangsværdien). Der skal evt. gives mere Protamin.
36. Når der sættes ståltråde i sternum adviseres TIA om forventet ankomst om 45 min.
37. Afslutte inf. Tranexamsyre.
38. Propofol påsættes trafiklys alternativt startes Propofol-infusion på pumpe, hvis patienten er ustabil og ikke skal vækkes som vanligt på TIA.
39. Ophængning af blod fra hjerte-lungemaskinen. Der tilstræbes en hæmatokrit >0,22, dog afhængig af patientens tilstand.
40. Urinposen tømmes.
41. Væskeregnskabet afsluttes på TIA så blodtab fra drænspand medregnes og balancen udregnes.

Postoperativt

Ved ankomst til TIA kobler anæstesilægen patienten til respirator og såfremt patienten er stabil gives der herefter rapport til intensivsygeplejersken om, at operationen og den postoperative plan. Anæstesisygeplejersken flytter monitoreriing, pacemaker, nulstiller tryk osv. og forlader først patienten når intensivsygeplejersken er klar til at overtage patienten. Perfusionist kobler dræn til sug.

Proceduren under overflytning er fastlagt i ”Hjerteopereret patient – monitorering, overflytning og aflevering fra ankomst til TV OP til modtagelse i TIA”.

Forløbet registreres i Vestdansk Hjertedatabase af anæstesilægen.

// <![CDATA[ _spBodyOnLoadFunctionNames.push("setupPageDescriptionCallout"); // ]]>