KRAM-screening og intervention på Aalborg UH (voksne)
Problemstilling
Overvægt/fedme, rygning, storforbrug af alkohol samt fysisk inaktivitet er associeret med livsstilssygdomme, øget morbiditet og mortalitet. En systematisk screening vil styrke forebyggelsesindsatsen gennem tidlig opsporing og registrering af patientens risikofaktorer.
Dette skal støtte det sundhedsfaglige personale i vurderingen af, hvem der har behov for en motiverende og forebyggende samtale på hospitalet og tydeliggøre hvilke patienter, der har behov for en forebyggende indsats i almen praksis eller kommune, som opfølgning på udskrivelsen fra hospitalet.
Fokus i denne retningslinje er KRAM:
Der er evidens for, at:
forebygger fysiske, psykiske og sociale problemer samt kroniske lidelser.
Det er veldokumenteret, at der er effekt af livsstilsændringer hos patienter med kroniske sygdomme (hjerte-kar-, lunge- og diabeteslidelser) samt hos patienter, der skal opereres [1-15].
Målgruppe
Hovedregel:
• Patienter, der møder til forundersøgelse før indlæggelse eller dagkirurgi, screenes ved første ambulante besøg.
• Patienter i pakkeforløb screenes ved første kontakt i stamafdelingen.
• Akutte patienter screenes i stamafdelingen.
• Patienter i palliativ behandling screenes ikke.
Ambulante patienter:
• Ved ambulante forløb, når hospitalsafdelingen er tovholder for patientbehandlingen. Dvs. KRAM-screening omfatter ikke patienter, der ikke forventes efterfulgt af operation eller behandling på hospitalet.
Undtagelser:
• Der kan henvises til tidligere screeningsresultat ved patientkontakt i ny afdeling, når status er uændret.
• KRAM-screening kan fravælges ud fra en faglig vurdering og uden en række konkrete eksempler skrives ind i retningslinjen. Fravalg af KRAM-screeningen skal således dokumenteres i EPJ.
Definition af begreber
Sundhedsmæssig risikovurdering:
Der sker en vurdering ud fra faktorerne KRAM:
Kost: BMI under 20,5 og BMI over 25 samt ernæringstruede.
Se også Ernæringsscreening, ernæringsterapi, monitorering og opfølgning
Rygning: Rygning og passiv rygning.
Alkohol: Indtag af alkohol anbefales til ikke at være over 10 genstande pr. uge og max 4 genstande på én gang. Gravide frarådes indtagelse af alkohol, og ammende bør være forsigtige med at drikke alkohol. Unge under 18 år bør lade være md at drikke alkohol. Jf. Notat: Sundhedsstyrelsens udmeldinger om indtag af alkohol - Sundhedsstyrelsen
Stoffer: Brug af illegale stoffer (hash, kokain, heroin, amfetamin, ecstasy mv.) [9]
Motion: Mindre end 30 minutter fysisk aktivitet dagligt med moderat til høj intensitet samt 20 minutter 2 gange ugentligt med høj intensitet for voksne. [4]
For at sikre kvalificerede forebyggelsestilbud til patienterne er der behov for en systematisk identifikation af den enkelte patients risikofaktorer ved kontakt på hospitalet.
Forebyggelsesaktiviteter har til formål at hindre eller hæmme risikoadfærd og sygdom og kan i forhold til hospitalsindsatsen opdeles i nedenstående niveauer:
Sekundær forebyggelse: Formålet med forebyggelsesindsatsen er at opspore og begrænse sygdom og risikofaktorer tidligst muligt.
Tertiær forebyggelse: Formålet med forebyggelsesindsatsen er at bremse tilbagefald af sygdom og forhindre udvikling og forværring af kroniske tilstande.
Forebyggelsessamtalen:
Forebyggelsessamtalen handler om at identificere risikofaktorer samt at foretage en holdningspåvirkning og støtte til en livsstilsændring. Samtale med en ambivalent patient kan omfatte elementer fra ”Den motiverende samtale”[16].
Samtalen kan indeholde:
• Hjælp til overvejelser om fordele og ulemper ved livsstilsvaner og livsstilsændringer (kost, rygning, alkohol, stoffer og motion),
• Muligheder for støtte, inspiration og vejledning i og udenfor hospitalet
• Sundhedsfaglig information om livsstilens betydning for behandling, sygdom og heldbred.
Formål
Metode
Screening (trin 1) og uddybende screening og intervention (trin 2)
Indlagte:
Trin 1: Ved screening tages der afsæt i spørgsmålene i KRAM-screening i EPJ.
KRAM-screeningen påbegyndes ved patientens første kontakt i sygdomsforløbet eller så tidligt i forløbet som muligt. Som en del af krav til udarbejdelse af behandlingsplan skal screeningen for de sundhedsmæssige risici for indlagte patienter udføres indenfor 24 timer. KRAM-screeningsmodulet er en del af en standardplan under SOMA modtagelse af patient.
Er det ikke muligt at screene patienten jf. disse krav, dokumenteres dette i et notat i patientens journal
Screeningen gentages én gang om året under aktiviteten KRAM-screening.
Trin 2: Hvis patienten har en eller flere risikofaktorer, gennemføres en uddybende screening, og patienten tilbydes information om, hvordan den aktuelle livsstil kan påvirke sygdommen. Denne information kan tilbydes i sammenhæng med afholdelse af en forebyggelsessamtale med henblik på, om der skal iværksættes støtte til, at patienten fremadrettet deltager i relevante forebyggende og sundhedsfremmende aktiviteter internt og/eller hos egen læge/kommune.
Særligt i forhold til patienter med identificeret ernæringsrisiko i trin 1, er der krav om, at patienterne, jf. trin 2, skal have ordineret en kostform, hvilket forudsætter udarbejdelse af en ernæringsplan.
Ernæringsscreening skal gentages min. hver uge, hvilket dokumenteres under aktiviteten ernæringsscreening.
Ambulante:
Trin 1: KRAM-screeningen påbegyndes ved 1. besøg. Er det ikke muligt at screene patienten her, dokumenteres dette sammen med en vurdering af, hvornår screeningen kan gennemføres.
Trin 2: Hvis patienten har en eller flere risikofaktorer skal patienten tilbydes information i relation til identificeret sundhedsmæssig risiko. Denne information kan tilbydes skriftligt/mundtligt og evt. i sammenhæng med afholdelse af en forebyggelsessamtale med henblik på afklaring af patientens behov for videre intervention hos egen læge/kommune med henblik på hjælp til livsstilsændringer.
Beskrivelse
Ansvar:
Den journalskrivende læge er ansvarlig for, at KRAM-screening bliver gennemført og dokumenteret. Opgaven kan uddelegeres til andet sundhedsfagligt personale (læge, sygeplejerske, social- og sundhedsassistent). Information og rådgivning, herunder forebyggelsessamtalen, gennemføres af sundhedsfagligt personale evt. i samarbejde med Sund Infos forebyggelsesambulatorium.
Dokumentation af screening og risikofaktorer:
KRAM-screeningen dokumenteres i EPJ (standardplan/aktivitet), hvor felter for de enkelte KRAM-emner udfyldes ved afkrydsning. Findes sundhedsmæssig risiko, dokumenteres det i felt i tilknytning hertil, om patienten ønsker forebyggelsessamtale sammen med oplysninger om aftaler/planer for patienten. Dette formidles videre i epikrisen under ”Forebyggelses- og sundhedsfremmende plan” og kan uddybes under feltet ”Opfølgning hos egen læge”. Hvis patienten ikke har formået/ønsket at deltage i udarbejdelse af screening og/eller interventioner, dokumenteres dette i et journalnotat.
KRAM-screeningen skal kun gentages én gang årligt, og der kan henvises til tidligere screeningsresultat ved patientkontakt i ny afdeling, når status er uændret.
Når der er identificeret sundhedsmæssige risikofaktorer, afholdes en forebyggelsessamtale med patienten, som også dokumenteres. Det angives, hvilken opfølgning og interventionstilbud der planlægges iværksat i henholdsvis kommunalt regi eller hospitalsregi. Endelig skal det dokumenteres, hvilket skriftligt informationsmateriale patienten har fået udleveret.
Når der identificeres sundhedsmæssige risikofaktorer, skal det noteres, at der er videregivet information om plan og opfølgning for forebyggelse og sundhedsfremme til almen praksis og kommuner jfr. standard 2.17.2-3.
Henvisning til forebyggelse og opfølgende informationer
Forebyggelsesambulatoriet på Aalborg Universitetshospital:
Hvis patienten skal have en forebyggelsessamtale eller -intervention i Forebyggelsesambulatoriet, Sund Info, skal der sendes en intern henvisning indeholdende oplysninger om:
• Henvisningsårsag
• Patientens telefonnummer
• Plan for hospitalsbehandling f.eks. operationsdato
• Højde og vægt ved henvisning til vægttabsforløb
• Forbrug af tobak og antal pakkeår ved henvisning til rygestop
• Forbrug af alkohol ved henvisning til alkoholsamtale
• Øvrige relevante oplysninger
Sund Infos lokationsnummer er 8001799 Alb Forebyggelsesambulatorium.
Kommunalt tilbud:
Patienter, der skal modtage forebyggelse i kommunen, kan henvises elektronisk via EPJ i ”Opret henvisning”. Følg vejledningen i Henvisninger til kommunal forebyggelse (rn.dk).
Alternativt kan patienten medgives flyeren fra sundhed.dk eller de kontaktoplysninger, som findes under sundhedstilbud på hjemmesiden www.sundhed.dk, hvorefter patienten selv kan kontakte hjemkommunen, hvis patienten ønsker dette.
Besked til almen praksis gives gennem epikrisen.
Oversigt over retningslinjer og information relateret til KRAM-screening og intervention
Rygevaner- og ophør: Retningslinje for intervention ved rygning
Livsstil, forbrug og afhængigheder: Retningslinje for intervention ved overforbrug af alkohol og stofmisbrug
Motion: Retningslinje for fysisk aktivitet til patienter, der er identificeret i risikogruppe på grund af manglende fysisk aktivitet ud fra KRAM-screening
Hjælpematerialer
Sundhedsstyrelsen har udviklet en række materialer for at inspirere og understøtte det arbejde med forebyggelse, der sker på hospitalerne, herunder guide til samtale om KRAM-faktorerne. Link til materialerne findes på Aalborg Universitetshospitals hjemmeside.
Referencer
1. Regionernes forebyggelsesopgaver – en vejledning til Sundhedslovens § 119 stk. 3. København 2009
2. www.retsinfo.dk. Sundhedsloven. Lov nr. 546 af 24. juni 2005 kapitel 5 § 16, stk 4, 2005. Søgning udført maj 2010.
3. Rigotti NA, Munafo MR, Stead LF. Interventions for smoking cessation in hospitalised patients. Cochrane Database Syst Rev 2007, Issue 3. Art.No.: CD001837. DOI: 10.1002/14651858. CD001837.pub2.
4. Pedersen BK, Andersen LB. Fysisk aktivitet - håndbog om forebyggelse og behandling. København: Sundhedsstyrelsen, Center for forebyggelse, 2018.
5. Ash S, Reeves M, Bauer J et al. A randomised control trial comparing lifestyle groups, individual counselling and written information in the management of weight and health outcomes over 12 months. Int J Obes (Lond) 2006; 30:1557-64.
6. Grundy SM, Balady GJ, Criqui MH et al. Primary prevention of coronary heart disease: guidance from Framingham: a statement for healthcare professionals from the AHA Task Force on Risk Reduction. Circulation 1998; 97:1876-1887.
7. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002; 346:393-403.
8. Juel K, Sørensen J. Risikofaktorer og folkesundhed i Danmark, København 2006: p. 85-104.
9. Rindum H. Rusmidlernes biologi – om hjernen, sprut og stoffer. Sundhedsstyrelsen 2004, 3. udgave.
10. Brun JM, Richelsen B. Måling af legemsmasseindekset og talje- og hofteomkreds hos voksne, Ugeskr Læger 2009;171(43):3071-2
11. Alkohol, rygning og postoperative komplikationer. Sundhedsstyrelsen 2012
12. Terminologi, Forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed. Sundhedsstyrelsen 2005: https://www.sst.dk/~/media/CA0B2ED9165F4C908DB3117BA4764058.ashx
13. Sundhedsstyrelsen. Inddragelse af fysisk inaktivitet og uhensigtsmæssig kost, samt rygning og alkohol, som risikofaktorer i patientregistreringen, Procesrapport for Sundhedsstyrelsens projekt PRIK. København 2009
14. Sundhedsstyrelsen. Evaluering af pilotprojekt – vedrørende systematisk forebyggelse til patienter. Center for kvalitetsudvikling. Region Midtjylland. December 2010. (ikke publiceret materiale).
15. Søndergaard, L., Nielsen BM. Intern evaluering af systematisk forebyggelse til patienter. Aalborg Sygehus og Psykiatrien Nordjylland. December 2010. (ikke publiceret materiale)
16. Miller RM; Rollnick S. Motivations samtalen. København 2004
