Psykologjournal, Socialmedicinsk Enhed
Problemstilling
• Hvem er personen: Alder, uddannelse, beskæftigelsesområde, tilknytning til arbejdsmarkedet
• Henvisningsårsag
• Grundlag for journalen, angivet ved samtalens/samtalernes varighed samt de anvendte tests
• Dokumentation
Tidligere undersøgelser
Her lægges vægt på undersøgelser relateret til de psykiske forhold, eksempelvis vurderinger fra psykologer, psykiater, neuropsykologer og lignende.
Indtryk
Holdning til undersøgelse
Klientens beskrivelse af sin motivation/accept af deltagelse
Imødekommende/samarbejdsvillig - skeptisk/på vagt/kontrolleret (henholdsvis før/efter kontraktfasen)
Kropsligt
Markante træk i forhold til vægt, udseende i forhold til alder,
forslidthed, kropsholdning, påklædning, hygiejne m.v.
Bevægemåder; f.eks. langsomt og besværet, siddemåder; f.eks. fremme på stolen/varierer stilling/afslappet/fikseret/smerteudtryk, f.eks. rejse sig, spænde.
Energi/opmærksomhed/koncentration
Samlet/usamlet, energi/udtrætning, svigtende opmærksomhed/koncentration - hvornår, mistanke om misbrug/påvirkning.
Kontakt
Udadvendt/indesluttet. Åben/kontrolleret med hensyn til sagligt indhold og følelser, svært ved
eller fikserende i øjenkontakt, nærvær, ensidig/selvcentreret (narcissistisk) kontakt, pågående
/afventende/passiv, indfølende, appel/bagatellisering, selvusikkerhed, umodenhed, snakkende.
Grundstemning under undersøgelsen
Neutral, nedtrykt, forsænket stemningsleje, latenstid ved svar, livfuldhed, tillid/tryghed,
nervøsitet/angst.
Følelser og forsvar
Følelse og forsvar beskrives direkte eller forklaret ved iagttagelser af kropssprog, mimik,
øjenudtryk og stemmeføring.
Kontakt med følelser: Udtrykker sig konkret-praktisk, svært ved at sætte ord på det følelsesmæssige, følelsesmæssigt (u)nuanceret.
Kontrol/rumning af følelser: Åben/spontan - kontrolleret følelsesmæssigt, overvældes nemt af det følelsesmæssige med tilknyttede iagttagelser af livfuldhed/fladhed, stabilitet/udsving, spændthed, spontane smil, mimik i øvrigt m.v.
Usikkerhed - angst med tilknyttede iagttagelser af spændthed, rysten, motorisk uro, åndedræt m.v.
Forvaltning af aggression, vrede, irritabilitet - f.eks. tilbageholdt vrede med spændthed/-sammenbidthed, smilende når der skulle være vrede, impulsivitet, projektion (når det systematisk er de andres skyld, og egen rolle benægtes).
Forvaltning af følelser/forsvar i øvrigt: Intellektualisering, bagatellisering, selvbebrejdelser, snakke udenom det sårbare, vil ikke tale om bestemte emner, vil helst undgå at tænke på, frygt for ikke at kunne lægge det til side, som der er talt om, dramatisering, grådlabilitet m.v.
Sprog, tænkning, hukommelse
Sammenhæng og overblik. Struktur og linie i fremstillingen, eller frit associerende. Omstillingsevne af tankegang, hænge fast i samme spor, perseveration, fabuleren. Svarer med få ord, svarer udfyldende, færdiggør ikke sætninger.
Nuanceret-indsnævret i ordforråd eller formuleringsevne. Erindring for anamnestiske forhold. Mister tråden midt i sætningen, opfatter ikke spørgsmål.
Aktuelt psykisk
Klientens beskrivelse af egne psykiske vanskeligheder, klager.
Motivation og interesse for evt. psykologisk/psykiatrisk behandling.
Eventuelt særlige belastninger.
Fremtidsovervejelser
Socialt
Beskrivelse af klientens familieforhold, relationer til resten af familien (“stor” familie), antal børn og deres trivsel og udvikling.
Socialt netværk, omgangskreds, venner.
Eventuelt forsørgelsesgrundlag.
Medicin
Stoffer/alkohol
Anamnese/livshistorie/baggrund
Opvækstforhold
Forældres stilling og økonomi. Forældre skilte, evt. døde. Søskende. Misbrug i hjemmet, incest, vold eller omsorgssvigt. Anbringelse uden for hjemmet. Belastet eller god barndom.
Skolegang
Antal år, indlæringsproblemer, forhold til kammerater. Eksamener. Trivsel. Særlige belastninger.
Psykologisk testning
Eksempelvis MCMI-III, NEO-PI-3, WAIS-IV, MDI, BAI, ASRS, HTQ, ABAS-II, SRS-2, Reys komplekse figur, AVLT, Trail Making-test, d2-test, læse- og skriveprøve.
Resumé
Vurdering/konklusion
Vurderingen bør indeholde psykologens sammenfatning af de psykologiske forhold og behandlingsmuligheder samt disses relation til de aktuelle muligheder på arbejdsmarkedet. Desuden inddrages, om der er andre psykosociale forhold, der kan have indflydelse på den samlede situation.
Tilbagemelding
Nogle klienter indkaldes efter psykologundersøgelse til en samtale med henblik på tilbagemelding på undersøgelsen. Alle klienter har efter deltagelse i en undersøgelse mulighed for at rette henvendelse til psykologen vedrørende undersøgelsen. Ofte vil en sådan opfølgning foregå på telefon.
