Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Tryksårsforebyggelse – Aalborg Universitetshospital

 

Tryksårsrisiko vurderes ved inspektion af huden og anvendelse af Braden skalaen hos alle nyindlagte patienter senest 4 timer efter indlæggelsen. Dokumentation af tryksårsscreening og eventuelle tryksår ved indlæggelsen dokumenteres i EPJ, hvor det også dokumenteres, hvis der opstår tryksår under indlæggelsen.

 

Systematisk tryksårsscreening og revurdering er undtaget for følgende patientkategorier:

  • • Dagkirurgiske patienter

  • • Patienter på fødeafdelinger

  • • Patienter på børne- og neonatal afdelinger

Det enkelte speciale kan fravælge specifikke definerede patientgrupper, der i patientforløbet fagligt vurderes uden for tryksårsrisiko (fx yngre, oppegående, forventelige korte indlæggelser). En sådan prioritering skal beskrives i lokal instruks, og skal til stadighed undergå vurdering af fortsat relevans. Det er altid patientens tilstand i forhold til mobilitet, tilstedeværende tryksår, etc. der afgør, om der skal igangsættes tryksårsforebyggende indsatser.

 

    •  Forebyggende tiltag

Patienter med nedsat mobilitet, ødemer, cirkulatoriske og respiratoriske problemstillinger er særligt udsatte og skal repositioneres (vending/stillingsændring) min. hver 2. time, og placeres på et trykfordelende eller trykaflastende underlag.

 

Ved repositionering og forflytning af patienten er det vigtigt at anvende korrekt teknik for at forhindre tryk, shear og friktionsskader. Mobilisering er altid at foretrække som tryksårsprofylakse. Der skal altid bruges glidestykke/spilerdug ved forflytninger, for ikke at udsætte patient og plejepersonale for unødig belastning.

 

 

Revurdering af tryksårsrisikoen foretages

    1. 1. Dagligt hos patienter, der er fundet i risiko for udvikling af tryksår

    2. 2. Ved ændringer i fysisk eller psykisk tilstand

    3. 3. Ved ændringer i ernæringstilstanden

    4. 4. Ved ændringer i funktionsniveauet

    5. 5. Særligt udsatte er patienter med ødemer, hypotension, anæmi og lav perifer saturation

 

Behov vurderes og der oprettes et sygeplejeproblem for forebyggelse, indeholdende

  • • Anvendelse af trykaflastende og trykfordelende hjælpemidler i seng, stol og til hæle

  • • Lejring-/stillingsskifte og mobilisering. Brug af dynamisk madras kan aldrig stå alene

  • • Ernæring (ernæringsscreening og væske- og kostregistrering og plan)

 

      •  HUSK - Handlinger hos patienter i risiko for tryksår

Hud:

  • • Om muligt, vend ikke en person om på en del af kroppen, der stadig er rød fra tidligere tryk

  • • Massér eller gnid ikke hårdt på en hud, der er i risiko for at udvikle tryksår

  • • Benyt barriereprodukter for at beskytte huden mod fugt og for at reducere risikoen for trykskader

  • • Brug fugtighedscreme til at fugte tør hud for at reducere risikoen for hudskader

 

Underlag/hjælpemidler:

  • • Vælg et underlag, der passer til den pågældende behandling og pleje

  • • Undersøg om underlagene er passende og funktionelle ved enhver kontakt med patienten

  • • Vær sikker på at hælene er fri af sengens overflade. Hjælpemidler til at beskytte hælene bør løfte hælene helt (aflaste dem), på en sådan måde, at benets vægt fordeles langs læggen, uden at lægge tryk på akillessenen. Knæet bør være let bøjet.

  • • Brug en pude under læggene, således at hælene er løftet (det vil sige “svævende”)

  • • Brug en trykfordelende siddepude til personer, der sidder i en stol, og som pga. nedsat mobilitet har øget risiko for at udvikle tryksår. Begræns den tid en person sidder i en stol uden trykaflastning.

  • • Undgå at bruge underlag af syntetisk fåreskind, udskårne, runde og ringformede puder, samt vandfyldte handsker.

 

Stillingskifte/mobilisering:

  • • Repositionering bør ske for at reducere tiden og omfanget af tryk på udsatte områder af kroppen

  • • Brug af repositionering som forebyggelsesstrategi, bør ske under hensyn til patientens tilstand og det underlag, der anvendes

  • • Repositionering vil være bestemt af patientens vævstolerance, aktivitets- og mobilitetsniveau, generelle medicinske tilstand, de overordnede mål for behandlingen og vurderinger af huden

  • • Brug forflytningshjælpemidler til at reducere friktion og forskydning (shear)

  • • Vælg en siddestilling, der er acceptabel for personen og samtidig minimerer det tryk og den forskydning (shear), som hud og blødt væv udsættes for

  • • Begræns den tid personen sidder i en stol uden trykaflastning/trykfordeling

 

Kost:

  • • Kortlæg og vurdér ernæringstilstanden hos hver enkelt person med risiko for at udvikle tryksår

  • • Henvis personer, der er i risiko for underernæring og for tryksår til en diætist

  • • Giv ernæringsmæssig støtte til alle personer, der har en ernæringsmæssig risiko, og er i risiko for at udvikle tryksår

  • • Tilbyd proteindrik, kosttilskud og/eller sondemad, som supplement til den normale kost til patienter med en ernæringsmæssig risiko og risiko for tryksår

 

      •  Madrasvalg

Korrekt valg af madras afhænger af tryksårsscreening, kontinuerlig risikovurdering og kategorisering af tryksår. Afhængig af rescreening tages der løbende stilling til, om patienten ligger på den rigtige type madras. Det vil ofte være tilstrækkeligt at have patienten på luftskiftemadras i en kortere periode for derefter at skifte til anden type madras.

 

Pentaflex/Apollo

Velegnet til patienter i lav- og middelrisikogruppe og til patienter med tryksår grad 0-2.

Max. brugervægt 140 kg.

Via maksimering af kropskontaktområdet reduceres risikoen for lokaliserede områder med højt tryk. Trykfordelende madras.

 

AtmosAir 9000

Velegnet til patienter i højrisikogruppe og til patienter med tryksår grad 1-3.

Max. Brugervægt 227 kg.

Ikke-motoriseret reaktiv madras, der periodisk omfordeler trykket fra kroppens udsatte områder. Giver ekstra støtte under skuldre, torso og sæde via automatisk trykfordeling.

 

Vekselluftmadras Autologic 200

Autologic madras bruges til patienter med høj til meget høj risiko for udvikling af tryksår og for patienter med tryksår grad 3-4 under hyppig overvågning og stillingsskift. Trykaflastende madras.

Max. brugervægt 180 kg.

 

OBS! Posen som indeholder vekselluftmadrassen skal lægges på sengen under madrassen, umiddelbart efter at madrassen er pakket ud og inden madrassen bliver fyldt med luft. Således kan den urene madras nemt lægges tilbage i posen efter brug.

 

Bestilling af madrasser

Alle typer madrasser bestilles via Columna opgavesystemet.

 

      •  Hjælpemidler

Glidestykke/spilerdug anvendes til at forflytte patienten i sideleje samt højere op i sengen. Personale med de rette forflytningsmæssige kompetencer, kan ud fra afprøvede teknikker og korrekt brug og placering af glidemateriale benytte dette ved forflytninger på sengekant, hvis det skønnes at være sikkerhedsmæssigt fuldt forsvarlig for patient og forflytterne – under hensyntagen til, at der er risiko for, at patienten kan glide på gulvet.

Det anbefales ydermere at anvende trykaflastende puder, hælaflastere, siddepuder etc. Hvilke der vælges, afhænger af patientens tilstand og diagnose.

 

      •  Medicinsk udstyr

Patienter med medicinsk udstyr skal betragtes som værende i tryksårsrisiko. Det er vigtigt, at udstyret er tilpasset patienten i størrelse og udformning for at undgå unødigt tryk.

  1. a) Huden under og rundt om medicinsk udstyr inspiceres mindst to gange dagligt

  2. b) Fjern medicinsk udstyr så snart det er medicinsk muligt

  3. c) Hold huden ren og tør under medicinsk udstyr

  4. d) Foretag positionsændringer i det medicinske udstyrs placering

  5. e) Vurdér om anvendelse af trykaflastende forbinding kan mindske udstyrets tryk

 

      •  Intensive afsnit

Voksne immobile patienter bør om muligt ligge i en Hill-Rom seng.

Max. brugervægt 240 kg.

Til mobilisering i siddende stilling anvendes elektrisk mobiliseringsstol.

Der henvises i øvrigt til klinisk instruks Tryksårsscreening og revurdering i intensivt afsnit.

 

      •  OP-stuer

Tilpas risikovurderingen af patienter, der skal opereres, ved at undersøge andre faktorer, der sandsynligvis kan opstå, og som øger risikoen for udvikling af tryksår, herunder:

  1. a) Operationens varighed

  2. b) Hyppige blodtryksfald under operationen

  3. c) Lav kropstemperatur under operationen

  4. d) Reduceret mobilitet dagen efter operationen

  5. e) Comorbiditet (hjerte-, kar sygdom, diabetes, anvendelse af inotropi)

 

Der bør anvendes en trykfordelende madras på operationslejet til alle patienter, der er i risiko for at udvikle tryksår. Løft hælene helt fra underlaget på en måde, så vægten fra benet fordeles over hele læggen uden, at der kommer tryk på akillessenen. Knæet bør bøjes en smule.

 

Vær opmærksom på trykfordelingen både før og efter operationen

  1. a) Læg patienten på en trykfordelende madras både før og efter operationen

  2. b) Læg patienten i en anden stilling før og efter operationen, end den stilling patienten ligger i under operationen

 

      •  Bariatriske patienter

Der kan bestilles seng (tung og heavybed) via Columna opgavesystemet. Portørcentralen råder over lift til bariatriske patienter.

Andre hjælpemidler til tryksårsforebyggelse som fx bækkenstol, gangbord, kørestol og hvilestol rekvireres via ergo- og fysioterapiafdelingen med henvisning.

 

    •  Rapportering af utilsigtet hændelse (UTH)

Alle tryksår grad 1-4, der opstår under indlæggelsen, bør rapporteres som utilsigtet hændelse (UTH). Rapporteres ét eller flere tryksår, skal det dokumenteres i EPJ, så det i forbindelse med overflytning af patienten er synligt at tryksåret/-ene allerede er blevet rapporteret.

 

Det anbefales, at det rapporteres som tværsektoriel hændelse, hvis patienter indlægges med tryksår fra primær sektor.

    •  

    •  Behandling af tryksår

Speciel hudpleje og eventuelt behov herfor beskrives i EPJ. Sårbehandling oprettes som problem med beskrivelse af sårtype, lokalisation, længde, bredde, dybde, farve, ophelingsstadie, infektionstegn etc.

Behandling af tryksår - Aalborg Universitetshospital (23973)

    •  

    •  Definition af begreber

TryksårEt tryksår er en lokal skade på huden og/eller underliggende væv, sædvanligvis over et knoglefremspring, som resultat af tryk eller tryk kombineret med shear

Shear   Forskydning af hudens vævslag

Braden skalaInternational risikovurderingsskala til at identificere patienter der er i risiko for at udvikle tryksår

Repositionering Omfatter lejring, vending, stillingsskift, forflytning

RisikovurderingEr en systematisk gennemgang af patientens status for at identificere patienter, der er i risiko for at udvikle tryksår. Braden skala benyttes på alle ny indlagte patienter

 

    •  Indikatorer og tærskelværdier

Antal sygehuserhvervede tryksår skal nedbringes til 0% ved udflytning til Nyt Aalborg Universitetshospital.

Udvikling følges via halvårlige prævalensmålinger, og via lokale målinger.

 

    •  Målgruppe – modtagelse

Patienter, der er i risiko for at udvikle tryksår eller har udviklet tryksår

 

    •  Formål

Hos patienter i tryksårsrisiko skal iværksættes relevant forebyggende intervention. Denne instruks giver plejepersonalet vejledning til valg af rette forebyggelsestiltag, forflytning, mobilisering, repositionering samt valg af aflastningshjælpemidler i forhold til patientens behov.

 

    •  Problemstilling

Tryksår forlænger indlæggelsestiden og kan medføre en række komplikationer som smerter, osteomyelitis og sepsis, ligesom der er en betydelig mortalitet forbundet med tryksår. Tryksår kan forårsage svære infektioner og medføre behov for amputationer.

Vigtigste punkter i forebyggelse af tryksår er risikoscoring med identifikation af risikopatienter, tidlig indsats mod tryk og shear, repositionering og mobilisering samt adgang til trykfordelende madrasser, siddepuder og andre hjælpemidler.

Hurtig og præcis identifikation af patienter i risiko for tryksår med anvendelse af et valideret redskab til risikovurdering er afgørende for etablering af specifik forebyggelse. Redskabet må omfatte vurdering af adskillige parametre: mobilitet, kontinens, sensoriske deficit og ernæringsstatus.

Patienternes mobilitet, kontinens og ernæringsstatus kan ændre sig under indlæggelsen. Derfor er det vigtigt med gentagne vurderinger af risikoen for tryksår. Hudens tilstand kan ændre sig på få timer hos indlagte patienter. Risikopatienter har brug for hyppig vurdering af huden ”fra top til tå”. Navnlig de områder, der er særligt udsatte for tryksår, kræver opmærksomhed: Korsben, ryggen, sæderegion, hæle, knyster, albuer baghoved og områder, hvor medicinsk udstyr udøver tryk. Ideelt set bør personalet inkorporere en sådan vurdering af huden, hver gang de i øvrigt vurderer, forflytter og plejer patienten.

 

    •  Referencer

Region Nordjylland: Tryksårsscreening og revurdering

Dansk selskab for Sårheling http://saar.dk/Default.aspx?ID=398

E-Learning (engelsk) http://www.puclas.ugent.be/

European Pressure Ulcer Advisory Panel. Forebyggelse af tryksår. Kort version af guidelines. 2009.

http://www.epuap.org/guidelines/QRG_prevention_in_Danish.pdf

European Pressure Ulcer Advisory Panel. Guidelines 2014.

National Pressure Ulcer Advisory Panel. http://www.npuap.org/

http://www.1000livesplus.wales.nhs.uk/home