Perfusion

Formål

At ECC udføres på en forsvarlig måde, hvor patientens velvære og sikkerhed er de vigtigste kriterier. Arbejdet udføres i overensstemmelse med de fælles retningslinjer og beslutninger, der er lavet på Thoraxkirurgisk Afdeling.

Definition af begreber

ACT: Activated Clotting Time

CDI500: inline blood parametre monitor

ECC: ekstrakorporal circulation, perfusion

Hct: hæmatokrit

HLM: hjertelungemaskine

HCU: Heater Cooler Unit

Kardioplegi: væske med højt kaliumindhold, der bruges til at stoppe hjertet under X-clamp

Kpl: kardioplegi

Sevoflurane: anæstesigas

VAVD: vakuum assisteret venøs drænage

X-clamp: tang på aorta

Beskrivelse

Generelle retningslinjer og rutiner for ekstrakorporal cirkulation (ECC) vha. hjertelungemaskine (HLM) i Aalborg Universitetshospital.

Priming af HLM

Priming begyndes med 2000 ml Ringer-acetat + 10000 I.E. heparin. Efter endt priming kan primingvolumen reduceres med op til ca. 700-900 ml ved at trække væske ud af venereservoiret fx i forbindelse med priming af kardioplegisættet.

Se protokol for Priming af hjertelungemaskin med åbent system og Priming af kardioplegisæt.

Heparinisering

Patienten hepariniseres med Heparin LEO 300 I.E./kg legemsvægt. Patientens ACT-værdi er målt inden indgift af heparin og det måles påny 3 minutter efter heparinisering.

ACT skal ved fuld heparinisering være over 430 sek., målt med Hemochron^® Signature Elite™. Under ECC måles ACT ca. hver 20-30 min. Hvis ACT er under 430 sek., gives ekstra heparin 2500 – 10000 I.E. afhængigt af ACT-niveauet og operationens fase.

Kanylering af hjertet og brugen af gult sug kan begyndes, når ACT har passeret 250 sek.

I tilfælde af at patienten er svær at heparinisere, trods ekstra indgift af heparin, kan der gives antitrombin (Atenativ 1000 –2000 I.E.). Dette aftales med anæstesilægen.

Hæmatokrit

Estimeret hæmatokrit (Hct) under ECC kan udregnes fx med denne formel:

X = blodvolumen

Y = primingvolumen + væskeindgift ved anæstesi

(X / (X+Y)) ∙ aktuel Hct = Hct under ECC

Kanylering af hjertet

Når ACT er passeret 250 sek., kan kirurgen begynde at kanylere hjertet og bruge gult sug. Først isættes en aortakanyle i aorta ascendens eller evt. arterie femoralis (bruges oftest ved aortadissection el. reoperation). Arterieslangen fra HLM samles luftfrit på art.kanylen ved at køre langsomt frem fra HLM. Pulsation i arterieslangen og trykkene før og efter oxygenatoren observeres, før recirkulation etableres på ny.

Dernæst isættes venekateter – enten en single 2 el. 3-stage kateter eller 2 separate katetre ved bicaval kanylering. Derefter isættes antegrad kardioplegikanyle i aortaroden, hvor den ene gren kobles luftfrit til kardioplegislangen fra HLM, og den anden gren kobles til rødt sug (aortavent). Suget testes og slukkes indtil ECC start. Evt. andre kanyler kan indebære retrograd kardioplegi, LV-vent og pulmonalvent (grønt sug).

Hold øje med patientens blodtryk, samt blødning via gult sug. Evt. sugeblod i HLM kan gives tilbage via arterielinjen. Hver gang hovedpumpen startes, spørges kirurgen om arterielinjen er fri for luft.

Perfusion start

Efter at kirurgen har givet besked på at starte perfusion, stoppes pumpen, og recirkulationslinjen og evt. andre åbne shunter lukkes. Gasblenderen stilles på 2-3 lpm sweepgas og 70% FiO2. Tangen fra arterieslangen fjernes og kirurgen skal bekræfte, at arterielinjen er fri for luft. Perfusionen startes ved at køre blod ind via arterieslangen samtidigt at veneklemmen åbnes gradvist, timeren startes. Når der er opnået fuldt flow (CI mindst 2.4 l/min/m²), meldes det ud til teamet. Sevoflurane startes med 1-2%. Hvis venedrænagen er tilfredstillende og der er ingen udslag i pulmonalkurven, slukker anæstesiepersonalet for respirator. Venedrenagen kan evt. afhjælpes med VAVD.

Kirurgen giver besked, når der skal tang på aorta. Der skal bekræftes, at rødt sug kører og kardioplegien er klar. Hvis blodtrykket er høj, kan pumpeflowet med fordel reduceres mens tangen placeres (husk at slukke VAVD hvis i brug). Når tangen er på, start timeren og administrer kardioplegi. De fleste gange gives antegrad kardioplegi – sluk det røde sug, og juster kardioplegiflowet for at opnå kpl tryk på ca. 250 mmHg. Ved retrograd kpl køres med kpl tryk på ca. 100 mmHg, men det vigtigste er at holde trykket i sinus coronarius < 40 mmHg (måles via pulmonaltryk kanal i anæstesimonitoren). Se instruks Kardioplegi – ratio, tryk og temperatur.

Væske/volumenindgift under ECC

Hvis der er brug for væske gives Ringer-acetat. Plasmaekspandere som fx Macrodex eller Voluven bruges sjældent, og aldrig til patienter med dårlig nyrefunktion. Brugen af dem skal altid aftales med anæstesilægen og maks. dosis 25 ml/kg/døgn skal overholdes.

Ved langvarige perfusioner og ved stort væskebehov kan man evt. anvende Human Albumin i større mængder (fx 1000 ml 20%).

Hos patienter med lav Hct, erstattes volumenmangel med donorblod efter aftale med kirurg og anæstesiolog.

Indgift af donorblod aftales altid med anæstesiolog og kirurg.

Der kan accepteres Hct på min. 0,20-0,22 under normoterm ECC, hvis pt. har acceptabelt blodtryk, pæn SvO2 og normal syre-basestatus. Hvis man ønsker højere Hct, gives der donorblod eller man kan evt. hemokoncentrere (Hemofiltrering).

Hvis patienten har meget høj Hct før ECC (>0,40) og estimeret Hct under perfusion er >0,30, kan der tappes ved anæstesien eller under perfusion.

Ved dyb hypotermi accepteres Hct min. 0,15.

Blodtryk under perfusion

Ønskværdigt blodtryk under ECC er 50-70 mmHg (MAP). Trykket må ikke være <40 mmHg eller >90 mmHg i længere tid. Der tages hensyn til patientens alder og almen tilstand (fx nyrefunktion, carotisstenose, hypertension).

Lavt blodtryk øges primært med at øge pumpeflow, ellers gives noradrenalin 2-5 μg. Hvis der er brug for noradrenalin-bolus i store mængder, kan det startes som infusion efter aftale med anæstesiologen og kirurgen. Hvis noradrenalin vil undgås, kan moderat hypotermi være behjælpelig; dette altid efter aftale med kirurgen. Blodtryk kan være lav pga. lav Hct, da gives der evt. donorblod eller hæmokoncentreres.

Højt blodtryk nedsættes i første omgang ved at reducere pumpeflowet. Under normotermi stræbes der altid efter at bevare ”fuldt flow” (svarende til C.I. 2,4 lpm/min/m²), men hvis nødvendigt, kan flowet kortvarigt reduceres til 3/4 flow.

Højt blodtryk kan være tegn på mangelfuld anæstesidybde, da øges Sevoflurane og anæstesien kan sedere yderligere i.v.

Hvis overnævnte metoder ikke hjælper, startes der nitroprusside-infusion efter aftale med anæstesiolog.

Anæstesigas

Anæstesigas under ECC er blevet til rutine og der anvendes Sevoflurane. Det bruges først og fremmest til at bedøve patienten, men kan også være en god hjælp til at regulere højt blodtryk under ECC. (Anæstesigas under perfusion)

Kardioplegi

Hjertet standses med kold blodkardioplegi. (Kardioplegiblanding og Kardioplegi – ratio, tryk og temperatur)

Temperatur

Rutinemæssigt køles patienterne ikke, men køres i normotermi, dvs. blæretemperaturen holdes omkring 36^oC. Køling kan bruges efter aftale med kirurgen, hvis patienten har lavt blodtryk eller X-clamp tid kommer til vare lange. Ved lavere temperaturer kan blodflowet evt. reduceres.

Patienten varmes op til normotermi under reperfusion før ECC aftrappes. Under opvarmningen, om muligt, øges blodflowet forholdsvis hurtigt til fuld flow uanset blæretemperatur.

Heater Cooler Unit (HCU), der er koblet til oxygenatorens varmeveksler og varmemadrassen, bruges til at regulere temperatur. Ved normotermi sættes den på 36-37^oC, ved nedkøling holdes temperaturgradient mellem blære og HCU på max. 10^oC. Ved opvarmning er temperaturgradient 8^oC. Kardioplegitemperaturen indstilles på 5^oC.

OBS! Vær opmærksom på, at patienten ikke varmes mere end nødvendigt, da dette giver øget væskebehov pga. dilatation, og øget infektionsrisiko pga. øget perspiration.

Syre-basestatus

Der perfunderes efter alpha-stat metoden, dvs. normal pH og pCO² ved 37^oC.

Vær opmærksom på s-laktat. Stigende laktat kan være tegn på insufficient pumpeflow.

S-glucose stiger altid ved perfusionstart. Dette skyldes den stressreaktion i kroppen, som patienten bliver udsat for under ECC.

De første blodprøver, arterie + vene + ACT, tages 5-10 min efter ECC start. CDI500 kalibreres. Derefter tages arterieprøve + ACT ca. hver halve time eller efter behov.

Hvis BE falder < -3 og pH falder < 7,25, kan patienten hyperventileres først. Det kan være nødvendigt at give natriumbicarbonat 84g/l 50 - 100 ml. Dette aftales med anæstesilægen.

Afslutning af ECC

Kirurgen giver besked om afvikling af ECC. Patienten skal have stabil hjerterytme (evt. med pace-maker), være varm, have normale gastal og anæstesien skal have startet fuld ventilation.

Inden afviklingen begyndes, spørges anæstesien højlydt, om der ventileres fuldt. De skal bekræfte dette højlydt.

Patienten fyldes ved at klemme på veneslangen, så det kan ses i arterie-, pulmonal- og CVP-kurve, at hjertet fyldes op og at det slår igennem. Pumpeflow reduceres gradvist i takt med, at veneslangen klemmes mere under observation af hjertets trykforhold og rytme. Gasflow og FiO2 reduceres gradvist. Når veneslangen er helt lukket, er perfusionen slut. Stop timeren og sluk for anæstesigas.

Kirurgen fjerner venekatetret og giver besked, når det kan tømmes ind i venereservoiret. Restvolumen i maskinen kan gives via aortakanylen så længe at den er på plads. Perfusionisten skal spørge kirurgen om arterielinjen er fri for luft hver gang, at pumpen startes efter en pause.

Efter dekanylering af aorta giver kirurgen lov til at tømme arterieslangen, hvis patienten pumper fint og er stabil. Restvolumen tømmes i en reinfusionspose og gives til anæstesipersonalet (normalt 400-800 ml). Restvolumen i HLM, der går til spild, er ca. 300 ml.

Maskinsug må bruges indtil der er givet en test dosis af protamin og skal slukkes derefter.

Dekanylering kan laves i omvendt rækkefølge, hvis patienten fx har forkalket, skrøbelig aorta. Da tages aortakanylen ud først, og det kan tømmes indtil A/V-shunten. Rest volumen gives til patienten via venekateter vha. A/V-shunten.

Referencer

Gravlee GP, Davis RE, Kurusz M et al. Cardiopulmonary Bypass – Principles and practice.

Brodie JE, Johnson RB. The Manual of Clinical Perfusion.