Diaphragmaparese – behandling med diaphragmaplastik i Hjerte-Lungekirurgisk Afsnit
Formål
Beskrivelse af behandling af patienter med diaphragmaparese.
Baggrund
Diaphragma spiller en væsentlig rolle i lungeventilationen. Ved vejrtrækning i ro sørger bevægelsen af diaphragma for ca. 75 % af transporten af luft i og ud af lungerne. Ved fysisk aktivitet bidrager diaphragma med meget mere end 75%.
Ensidig diaphragmaparese kan tolereres af raske mennesker og nedsætter kun lungefunktionen med ca. 25-30%. Ved patienter med lungesygdom som f.eks. KOL kan det fremkalde betydelig dyspnø. Paradoksal bevægelse af et slapt diaphragma gør hostemekanismen insufficient og medvirker til slimretention, som ofte er årsagen til gentagne pneumonier.
Definition af begreber
Ensidig diaphragmaslaphed: | Diaphragmaparese (DP), som er symptomgivende (nedsat funktionsniveau på grund af dyspnø) og som er synligt på røntgen af thorax og CT-scanning. |
MRC-score: | MRC Dyspnøskala eller Medical Research Council Dyspnoea Scale er et simpelt, standardiseret mål, der kan give information om, i hvilken grad patientens funktionsniveau er påvirket af åndenød. |
MRC-skala: | 1. Ingen åndenød undtagen ved kraftig anstrengelse. 2. Åndenød ved hastværk og gang op ad bakke. 3. Går langsommere end andre i samme alder pga. åndenød, eller må stoppe for at få luft ved almindelig gang i fladt terræn. 4. Stopper for at få luft efter ca. 100 m eller nogle få minutter ved gang i fladt terræn. 5. Kan ikke forlade huset pga. åndenød eller får åndenød ved af- og påklædning.
Kilde: https://www.fysio.dk/fafo/maleredskaber/mrc-dyspnoskala 
Diagnose: /Relaxatio diaphragmatica J986C/ |
Beskrivelse
Genese
Diaphragmaparese hos voksne fremkommer ved skade på nervus phrenicus i hele dens forløb fra centrale nucleus til helt distalt, hvor den hæfter til diaphragmamusklen og dette kan give diaphragmaslaphed. Årsager til skade på nervus phrenicus kan f.eks. være:
• Tumor
• Traume
• Tidligere operation i thorax, f.eks. hjerteoperation (10-60 % efter CABG, 80% af disse forsvinder spontant efter et år)
• Infektion, f.eks. virusinfektion med Herpes Zooster, influenza
• Autoimmune tilstande, som f.eks. Wegener’s granulomatosis
Oftest er diaphragmaparese forbigående og aftager spontant i løbet af få måneder. Hos ca. 25 % bliver den permanent og kræver kirurgisk intervention. Der anbefales 12 måneders observation inden man tilbyder operation.
Præoperativ udredning
Den præoperative udredning foregår på Lungemedicinsk Afdeling, hvor patienterne vurderes ud fra følgende punkter:
• Anamnese og objektiv undersøgelse
• Røntgen- og CT-scanning
• Spirometri
• MRC dyspnøskala - LINK
• Hvis ingen klar årsag til ensidig diaphragmaparese i anamnesen, skal der foretages neurologisk undersøgelse og CT/MR af cerebrum
Indikation for anvendelse af denne instruks
Patienter med symptomgivende, ensidig diaphragmaparese som hæmmer deres livskvalitet – MRC score 3 i seks måneder skal tilbyde diaphragmaplastik.
Behandling
Diaphragmaplastik – plikation via enten torakotomi eller torakoskopi (VATS). Der bruges 4-6 Nr. 0 ikke-resorberbar U-formet madrassuturer.
Det er vigtigt at efter binding af suturerne er diaphragma godt opstrammet og helt fladt.
Ved åben kirurgi foretages der torakotomi 7.-8. i.c.
Ved torakoskopi foretages der 3 portincisioner som vist på nedenstående billede.
Alle patienter bør også tilbydes præ- og postoperativ lungefysioterapi med specialistobservation.
Resultater
Operationen giver som regel en væsentlig forbedring af patientens symptomer ved at reducere dyspnø og øge funktionsniveauet.
Torakotomi sammenlignet med VATS viser bedre resultater: Kortere indlæggelsestid, lavere mortalitet og lavere komplikationsrate som f.eks. DVT samt bedre postoperativt funktionsniveau.
Overvægtige patienter med BMI over 35 eller anamnese med DP over fire år har dårligere postoperativ effekt.
Der beskrives dårligere postoperative resultater (funktionsniveau/dyspnø) efter diaphragmaplastik ved højresidig diaphragmaparese især ved overvægtige kvinder.
Referencer
2. Freeman RK et al. Long-term follow-up of the functional and physiologic results of diaphragm plication in adults with unilateral diaphragm paralysis. Ann Thorac Surg. 2009 Oct;88(4):1112-7.
3. Gazala S et al. Diaphragmatic plication offers functional improvement in dyspnoea and better pulmonary function with low morbidity. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2012 Sep;15(3):505-8
